Hipotensão

Descrição Geral

Definição

A hipotensão é definida como uma pressão arterial abaixo de 90/60 mmHg. Se a pressão arterial diminuir o suficiente, pode levar ao choque. O choque é geralmente definido como a incapacidade ameaçadora da vida de haver um fornecimento adequado de oxigénio aos tecidos, e pode dever-se à diminuição da perfusão sanguínea dos órgãos vitais (por exemplo, cérebro, coração, rins, pulmões).

Etiologia

• Cardiovascular:
  • Hipovolémia:
    • Causa mais comum
    • Hemorragia (por exemplo, hemorragia digestiva aguda, hemorragia vaginal, epistaxis, etc.)
    • Desidratação
  • Débito cardíaco diminuído:
    • Enfarte agudo do miocárdio
    • Insuficiência cardíaca
    • Estenose aórtica
    • Arritmias
    • Pericardite constritiva, derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco
    • Disseção aórtica
• Infeciosa:
  • Sépsis ou choque séptico
  • Síndrome do choque tóxico estafilocócico
• Neurológica:
  • Central:
    • Atrofia de sistemas múltiplos
    • Doença de Parkinson
    • Múltiplos AVCs
    • Tabes dorsalis
    • Mielite transversa
  • Periférica:
    • Amiloidose
    • Neuropatia diabética, alcoólica ou nutricional
    • Disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day)
    • Síndrome de Guillain-Barré
    • Síndromes paraneoplásicas
    • Falência autonómica pura
    • Simpatectomia cirúrgica
• Endócrina:
  • Insuficiência suprarrenal
  • Hiperaldosteronismo
• Induzida por fármacos:
  • Anti-hipertensores (especialmente os alfa e betabloqueadores, agentes com ação central)
  • Antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
  • Teofilina
• Outros:
  • Anafilaxia causada por fármacos, alimentos, picadas de artrópodes ou mordeduras de animais
  • Gravidez (fisiológica)
  • Hipo ou hipertermia
  • Embolia gasosa
  • Pneumotórax
  • Hipotensão durante a hemodiálise (intradialítica)
  • Hipotensão pós-prandial
  • Hipotensão ortostática: queda de pelo menos 20 mmHg na pressão arterial sistólica ou de pelo menos 10 mmHg na pressão diastólica dentro de 2 a 5 minutos em ortostatismo.
  • Síndrome da taquicardia ortostática postural (POTS, pela sigla em inglês): intolerância crónica ao ortostatismo definida por uma frequência cardíaca ≥ 120/min ou um aumento de ≥ 30/min quando o doente se levanta.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Na hipovolémia ocorrem alterações compensatórias em resposta à diminuição do volume intravascular:
  • Ativação do SRAA → retenção de líquidos e vasoconstrição
  • Ativação do sistema nervoso simpático → vasoconstrição e aumento da frequência/contratilidade cardíaca
  • Ativação do recetor B1 → libertação de renina
  • Aumento da libertação de hormona antidiurética → retenção de água livre e aumento do volume intravascular
  • Quando estes mecanismos compensatórios não conseguem manter a pressão arterial normal, a hipotensão resulta em manifestações clínicas.
• No choque séptico e anafilaxia, a hipotensão é causada por um aumento da libertação de citocinas que causam vasodilatação → diminuição da resistência vascular periférica → diminuição da pressão arterial
  • A inflamação maciça e a libertação de citocinas causam também a contração das células endoteliais → extravasamento de volume intravascular para o interstício (“3º espaço”) → menor volume intravascular circulante → hipotensão
• A insuficiência cardíaca e o enfarte agudo do miocárdio causam hipotensão devido à diminuição do débito cardíaco → menor volume intravascular circulante → hipotensão
• Os fármacos podem causar hipotensão por:
  • Diminuição da resistência vascular periférica (por exemplo, alfa-bloqueadores)
  • Depleção de volume (por exemplo, diuréticos tiazídicos)
• A lesão do sistema nervoso também pode causar hipotensão pela diminuição da resistência vascular sistémica devido à perda do tónus simpático e/ou do controlo central da regulação da pressão arterial.
• A hipotensão é comum na gravidez devido a:
  • Alterações hormonais
  • Compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico (diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco)

Apresentação clínica

• Tonturas
• Síncope (perda temporária de consciência)
• Náuseas
• Fadiga
• Diaforese (sudorese excessiva) ou pele húmida
• Confusão
• Visão turva

Diagnóstico

Avaliação urgente/emergente

História clínica:

• Hemorragia
• Trauma
• Fármacos
• Dor torácica
• Picadas de insetos ou mordeduras de animais
• Dificuldade respiratória
• Gravidez ou possível gravidez
• Outros aspetos da história relacionados com a apresentação

Exame objetivo:

• Se o doente estiver em choque, avaliar a via aérea, a respiração e a circulação (ABC)
• Pressão arterial < 90/60 mmHg
• Estado mental
• Turgor da pele
• Exame cardíaco

Estudos laboratoriais:

• Hemograma
• Painel metabólico: glicose, eletrólitos, BUN/creatinina
• Análise sumária de urina
• Hemoculturas e uroculturas
• Marcadores de necrose miocárdica

Exames adicionais:

• ECG
• Imagem do órgão/região suspeita (por exemplo, cérebro, abdómen, rins)
• Endoscopia ou colonoscopia se houver suspeita de hemorragia GI

Avaliação em ambulatório/não urgente

• História detalhada
• Exame objetivo dirigido
• Análises laboratoriais conforme indicado
• Exames adicionais conforme necessário/de acordo com a suspeita clínica:
  • Prova de esforço e/ou ecocardiograma se a história for consistente com uma possível causa cardíaca
  • Holter se os sintomas forem intermitentes ou se a história for consistente com uma possível arritmia
  • Imagiologia conforme seja pertinente para a história
  • Teste de tilt (mesa inclinada) para diagnóstico de hipotensão ortostática
• Referenciação para cardiologia, neurologia, gastroenterologia ou outras especialidades, conforme aplicável.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da hipotensão é reverter a etiologia. Assim, identificar e tratar a causa adequadamente, seja clinicamente ou cirurgicamente, é o mais importante.

Tratamento específico da etiologia

Terapêutica médica

Relevância Clínica

As seguintes condições são as causas mais comuns de hipotensão:

• Insuficiência cardíaca: a incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco normal para atender às suas necessidades metabólicas e permitir uma oxigenação suficiente dos órgãos. O ecocardiograma permite confirmar o diagnóstico e fornece informações acerca da fração de ejeção. O tratamento incide na remoção do excesso de fluidos e na diminuição das necessidades de oxigénio do coração.
• Taquiarritmias: ritmos nos quais a frequência cardíaca excede 100/min, o que pode resultar em má perfusão. Podem ser fisiológicas, sem sintomas ou alteração hemodinâmica, ou patológicas, quando resultam em instabilidade hemodinâmica, estando possivelmente relacionadas com anomalias cardíacas intrínsecas, doenças sistémicas ou toxicidade farmacológica.
• Bradiarritmias: ritmos nos quais a frequência cardíaca é < 60/min. Podem ser fisiológicas, sem sintomas ou alteração hemodinâmica, ou patológicas, resultando na redução do débito cardíaco e em instabilidade hemodinâmica. Podem apresentar-se como síncope, tonturas ou dispneia.
• Sépsis: disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro face à infeção. A etiologia é principalmente bacteriana e a pneumonia é a fonte mais conhecida. Os doentes apresentam-se geralmente com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência.
• Insuficiência suprarrenal: produção inadequada de hormonas adrenocorticais (glucocorticoides, mineralocorticoides e androgénios suprarrenais). Pode ser primária ou secundária. A insuficiência suprarrenal primária (doença de Addison) resulta de doença na própria glândula; a causa mais comum é a adrenalite autoimune. A insuficiência suprarrenal secundária ocorre devido à diminuição da produção da hormona adrenocorticotrófica (ACTH), seja por tratamento prolongado com glucocorticoides ou por doença nas glândulas pituitária (hipófise) ou hipotalâmica.
• Hipotermia: exposição prolongada ou severa ao frio que causa vasoconstrição periférica quando a temperatura média do corpo desce abaixo de 34°C (93,2°F). A hipotensão pode ocorrer quando os mecanismos compensatórios falham.
• Golpe de calor: doença definida por uma temperatura corporal central superior a 40°C (104°F) associada a sintomas neurológicos, incluindo ataxia, convulsões e/ou delírio. Geralmente deve-se à incapacidade do corpo de regular a sua temperatura quando é desafiado por uma temperatura externa elevada, causando vasodilatação periférica e hipotensão.
• Desidratação: refere-se a uma perda de volume de água do corpo. A desidratação pode ser causada por perdas gastrointestinais (por exemplo, diarreia), perdas renais (por exemplo, diuréticos), hemorragia, ingestão insuficiente de sódio e/ou perdas de líquidos para o 3º espaço. O corpo também perde fluidos através de processos fisiológicos normais, como a respiração, a micção e a sudorese. A desidratação ocorre quando a perda de líquidos do corpo excede a ingestão de líquidos.
• Enfarte agudo do miocárdio: isquemia do tecido miocárdico devido a uma obstrução completa ou constrição drástica das artérias coronárias. Geralmente é acompanhado por uma elevação das enzimas cardíacas, alterações típicas no ECG e dortorácica. A subsequente diminuição do débito cardíaco resulta habitualmente em hipotensão.