Hipoaldosteronismo

O hipoaldosteronismo é um distúrbio hormonal caracterizado por baixos níveis de aldosterona. Os baixos níveis podem ser causados pela diminuição da produção de aldosterona ou pela resistência periférica à mesma. Quando o hipoaldosteronismo ocorre como resultado de uma diminuição adquirida na produção de renina, a condição é normalmente denominada acidose tubular renal (ATR) tipo 4. Geralmente, os doentes são mais velhos e com doença renal subjacente (e.g., nefropatia diabética). O hipoaldosteronismo geralmente apresenta-se como hipercalemia com uma acidose metabólica hiperclorémica (gap aniónico normal) leve. A maioria dos doentes são assintomáticos, sendo que a avaliação laboratorial de rotina demonstra hipercalemia, o que despoleta uma investigação adicional. A condição é diagnosticada através de análises sanguíneas e de urina que demonstram níveis reduzidos de aldosterona e um  gradiente transtubular de potássio reduzido, entre outros achados característicos. Os doentes são tratados com base na sua etiologia subjacente.

Última atualização: May 31, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O hipoaldosteronismo é definido como a diminuição da secreção de aldosterona pela zona glomerulosa do córtex suprarrenal, que pode ser de natureza primária ou secundária.

Epidemiologia

  • A incidência exata é desconhecida.
  • Idade ao diagnóstico:
    • Geralmente ocorre em adultos mais velhos (> 50 anos de idade)
    • Pode ocorrer em crianças com distúrbios subjacentes (e.g., diabetes mellitus, anemia falciforme)
  • Masculino = feminino
  • Viés racial/étnico: mais comum em negros, americanos nativos e hispânicos

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Etiologia e Fisiopatologia

Revisão da fisiologia

  • A aldosterona é estimulada diretamente pela:
    • Angiotensina II
    • Hipercalemia
  • Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
    • Renina (secretada pelas células justaglomerulares (JG)) → converte o angiotensinogénio (secretado pelos hepatócitos) em angiotensina I
    • ECA (secretada pelo endotélio vascular pulmonar) → converte a angiotensina I em angiotensina II
    • Angiotensina II → estimula a libertação de aldosterona (secretada pela zona glomerulosa do córtex suprarrenal)
  • Fatores que normalmente estimulam o SRAA (e, portanto, ↑ aldosterona):
    • ↓ Pressão arterial ou volume sanguíneo
    • ↓ Entrega de sódio ao rim
    • ↑ Tónus simpático
  • Efeitos da aldosterona:
    • Estimula a produção das seguintes proteínas dentro das células principais nos túbulos renais distais:
      • Na+ /K+ ATPase no lado basolateral
      • ENaC (canais de sódio epiteliais) no lado do lúmen: permite a reabsorção de Na+ do lúmen para as células principais
      • ROMK (canal renal de potássio medular externo) no lado do lúmen: permite a excreção de K+ na urina
    • Estimula a reabsorção de Na+ dos túbulos renais:
      • A água segue o Na+.
      • Cria um gradiente elétrico negativo através do lúmen, promovendo a secreção de K+ e H+ na urina
Effects of aldosterone

Efeitos da aldosterona nas células principais dos túbulos renais distais

Imagem por Lecturio.

Etiologia

Os 2 mecanismos primários que causam hipoaldosteronismo são a redução da produção de aldosterona (que pode ser hiporreninémica ou hiperreninémica) e a resistência à aldosterona. Os fármacos são frequentemente a causa de ambos os mecanismos.

Mecanismo Etiologia
Redução da síntese de aldosterona devido à ↓ estimulação do SRAA:
Hipoaldosteronismo hiporreninémico (também conhecido como acidose tubular renal tipo 4 (ATR) )
  • Doença renal:
    • Nefropatia diabética (mais comum)
    • Nefrite intersticial crónica
    • Glomerulonefrite aguda
  • Expansão de volume
  • Neuropatia autonómica
  • Doença sistémica:
    • Drepanocitose
    • Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)
    • VIH
  • AINEs
Redução da síntese de aldosterona devido a alterações das suprarrenais:
Hipoaldosteronismo hiperreninémico
  • Insuficiência suprarrenal primária (doença de Addison)
  • Terapêutica crónica com heparina
  • Doença severa
  • Descontinuação de fármacos mineralocorticoides após uso prolongado
  • Anomalias congénitas ou genéticas:
    • Hiperplasia adrenal congénita (défice de 21-hidroxilase)
    • Hipoaldosteronismo isolado (primário) (defeito CYP11B2 )
    • Hipoplasia suprarrenal
Resistência à aldosterona (psudohipoaldosteronismo)
  • Anomalias genéticas nos recetores mineralocorticoides
  • Uropatias obstrutivas
  • Inibidores da calcineurina

Fisiopatologia

  • Resultado final da ↓ aldosterona:
    • ↑ K+ sérico (↓ excreção urinária de K+)
    • Acidose metabólica (↓ excreção urinária de H+): acidose tubular renal tipo 4
    • ↓ Na+ sérico (↑ excreção urinária de Na+)
    • Depleção de volume e hipotensão
  • ATR tipo 4:
    • ↑ K+ → inibe a síntese renal de amónia e a excreção urinária de amónia
    • ↓ Excreção urinária de amónia → acidose metabólica leve (ATR tipo 4)
  • Mecanismos do hipoaldosteronismo induzido por fármacos:
    • Fármacos que causam uma ↓ na síntese ou na libertação de aldosterona:
      • Inibidores da ECA/ARAs
      • Heparina (efeito tóxico direto nas células da zona glomerulosas suprarrenal)
      • AINEs/inibidores de COX-2
      • Beta-bloqueadores
    • Inibição dos efeitos da aldosterona:
      • Antagonistas do recetor da aldosterona: espironolactona, eplerenona
      • Inibidores do ENaC: amilorido, trimetoprima, pentamidina
    • Indução de resistência à aldosterona: inibidores da calcineurina ciclosporina e tacrolimus

Apresentação Clínica

  • Geralmente assintomáticos (descoberto na avaliação laboratorial de rotina)
  • Hipercalemia (> 5 mEq/L) pode apresentar-se com:
    • Arritmia cardíaca
    • Fraqueza muscular
  • Hiponatremia (< 135 mEq/L):
    • Mais comum em crianças e doentes com insuficiência suprarrenal
    • Pode apresentar-se com:
      • Poliúria
      • Desidratação
      • Náuseas e vómitos
      • Sintomas neurológicos: perda de memória de curto prazo, confusão, letargia, convulsões
  • Características clínicas sugestivas de condições associadas (e.g., anemia falciforme, LES, insuficiência suprarrenal)

Diagnóstico

O diagnóstico de hipoaldosteronismo deve ser considerado em qualquer doente com hipercalemia persistente sem causa óbvia, como insuficiência suprarrenal ou diuréticos poupadores de potássio.

  • Testes específicos da aldosterona:
    • Aldosterona sérica:
      • ↓ Em todos os casos de hipoaldosteronismo verdadeiro
      • ↑ Em casos de pseudohipoaldosteronismo (resistência à aldosterona)
    • Atividade da renina plasmática (ARP) :
      • Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico)
      • ↑ Na insuficiência suprarrenal primária
    • Gradiente transtubular de potássio (TTKG, pela sigla em inglês) : estima a ação da aldosterona nos túbulos coletores corticais
      • TTKG =[K urinário ÷ (osmolalidade urinária/osmolaridade plasmática)] ÷ K soro
      • ↓ TTKG (< 7) na presença de hipercalemia: Hipoaldosteronismo é provável.
    • Cortisol sérico: para rastrear a presença de insuficiência suprarrenal
      • ↓ Na insuficiência suprarrenal
      • Normal no hipoaldosteronismo isolado
  • Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninémico), os exames laboratoriais mostram:
    • Achados nos testes específicos da aldosterona:
      • ↓ Aldosterona sérica
      • ↓ ARP
      • ↓ TTKG
    • Achados do painel metabólico básico (PMB):
      • Acidose metabólica sem gap aniónico
      • ↓ HCO 3 sérico (geralmente leve, 18–22 mEq/L)
      • ↑ K+
      • ↑ Cl
      • Marcadores de função renal ↓ são comuns (e.g., ↑ creatinina)
    • Achados na urina:
      • ↓ K+ urinário
      • Fosfato urinário normal
      • Cálcio urinário normal ou ↓
      • pH urinário < 5,3‒5,5
  • Eletrocardiograma (devido ao ↑ risco cardíaco associado à hipercalemia)
  • Exames para descartar outras condições associadas, se suspeita:
    • 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita)
    • Testar para o VIH

Tratamento

O tratamento depende da etiologia subjacente.

  • Induzido por fármacos: Ajustar/remover fármacos que possam estar a contribuir.
  • ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico):
    • Dieta pobre em potássio
    • Diuréticos de ansa ou tiazídicos
    • Suplementação alcalina (NaHCO3) se a acidose não melhorar
    • A reposição de mineralocorticóides não está recomendada, porque muitos doentes apresentam condições subjacentes (e.g., edema, hipertensão) que seriam exacerbadas.
  • Insuficiência suprarrenal primária e hiperplasia suprarrenal congénita:
    • Reposição de mineralocorticoides: fludrocortisona
    • Reposição de glicocorticoides: hidrocortisona ou prednisona
  • Hipercalemia com alterações no ECG: tratamento de emergência para ↓ K+

Relevância Clínica

  • Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, pela sigla em inglês): consiste num grupo de doenças autossómicas recessivas, que envolve uma mutação genética, resultando na deficiência de uma enzimática necessária à síntese de cortisol e/ou aldosterona.
  • Doença primária de Addison: também denominada insuficiência suprarrenal primária. Definida como a produção inadequada de hormonas adrenocorticais, incluindo glicocorticoides, mineralocorticoides e androgénios suprarrenais. A insuficiência adrenal primária é causada por alterações na própria glândula. Os achados clássicos incluem hiperpigmentação cutânea e mucosa, hipotensão e sintomas gastrointestinais.
  • Nefropatia diabética: A diabetes mellitus descreve um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica e resistência à insulina. A diabetes mellitus de longa duração causa alterações vasculares, que eventualmente resultam em complicações cardiovasculares, renais, retinianas e neurológicas.
  • Hipercalemia: definida como um nível sérico de potássio elevado (> aproximadamente 5,5mEq/L). A condição geralmente é um achado incidental na população geral, mas afeta 10% dos doentes hospitalizados. Existem muitas causas, incluindo deslocamentos transcelulares, degradação tecidual, excreção inadequada e induzida por fármacos. Os doentes geralmente são assintomáticos.
  • Hiponatremia: definida como uma concentração plasmática de sódio diminuída (< aproximadamente 135 mEq/L). Esta condição ocorre pela perda de sódio ou pelo excesso de água no líquido extracelular.
  • ATR: acumulação de ácido no corpo devido a uma falha dos rins em acidificar adequadamente a urina. A condição é classificada em 4 tipos.

Referências

  1. Williams, G. H., Dluhy, R.G. (2008). Disorders of the adrenal cortex. In Fauci, A. S., Braunwald, E., Kasper, D.L., et al. (Eds.). Harrison’s Internal Medicine. 17th Ed., p. 2266.
  2. Rajkumar, V. (2021). Hypoaldosteronism. In Waseem, M. (Ed.). StatPearls. Retrieved March 10, 2021, from https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/23254
  3. Sondheimer, J. H. (2020). Hyporeninemic hypoaldosteronism. In Batuman, V. (Ed.). Medscape. Retrieved March 10, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview
  4. Young, W. F. (2019). Etiology, diagnosis, and treatment of hypoaldosteronism (type 4 RTA). In Forman, J. P. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-diagnosis-and-treatment-of-hypoaldosteronism-type-4-rta 

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