Hipotensión

La hipotensión se define como presión arterial baja, específicamente < 90/60 mm Hg, y es comúnmente una respuesta fisiológica. La hipotensión puede ser leve, grave o potencialmente mortal, según la causa. Pueden ocurrir complicaciones clínicamente significativas cuando la presión arterial cae lo suficiente para que los órganos vitales tengan una perfusión insuficiente. Los estudios diagnósticos y el tratamiento dependen de la presentación clínica y las afecciones subyacentes.

Última actualización: 30 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hipotensión se define como una presión arterial por debajo de 90/60 mm Hg. Si la presión arterial disminuye lo suficiente, se puede desarrollar un shock. El shock se define comúnmente como la falla potencialmente mortal del suministro adecuado de oxígeno a los tejidos y puede deberse a la disminución de la perfusión sanguínea de órganos vitales (e.g., cerebro, corazón, riñones, pulmones).

Etiología

  • Cardiovascular:
    • Hipovolemia:
      • Causa más común
      • Hemorragia (e.g., hemorragia gastrointestinal aguda, hemorragia vaginal, epistaxis, etc.)
      • Deshidratación
    • Deterioro del gasto cardíaco:
      • Infarto de miocardio
      • Insuficiencia cardíaca
      • Estenosis aórtica
      • Arritmias
      • Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco
      • Disección aórtica
  • Infecciosa:
    • Sepsis o shock séptico
    • Síndrome de shock tóxico estafilocócico
  • Neurológica:
    • Central:
      • Atrofia multisistémica
      • Enfermedad de Parkinson
      • Múltiples accidentes cerebrovasculares
      • Tabes dorsal
      • Mielitis transversa
    • Periférica:
      • Amiloidosis
      • Neuropatía diabética, alcohólica o nutricional
      • Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)
      • Síndrome de Guillain-Barré
      • Síndromes paraneoplásicos
      • Insuficiencia autónoma pura
      • Simpatectomía quirúrgica
  • Endocrina:
    • Insuficiencia suprarrenal
    • Hiperaldosteronismo
  • Inducida por medicamentos:
    • Antihipertensivos (especialmente alfa y betabloqueadores, agentes de acción central)
    • Antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
    • Teofilina
  • Diversas:
    • Anafilaxia causada por medicamentos, alimentos y mordeduras de artrópodos o animales
    • Embarazo (fisiológico)
    • Hipo o hipertermia
    • Embolia gaseosa
    • Neumotórax
    • Hipotensión intradiálisis
    • Hipotensión postprandial
    • Hipotensión ortostática: una caída de al menos 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o de al menos 10 mm Hg en la presión diastólica dentro de los 2–5 minutos de bipedestación
    • Síndrome de taquicardia ortostática postural: intolerancia ortostática crónica definida por una frecuencia cardíaca ≥ 120/min o un aumento de ≥ 30/min cuando el paciente se pone de pie

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • En el caso de la hipovolemia, se producen cambios compensatorios como respuesta a la disminución del volumen intravascular:
    • Activación del SRAA → retención de líquidos y vasoconstricción
    • Activación del sistema nervioso simpático → vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca/contractilidad
    • Activación de receptores B1 → liberación de renina
    • Aumento de la liberación de hormona antidiurética → retención de agua libre y aumento del volumen intravascular
    • Cuando estos mecanismos compensatorios no logran mantener la presión arterial normal, la hipotensión produce manifestaciones clínicas.
  • En el caso del shock séptico y la anafilaxia, la hipotensión se produce por una mayor liberación de citoquinas que producen vasodilatación → disminución de la resistencia vascular periférica → disminución de la presión arterial
    • La inflamación masiva y la liberación de citocinas también provocan la contracción de las células endoteliales → fuga de volumen intravascular hacia el intersticio (“3er espacio”) → menor volumen intravascular circulante → hipotensión
  • La insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio causan hipotensión debido a la disminución del gasto cardíaco → menor volumen intravascular circulante → hipotensión
  • Los medicamentos pueden causar hipotensión por:
    • Disminución de la resistencia vascular periférica (e.g., alfabloqueadores)
    • Causar depleción de volumen (e.g., diuréticos tiazídicos)
  • El daño al sistema nervioso también puede causar hipotensión al disminuir la resistencia vascular sistémica debido a la pérdida de eferencia simpática y/o control central de la regulación de la presión arterial.
  • La hipotensión es común en el embarazo debido a:
    • Cambios hormonales
    • Compresión de la vena cava inferior por el útero grávido (disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco)

Presentación clínica

  • Aturdimiento o mareo
  • Síncope (pérdida temporal de la conciencia)
  • Náuseas
  • Fatiga
  • Diaforesis (sudoración excesiva) o piel húmeda
  • Confusión
  • Visión borrosa

Diagnóstico

Evaluación de urgencia/emergencia

Antecedentes:

  • Hemorragia
  • Traumatismo
  • Medicamentos
  • Dolor torácico
  • Mordeduras de insectos o animales
  • Dificultad respiratoria
  • Embarazo o posible embarazo
  • Otros antecedentes relacionados con la presentación

Examen físico:

  • Si está en estado de shock, evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
  • Presión arterial < 90/60 mm Hg
  • Estado mental
  • Turgencia de la piel
  • Examen cardíaco

Pruebas de laboratorio:

  • Hemograma
  • Panel metabólico completo: glucosa, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina
  • Análisis de orina
  • Hemocultivos y urocultivos
  • Enzimas cardíacas

Pruebas adicionales:

  • ECG
  • Imagenología del órgano/región sospechosa (e.g., cerebro, abdomen, riñones)
  • Endoscopia o colonoscopia si se sospecha hemorragia gastrointestinal

Evaluación ambulatoria/no urgente

  • Toma detallada de los antecedentes
  • Examen físico pertinente
  • Pruebas de laboratorio según se requieran
  • Pruebas adicionales según sea necesario/de acuerdo a la sospecha clínica:
    • Prueba de estrés y/o ultrasonido cardíaco si los antecedentes son compatibles con una posible causa cardíaca
    • Monitor Holter si los síntomas son intermitentes o si los antecedentes son compatibles con una posible arritmia
    • Imagenología según sea pertinente a los antecedentes
    • Prueba de mesa basculante para el diagnóstico de hipotensión ortostática
  • Referencia al cardiólogo, neurólogo, gastroenterólogo u otros especialistas, según corresponda

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la hipotensión es revertir la etiología. Por lo tanto, es muy importante identificar y tratar la causa de manera adecuada, ya sea médica o quirúrgicamente.

Tratamiento de causas específicas

Tabla: Tratamiento de causas específicas
Causa de la hipotensión Tratamiento específico
Hemorragia aguda con hipovolemia Transfusión sanguínea
Infección con hipovolemia Líquidos intravenosos o plasma
Shock cardiogénico Balón de contrapulsación intraaórtico
Sepsis o shock séptico Antibióticos intravenosos
Vómitos combinados con hipotensión Hospitalización y líquidos intravenosos
Rotura arterial Reparación quirúrgica de emergencia
Hipotensión inducida por medicamentos Suspender o disminuir la dosis de los medicamentos causales.
Insuficiencia cardiaca
  • Aumentar la ingesta de agua y sal.
  • La dobutamina se usa para aumentar el gasto cardíaco en casos refractarios.
Compresión de la vena cava inferior por el útero grávido en el embarazo Reposicionamiento lateral izquierdo y evitar la posición supina
Infarto agudo de miocardio
  • Depende de muchos factores (e.g., tiempo desde el inicio, comorbilidades, síntomas)
  • Los líquidos intravenosos a menudo se usan para aumentar la precarga y mantener el gasto cardíaco.

Tratamiento médico

Tabla: Tratamiento médico
Indicación Tratamiento médico
Emergencias hipotensivas por anafilaxia o shock Epinefrina intramuscular o intravenosa (agonista beta no selectivo), dobutamina (agonista del receptor adrenérgico beta-1) o dopamina
Casos severos de arritmia Antiarrítmicos y/o cardioversión (el tratamiento depende del subtipo específico)
Hipotensión ortostática Fludrocortisona para promover la retención de líquidos y sal
Insuficiencia suprarrenal Reposición de mineralocorticoides y glucocorticoides

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son las causas más comunes de hipotensión:

  • Insuficiencia cardíaca: la incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer sus necesidades metabólicas y proporcionar suficiente oxigenación a los órganos. El ultrasonido cardíaco puede confirmar el diagnóstico y dar información sobre la fracción de eyección. El tratamiento está dirigido a eliminar el exceso de líquido y disminuir la demanda de oxígeno del corazón.
  • Taquiarritmias: un ritmo en el que la frecuencia cardíaca supera los 100/min, lo que puede provocar una mala perfusión. Puede ser fisiológico, sin síntomas o cambios hemodinámicos, o patológico, lo que resulta en inestabilidad hemodinámica y posiblemente relacionado con anomalías cardíacas intrínsecas, enfermedades sistémicas o toxicidad por medicamentos.
  • Bradiarritmias: un ritmo en el que la frecuencia cardíaca es < 60/min. Puede ser fisiológico, sin síntomas ni cambios hemodinámicos, o patológico, lo que resulta en un gasto cardíaco reducido e inestabilidad hemodinámica. Puede presentarse como síncope, mareo o disnea.
  • Sepsis: una disfunción orgánica, resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a la infección. La etiología es principalmente bacteriana y la neumonía es la fuente más comúnmente conocida. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteración de la conciencia.
  • Insuficiencia suprarrenal: producción inadecuada de hormonas adrenocorticales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales). La afección puede ser primaria o secundaria. La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) está relacionada con la enfermedad de la propia glándula; la causa más común es la adrenalitis autoinmune. La insuficiencia suprarrenal secundaria ocurre debido a la disminución de la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH, por sus siglas en inglés), ya sea por una terapia prolongada con glucocorticoides o por una enfermedad en la hipófisis o el hipotálamo.
  • Hipotermia: exposición prolongada o intensa al frío que provoca vasoconstricción periférica cuando la temperatura corporal media desciende por debajo de los 34°C (93,2°F). Puede producirse hipotensión cuando fallan los mecanismos compensatorios.
  • Golpe de calor: una enfermedad caracterizada por una temperatura corporal central superior a 40°C (104°F) acompañada de síntomas neurológicos que incluyen ataxia, convulsiones y/o delirium. Generalmente, debido a la incapacidad del cuerpo para regular su temperatura cuando se enfrenta a una carga de calor elevada, lo que provoca vasodilatación periférica y la hipotensión resultante.
  • Deshidratación: se refiere a la pérdida de volumen de agua en el cuerpo. La deshidratación puede ser causada por pérdidas gastrointestinales (e.g., diarrea), pérdidas renales (e.g., diuréticos), hemorragia, ingesta deficiente de sodio y/o 3er espacio. El cuerpo también pierde líquido a través de procesos fisiológicos normales que incluyen la respiración, la micción y la sudoración. La deshidratación ocurre cuando la pérdida de líquidos del cuerpo excede la ingesta de líquidos.
  • Infarto de miocardio: isquemia del tejido miocárdico debida a una obstrucción completa o constricción drástica de las arterias coronarias. Esta afección generalmente va acompañada de un aumento de las enzimas cardíacas, cambios típicos en el ECG y dolor torácico. La disminución subsiguiente del gasto cardíaco a menudo produce hipotensión.

Referencias

  1. Gaieski DF, Mikkelsen ME. (2021). Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate. Retrieved on March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock
  2. Procter LD. (2020). Shock. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/shock-and-fluid-resuscitation/shock
  3. Thompson AD, Shea MJ. (2020). Orthostatic Hypotension. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/symptoms-of-cardiovascular-disorders/orthostatic-hypotension
  4. American Heart Association. (2021). Syncope. Retrieved on March 20, 2021, from https://www.heart.org/en/health-topics/arrhythmia/symptoms-diagnosis–monitoring-of-arrhythmia/syncope-fainting

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