Hipertensão Arterial Não Controlada

Descrição Geral

Definições e classificação

• Hipertensão grave (crise hipertensiva):
  • Pressão arterial sistólica confirmada ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg
  • Pode ocorrer em indivíduos hipertensos não diagnosticados previamente.
  • Pode ser isolada ou sustentada
  • Espetro clínico:
    • Urgência hipertensiva (hipertensão grave assintomática): hipertensão grave assintomática ou relativamente assintomática, sem lesão de órgão-alvo
    • Emergência hipertensiva: hipertensão grave associada a sinais de lesão de órgão-alvo
• Hipertensão resistente: pressão arterial que permanece descontrolada apesar da utilização concomitante de 3 agentes anti-hipertensores de diferentes classes:
  • Destes agentes, 1 deve ser um diurético (ou um diurético não foi tolerado).
  • Todos devem estar na dose máxima permitida (ou tolerável).
  • A pressão arterial controlada com doses máximas de ≥ 4 fármacos pertence a esta classe por defeito.
• Hipertensão refratária:
  • Pressão arterial que não se consegue controlar mesmo com doses máximas toleradas de ≥ 5 fármacos
  • Deve incluir a clortalidona
  • Deve incluir a espironolactona
• Hipertensão secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável, tal como:
  • Estenose da artéria renal (EAR)
  • Hiperaldosteronismo primário
  • Doença renal crónica
  • Apneia obstrutiva do sono (SAOS)
  • Feocromocitoma
  • Síndrome de Cushing
  • Coartação da aorta

Etiologia

• Traumatismo cranioencefálico
• Não adesão à terapêutica antihipertensora
• Tratamento subótimo
• Hipertensão de rebound
• Distúrbio emocional
• Hipertiroidismo
• Expansão do volume extracelular:
  • Dieta rica em sódio
  • Insuficiência renal subjacente
  • Retenção de sódio (efeito colateral dos vasodilatadores)
• Uso de estimulantes:
  • Cocaína
  • Metanfetamina
  • Cafeína
  • Nicotina
• Fármacos que causam aumento da pressão arterial:
  • AINEs
  • Simpaticomiméticos:
    • Fármacos para emagrecer
    • Descongestionantes
    • Anfetaminas
  • Glucocorticoides
  • Contracetivos orais
  • Antidepressivos
  • Inibidores da calcineurina
• Causas de hipertensão secundária

Epidemiologia

• Difícil de avaliar devido às práticas de codificação inconsistentes entre os profissionais/instituições
• Depende da etiologia subjacente.

Fisiopatologia

• Mal compreendida.
• Depende da etiologia subjacente

Apresentação Clínica

Independentemente da manifestação da hipertensão grave, por definição, o doente terá uma pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg.

Urgência hipertensiva

• Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica
• Assintomático ou sintomas vagos/mínimos:
  • Cefaleias
  • Fadiga
  • Rubor / Flushing
  • Visão turva

Emergência hipertensiva

• Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica com manifestações de dano de órgão-alvo
• Sintomas possíveis:
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Alterações visuais
  • Défices neurológicos focais
  • Alteração do estado de consciência
  • Hematúria
  • Anuria
• Evidência de isquemia miocárdica ou EAM:
  • Alterações diagnósticas no ECG
  • Enzimas cardíacas elevadas
  • Insuficiência cardíaca aguda e/ou descompensada
• Evidência de acidente vascular cerebral:
  • Défices neurológicos focais
  • Achados de TC/RM indicativos de isquemia e/ou hemorragia cerebral
• Evidência de insuficiência renal aguda/crónica:
  • Urémia aguda
  • Acidose/alcalose
  • Eletrólitos alterados

Avaliação e Diagnóstico

Durante a avaliação inicial de um indivíduo com hipertensão grave, é imperativo excluir lesão crónica de órgão-alvo. Elevações graves na pressão arterial devem ser rapidamente confirmadas com a repetição da medição.

História clínica

Foco particular nos fatores de risco para eventos vasculares nos órgãos-alvo:

• Lesão cranioencefálica aguda
• Consumo de drogas estimulantes (cocaína, metanfetaminas)
• Isquemia miocárdica conhecida
• Isquemia cerebrovascular conhecida
• Deformidade arterial conhecida:
  • Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
  • Aneurisma cerebral
  • Malformação arteriovenosa (MAV)
  • Cirurgia vascular recente
  • Estenose da artéria renal
• Múltiplos fatores de risco vascular:
  • Idade
  • História familiar
  • Tabagismo
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia
  • Obesidade
  • Estilo de vida sedentário
  • SAOS

Sintomas de disfunção de órgãos-alvo:

• Cefaleias
• Fadiga
• Visão turva
• Dor torácica
• Dispneia
• Náuseas/vómitos (pressão intracraniana aumentada)
• Alterações visuais
• Sintomas neurológicos focais
• Alteração do estado de consciência
• Dor nas costas aguda e grave (disseção da aorta)
• Hematúria
• Anuria

Exame objetivo

• Avaliação da pressão arterial:
  • A medição habitual da pressão arterial com um esfigmomanómetro manual em intervalos regulares é apropriada para os doentes de baixo risco.
  • Os indivíduos de maior risco podem necessitar de monitorização contínua com um esfigmomanómetro automático com um ecrã digital.
  • Os doentes que necessitam de uma redução urgente e controlada da pressão arterial com anti-hipertensores IV podem beneficiar da colocação de um cateter intra-arterial para monitorização contínua da pressão arterial.
• Estado mental:
  • Agitação
  • Delirium
  • Estupor
  • Convulsão
  • Coma
• Achados neurológicos focais:
  • Perda visual
  • Paresia/paralisia de membros
  • Défice de fala
• Exame oftalmológico:
  • Hemorragias
  • Exsudados
  • Papiledema
• Sinais de descompensação cardíaca:
  • Turgescência venosa jugular (TVJ)
  • Palpitações/ritmo anormal
  • Sopro de novo
  • Galope de novo
  • Crepitações pulmonares
  • Edema periférico
• Outros:
  • Sopro abdominal (AAA ou EAR)
  • Sopro carotídeo ou femoral (sugerindo aterosclerose)
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia na gravidez

Meios complementares de diagnóstico

• ECG
• Estudos na urina:
  • Análise da urina
  • Colheita de urina de 24 horas:
    • Proteínas
    • Catecolaminas/metanefrinas para feocromocitoma
    • Excreção de sódio
• Bioquímica do sangue:
  • Eletrólitos
  • Creatinina sérica
  • Biomarcadores cardíacos
  • Aldosterona sérica

Imagiologia para pesquisa de isquemia/comprometimento vascular

• Radiografia de tórax:
  • Edema pulmonar
  • Cardiomegalia
  • Alargamento do mediastino
• TC/RM do cérebro:
  • Isquemia cerebral
  • Hemorragia cerebral
• TC de tórax/abdómen:
  • Disseção da aorta torácica
  • Disseção da aorta abdominal

Tratamento

Velocidade de redução da pressão arterial elevada

• A pressão arterial alvo deve ser alcançada ao longo de um período de horas a dias.
• Podem ser necessárias reduções mais lentas em indivíduos mais idosos com risco aumentado de isquemia cerebral ou miocárdica.

Pressão arterial alvo

• A pressão arterial deve ser reduzida lentamente para < 160/< 100 mmHg.
• A pressão arterial média (PAM) não deve ser reduzida ＞25% – 30% nas primeiras horas.
• Reduções a longo prazo de volta ao alvo terapêutico anterior (ou seja, ≤ 130/80 mmHg)

Sem evidência de lesão de órgão-alvo (urgência hipertensiva)

Tratamento em ambulatório:

• Os resultados podem ser desfavoráveis:
  • Alta taxa de perda de seguimento precocemente após a avaliação
  • Alta taxa de regresso ao SU por hipertensão não controlada recorrente nos 3 meses seguintes
• Pode ser apropriado se:
  • Ausência de evidências de lesão de órgão-alvo
  • A pressão arterial estava previamente controlada com um esquema de anti-hipertensores.
  • O indivíduo ou o seu cuidador é confiável para monitorizar a pressão arterial e garantir que os fármacos sejam tomados.

Tratamento no serviço de urgência:

• Levar o doente para uma sala silenciosa: pode resultar numa diminuição da pressão arterial sistólica ≥10–20 mmHg
• Determinar o período para a redução da pressão arterial:
  • Equilíbrio entre 2 preocupações:
    • ↓ muito rápida da pressão arterial, eventual incapacidade da autorregulação em manter a perfusão tecidual dos órgãos-alvo
    • ↓ muito lenta da pressão arterial, potencial risco de eventos cardiovasculares iminentes
• Se for necessária uma redução rápida da pressão arterial (horas):
  • Inclui indivíduos de alto risco:
    • Isquemia coronária ou cerebral iminente
    • Estenose da artéria renal conhecida
    • Aneurisma cerebral ou aórtico existente conhecido
  • Clonidina oral (ação rápida)
  • Captopril oral (ação rápida)
  • Nitratos orais ou sublinguais (ação rápida)
  • Hidralazina oral (ação rápida)
  • Considerar a admissão do doente para vigilância e titulação da medicação anti-hipertensora.
  • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
• Se for necessária uma redução lenta da pressão arterial (dias):
  • Hipertensão previamente diagnosticada:
    • Anteriormente controlada → retomar o esquema terapêutico anterior
    • Anteriormente controlada de forma subótima → aumentar as doses do esquema terapêutico habitual ou adicionar um novo fármaco
  • Se diagnóstico de novo:
    • Amlodipina
    • Clortalidona
    • Betabloqueadores se o doente tiver uma indicação comórbida para bloqueio beta (por exemplo, insuficiência cardíaca)
    • IECA se o doente tiver uma indicação comórbida para inibição da ECA (por exemplo, diabetes)
    • A terapêutica combinada pode ser considerada.
    • Considerar admissão hospitalar para titulação dos fármacos.
    • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
• Antes da alta:
  • Garantir:
    • Acompanhamento a curto prazo com o médico de família ou especialista apropriado
    • Fornecer a prescrição para quaisquer novos fármacos.
  • Aconselhar:
    • Importância da adesão ao tratamento farmacológico da hipertensão arterial
    • Importância da restrição de sódio na dieta

Evidência de lesão de órgão-alvo (emergência hipertensiva)

• Admitir o doente na UCI:
  • Para monitorização intensiva
  • Para intervenção rápida em caso de descompensação
  • Para administração intravenosa rapidamente titulável de fármacos anti-hipertensores.
• De forma global, não se recomenda a redução rápida da pressão arterial.
  • Risco de isquemia se a fisiologia vascular se habituou a uma pressão arterial mais elevada.
  • Objetivo:
    • Redução da PAM em10%–20% na 1ª hora e redução adicional de 5%–15% nas 24 horas seguintes.
    • Muitas vezes equivale a uma PA alvo de < 180 / < 120 mm Hg na 1ª hora e < 160 / < 110 mm Hg nas 23 horas seguintes
• Exceções:
  • No AVC isquémico NÃO iniciar medidas de redução da pressão arterial a não ser que:
    • Pressão arterial > 185/110 mmHg se candidato a reperfusão (terapêutica trombolítica)
    • Pressão arterial > 220/120 mmHg se não for candidato a reperfusão
  • Disseção da aorta aguda: reduzir rapidamente a pressão arterial para 100-120 mm Hg para diminuir as forças de cisalhamento e controlar a disseção.
  • Hemorragia intracerebral: iniciar uma redução rápida da pressão arterial sistólica:
    • Pressão arterial alvo de 140 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de 150-220 mm Hg
    • Pressão arterial alvo de 140-160 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de > 220 mmHg
• Consulta especializada apropriada:
  • Cardiologia de intervenção
  • Neurologia/neurocirurgia
  • Cirurgia vascular
  • Radiologia de intervenção
  • Nefrologia
• Fármacos anti-hipertensores IV:
  • Betabloqueadores:
    • Labetalol
    • Esmolol
  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Nicardipina
    • Clevidipina
  • Nitratos:
    • Nitroprussiato
    • Nitroglicerina
  • Outros:
    • Fentolamina
    • Hidralazina
• Condições hipertensivas específicas e tratamento:
  • Hemorragia intracerebral: labetalol IV ou nicardipina (1ª linha)
  • Insuficiência cardíaca aguda (sobrecarga de volume):
    • Diuréticos da ansa
    • Nitroprussiato ou nitroglicerina para reduzir a pós-carga
    • EVITAR fármacos que reduzam a contratilidade (tais como betabloqueadores)
  • Síndrome coronária aguda:
    • Betabloqueadores
    • Nitroglicerina
    • Clevidipina
    • Nicardipina
  • Disseção aguda da aorta:
    • Betabloqueadores (reduzem a frequência cardíaca)
    • Nitroprussiato
    • Clevidipina
  • Emergência hipertensiva na gravidez:
    • Metildopa
    • Labetalol
    • Hidralazina
• Após 8-24 horas de controlo estável da pressão arterial:
  • Transição para agentes orais
  • Realizar o desmame dos fármacos IV
  • Saída da UCI
  • Planeamento da alta como acima mencionado.

Relevância Clínica

• Hipertensão arterial lábil (paroxística): elevações acentuadas da pressão arterial que são recorrentes, súbitas e transitórias. A hipertensão lábil está associada à hiperestimulação simpática, embora a ligação seja pouco compreendida. O tratamento é feito com agentes bloqueadores adrenérgicos (ou seja, betabloqueadores, alfabloqueadores).
• Hipertensão arterial secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável. Inclui a EAR, o hiperaldosteronismo primário, a DRC, o SAOS, o feocromocitoma, a síndrome de Cushing e a coartação da aorta. O tratamento depende da causa específica.
• Traumatismo cranioencefálico: a cascata complexa de fatores neuro-hormonais resultantes de uma lesão cerebral traumática pode causar hipertensão grave. Esta cascata representa provavelmente mecanismos compensatórios para a manutenção da perfusão cerebral no cenário de um aumento da pressão intracraniana. O equilíbrio entre a manutenção da perfusão cerebral e a prevenção de eventos cerebrovasculares torna controverso o tratamento da pressão arterial elevada no contexto de traumatismo craniano.
• Encefalopatia hipertensiva: alteração dramática do nível de consciência, cognição ou personalidade no contexto de uma hipertensão grave e atribuível a edema cerebral. O tratamento inclui a redução agressiva, mas cuidadosa da pressão arterial e uma consulta neurológica/neurocirúrgica imediata para evitar ou minimizar os eventos cerebrovasculares e/ou danos cerebrais permanentes.
• Retinopatia hipertensiva: caracterizada por hemorragias retinianas, exsudados e papiledema no contexto de hipertensão grave. O tratamento consiste na redução agressiva, mas cuidadosa, da pressão arterial e numa consulta oftalmológica imediata para evitar ou minimizar a perda de visão.
• Cardiopatia hipertensiva: A cardiomiopatia resulta diretamente das compensações fisiológicas que o miocárdio realiza para manter o débito cardíaco perante a elevação crónica da pós-carga e pode resultar na disfunção sistólica, diastólica ou valvular, aumento do potencial arritmogénico e na isquemia miocárdica (mesmo com artérias coronárias normais). O tratamento consiste na otimização da pressão arterial e na prevenção da insuficiência cardíaca, arritmia e isquemia.
• Nefropatia hipertensiva: nefroesclerose progressiva que envolve a vasculatura renal, os glomérulos e os elementos tubulointersticiais, no contexto de uma hipertensão não controlada. O resultado a longo prazo é a perda progressiva da função renal, que se manifesta, em última instância, como uma doença renal terminal que pode necessitar de hemodiálise.
• Complicações obstétricas hipertensivas: a hipertensão crónica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP são as complicações obstétricas da gravidez que podem apresentar riscos para a saúde da mãe e do feto. O tratamento inclui o controlo da pressão arterial e o parto.