Hipertensão Arterial Não Controlada

A hipertensão é definida como uma pressão arterial (PA) > 130/80 mmHg. A PA significativamente elevada (≥ 180 mmHg sistólica e/ou ≥ 120 mmHg diastólica) tem um risco subtancial de morbimortalidade. Apesar do curso prolongado de hipertensão, pode não haver sinais ou sintomas de lesão de órgão-alvo (por exemplo, cérebro, olhos, coração, rins) até que a função se torne descompensada ou gravemente prejudicada. Os doentes podem apresentar sintomas como dor torácica devido a um EAM ou alterações neurológicas focais associadas a um enfarte cerebral ou a uma hemorragia intracraniana. O diagnóstico é feito através de medições seriadas da pressão arterial e de exames para estudo da lesão de órgão-alvo. O tratamento inclui a redução da pressão arterial bem como o tratamento da lesão de órgãos específicos.

Última atualização: Jun 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições e classificação

  • Hipertensão grave (crise hipertensiva):
    • Pressão arterial sistólica confirmada ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg
    • Pode ocorrer em indivíduos hipertensos não diagnosticados previamente.
    • Pode ser isolada ou sustentada
    • Espetro clínico:
      • Urgência hipertensiva: hipertensão grave assintomática ou relativamente assintomática, sem lesão de órgão-alvo
      • Emergência hipertensiva: hipertensão grave associada a sinais de lesão de órgão-alvo
  • Hipertensão resistente: pressão arterial que permanece descontrolada apesar da utilização concomitante de 3 agentes anti-hipertensores de diferentes classes:
    • Destes agentes, 1 deve ser um diurético (ou um diurético não foi tolerado).
    • Todos devem estar na dose máxima permitida (ou tolerável).
    • A pressão arterial controlada com doses máximas de ≥ 4 fármacos pertence a esta classe por defeito.
  • Hipertensão refratária:
    • Pressão arterial que não se consegue controlar mesmo com doses máximas toleradas de ≥ 5 fármacos
    • Deve incluir a clortalidona
    • Deve incluir a espironolactona
  • Hipertensão secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável, tal como:
    • Estenose da artéria renal (EAR)
    • Hiperaldosteronismo primário
    • Doença renal crónica
    • Apneia obstrutiva do sono (SAOS)
    • Feocromocitoma
    • Síndrome de Cushing
    • Coartação da aorta

Etiologia

  • Traumatismo cranioencefálico
  • Não adesão à terapêutica antihipertensora
  • Tratamento subótimo
  • Hipertensão de rebound
  • Distúrbio emocional
  • Hipertiroidismo
  • Expansão do volume extracelular:
    • Dieta rica em sódio
    • Insuficiência renal subjacente
    • Retenção de sódio (efeito colateral dos vasodilatadores)
  • Uso de estimulantes:
    • Cocaína
    • Metanfetamina
    • Cafeína
    • Nicotina
  • Fármacos que causam aumento da pressão arterial:
    • AINEs
    • Simpaticomiméticos:
      • Fármacos para emagrecer
      • Descongestionantes
      • Anfetaminas
    • Glucocorticoides
    • Contracetivos orais
    • Antidepressivos
    • Inibidores da calcineurina
  • Causas de hipertensão secundária

Epidemiologia

  • Difícil de avaliar devido às práticas de codificação inconsistentes entre os profissionais/instituições
  • Depende da etiologia subjacente.

Fisiopatologia

  • Mal compreendida.
  • Depende da etiologia subjacente

Apresentação Clínica

Independentemente da manifestação da hipertensão grave, por definição, o doente terá uma pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg.

Urgência hipertensiva

  • Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica
  • Assintomático ou sintomas vagos/mínimos:
    • Cefaleias
    • Fadiga
    • Rubor / Flushing
    • Visão turva

Emergência hipertensiva

  • Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica com manifestações de dano de órgão-alvo
  • Sintomas possíveis:
    • Dor torácica
    • Dispneia
    • Alterações visuais
    • Défices neurológicos focais
    • Alteração do estado de consciência
    • Hematúria
    • Anuria
  • Evidência de isquemia miocárdica ou EAM:
    • Alterações diagnósticas no ECG
    • Enzimas cardíacas elevadas
    • Insuficiência cardíaca aguda e/ou descompensada
  • Evidência de acidente vascular cerebral:
    • Défices neurológicos focais
    • Achados de TC/RM indicativos de isquemia e/ou hemorragia cerebral
  • Evidência de insuficiência renal aguda/crónica:
    • Urémia aguda
    • Acidose/alcalose
    • Eletrólitos alterados

Avaliação e Diagnóstico

Durante a avaliação inicial de um indivíduo com hipertensão grave, é imperativo excluir lesão crónica de órgão-alvo. Elevações graves na pressão arterial devem ser rapidamente confirmadas com a repetição da medição.

História clínica

Foco particular nos fatores de risco para eventos vasculares nos órgãos-alvo:

  • Lesão cranioencefálica aguda
  • Consumo de drogas estimulantes (cocaína, metanfetaminas)
  • Isquemia miocárdica conhecida
  • Isquemia cerebrovascular conhecida
  • Deformidade arterial conhecida:
    • Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
    • Aneurisma cerebral
    • Malformação arteriovenosa (MAV)
    • Cirurgia vascular recente
    • Estenose da artéria renal
  • Múltiplos fatores de risco vascular:
    • Idade
    • História familiar
    • Tabagismo
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia
    • Obesidade
    • Estilo de vida sedentário
    • SAOS

Sintomas de disfunção de órgãos-alvo:

  • Cefaleias
  • Fadiga
  • Visão turva
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Náuseas/vómitos (pressão intracraniana aumentada)
  • Alterações visuais
  • Sintomas neurológicos focais
  • Alteração do estado de consciência
  • Dor nas costas aguda e grave (disseção da aorta)
  • Hematúria
  • Anuria

Exame objetivo

  • Avaliação da pressão arterial:
    • A medição habitual da pressão arterial com um esfigmomanómetro manual em intervalos regulares é apropriada para os doentes de baixo risco.
    • Os indivíduos de maior risco podem necessitar de monitorização contínua com um esfigmomanómetro automático com um ecrã digital.
    • Os doentes que necessitam de uma redução urgente e controlada da pressão arterial com anti-hipertensores IV podem beneficiar da colocação de um cateter intra-arterial para monitorização contínua da pressão arterial.
  • Estado mental:
    • Agitação
    • Delirium
    • Estupor
    • Convulsão
    • Coma
  • Achados neurológicos focais:
    • Perda visual
    • Paresia/paralisia de membros
    • Défice de fala
  • Exame oftalmológico:
    • Hemorragias
    • Exsudados
    • Papiledema
  • Sinais de descompensação cardíaca:
    • Turgescência venosa jugular (TVJ)
    • Palpitações/ritmo anormal
    • Sopro de novo
    • Galope de novo
    • Crepitações pulmonares
    • Edema periférico
  • Outros:
    • Sopro abdominal (AAA ou EAR)
    • Sopro carotídeo ou femoral (sugerindo aterosclerose)
  • Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia na gravidez

Meios complementares de diagnóstico

  • ECG
  • Estudos na urina:
    • Análise da urina
    • Colheita de urina de 24 horas:
      • Proteínas
      • Catecolaminas/metanefrinas para feocromocitoma
      • Excreção de sódio
  • Bioquímica do sangue:
    • Eletrólitos
    • Creatinina sérica
    • Biomarcadores cardíacos
    • Aldosterona sérica

Imagiologia para pesquisa de isquemia/comprometimento vascular

  • Radiografia de tórax:
    • Edema pulmonar
    • Cardiomegalia
    • Alargamento do mediastino
  • TC/RM do cérebro:
    • Isquemia cerebral
    • Hemorragia cerebral
  • TC de tórax/abdómen:
    • Disseção da aorta torácica
    • Disseção da aorta abdominal

Tratamento

Velocidade de redução da pressão arterial elevada

  • A pressão arterial alvo deve ser alcançada ao longo de um período de horas a dias.
  • Podem ser necessárias reduções mais lentas em indivíduos mais idosos com risco aumentado de isquemia cerebral ou miocárdica.

Pressão arterial alvo

  • A pressão arterial deve ser reduzida lentamente para < 160/< 100 mmHg.
  • A pressão arterial média (PAM) não deve ser reduzida >25% – 30% nas primeiras horas.
  • Reduções a longo prazo de volta ao alvo terapêutico anterior (ou seja, ≤ 130/80 mmHg)

Sem evidência de lesão de órgão-alvo (urgência hipertensiva)

Tratamento em ambulatório:

  • Os resultados podem ser desfavoráveis:
    • Alta taxa de perda de seguimento precocemente após a avaliação
    • Alta taxa de regresso ao SU por hipertensão não controlada recorrente nos 3 meses seguintes
  • Pode ser apropriado se:
    • Ausência de evidências de lesão de órgão-alvo
    • A pressão arterial estava previamente controlada com um esquema de anti-hipertensores.
    • O indivíduo ou o seu cuidador é confiável para monitorizar a pressão arterial e garantir que os fármacos sejam tomados.

Tratamento no serviço de urgência:

  • Levar o doente para uma sala silenciosa: pode resultar numa diminuição da pressão arterial sistólica ≥10–20 mmHg
  • Determinar o período para a redução da pressão arterial:
    • Equilíbrio entre 2 preocupações:
      • ↓ muito rápida da pressão arterial, eventual incapacidade da autorregulação em manter a perfusão tecidual dos órgãos-alvo
      • ↓ muito lenta da pressão arterial, potencial risco de eventos cardiovasculares iminentes
  • Se for necessária uma redução rápida da pressão arterial (horas):
    • Inclui indivíduos de alto risco:
      • Isquemia coronária ou cerebral iminente
      • Estenose da artéria renal conhecida
      • Aneurisma cerebral ou aórtico existente conhecido
    • Clonidina oral (ação rápida)
    • Captopril oral (ação rápida)
    • Nitratos orais ou sublinguais (ação rápida)
    • Hidralazina oral (ação rápida)
    • Considerar a admissão do doente para vigilância e titulação da medicação anti-hipertensora.
    • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
  • Se for necessária uma redução lenta da pressão arterial (dias):
    • Hipertensão previamente diagnosticada:
      • Anteriormente controlada → retomar o esquema terapêutico anterior
      • Anteriormente controlada de forma subótima → aumentar as doses do esquema terapêutico habitual ou adicionar um novo fármaco
    • Se diagnóstico de novo:
      • Amlodipina
      • Clortalidona
      • Betabloqueadores se o doente tiver uma indicação comórbida para bloqueio beta (por exemplo, insuficiência cardíaca)
      • IECA se o doente tiver uma indicação comórbida para inibição da ECA (por exemplo, diabetes)
      • A terapêutica combinada pode ser considerada.
      • Considerar admissão hospitalar para titulação dos fármacos.
      • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
  • Antes da alta:
    • Garantir:
      • Acompanhamento a curto prazo com o médico de família ou especialista apropriado
      • Fornecer a prescrição para quaisquer novos fármacos.
    • Aconselhar:
      • Importância da adesão ao tratamento farmacológico da hipertensão arterial
      • Importância da restrição de sódio na dieta

Evidência de lesão de órgão-alvo (emergência hipertensiva)

  • Admitir o doente na UCI:
    • Para monitorização intensiva
    • Para intervenção rápida em caso de descompensação
    • Para administração intravenosa rapidamente titulável de fármacos anti-hipertensores.
  • De forma global, não se recomenda a redução rápida da pressão arterial.
    • Risco de isquemia se a fisiologia vascular se habituou a uma pressão arterial mais elevada.
    • Objetivo:
      • Redução da PAM em10%–20% na 1ª hora e redução adicional de 5%–15% nas 24 horas seguintes.
      • Muitas vezes equivale a uma PA alvo de < 180 / < 120 mm Hg na 1ª hora e < 160 / < 110 mm Hg nas 23 horas seguintes
  • Exceções:
    • No AVC isquémico NÃO iniciar medidas de redução da pressão arterial a não ser que:
      • Pressão arterial > 185/110 mmHg se candidato a reperfusão (terapêutica trombolítica)
      • Pressão arterial > 220/120 mmHg se não for candidato a reperfusão
    • Disseção da aorta aguda: reduzir rapidamente a pressão arterial para 100-120 mm Hg para diminuir as forças de cisalhamento e controlar a disseção.
    • Hemorragia intracerebral: iniciar uma redução rápida da pressão arterial sistólica:
      • Pressão arterial alvo de 140 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de 150-220 mm Hg
      • Pressão arterial alvo de 140-160 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de > 220 mmHg
  • Consulta especializada apropriada:
    • Cardiologia de intervenção
    • Neurologia/neurocirurgia
    • Cirurgia vascular
    • Radiologia de intervenção
    • Nefrologia
  • Fármacos anti-hipertensores IV:
    • Betabloqueadores:
      • Labetalol
      • Esmolol
    • Bloqueadores dos canais de cálcio:
      • Nicardipina
      • Clevidipina
      • Felodipina
    • Nitratos:
      • Nitroprussiato
      • Nitroglicerina
    • Outros:
      • Fentolamina
      • Hidralazina
  • Condições hipertensivas específicas e tratamento:
    • Hemorragia intracerebral: labetalol IV ou nicardipina (1ª linha)
    • Insuficiência cardíaca aguda (sobrecarga de volume):
      • Diuréticos da ansa
      • Nitroprussiato ou nitroglicerina para reduzir a pós-carga
      • EVITAR fármacos que reduzam a contratilidade (tais como betabloqueadores)
    • Síndrome coronária aguda:
      • Betabloqueadores
      • Nitroglicerina
      • Clevidipina
      • Nicardipina
    • Disseção aguda da aorta:
      • Betabloqueadores (reduzem a frequência cardíaca)
      • Nitroprussiato
      • Clevidipina
    • Emergência hipertensiva na gravidez:
      • Metildopa
      • Labetalol
      • Hidralazina
  • Após 8-24 horas de controlo estável da pressão arterial:
    • Transição para agentes orais
    • Realizar o desmame dos fármacos IV
    • Saída da UCI
    • Planeamento da alta como acima mencionado.

Relevância Clínica

  • Hipertensão arterial lábil (paroxística): elevações acentuadas da pressão arterial que são recorrentes, súbitas e transitórias. A hipertensão lábil está associada à hiperestimulação simpática, embora a ligação seja pouco compreendida. O tratamento é feito com agentes bloqueadores adrenérgicos (ou seja, betabloqueadores, alfabloqueadores).
  • Hipertensão arterial secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável. Inclui a EAR, o hiperaldosteronismo primário, a DRC, o SAOS, o feocromocitoma, a síndrome de Cushing e a coartação da aorta. O tratamento depende da causa específica.
  • Traumatismo cranioencefálico: a cascata complexa de fatores neuro-hormonais resultantes de uma lesão cerebral traumática pode causar hipertensão grave. Esta cascata representa provavelmente mecanismos compensatórios para a manutenção da perfusão cerebral no cenário de um aumento da pressão intracraniana. O equilíbrio entre a manutenção da perfusão cerebral e a prevenção de eventos cerebrovasculares torna controverso o tratamento da pressão arterial elevada no contexto de traumatismo craniano.
  • Encefalopatia hipertensiva: alteração dramática do nível de consciência, cognição ou personalidade no contexto de uma hipertensão grave e atribuível a edema cerebral. O tratamento inclui a redução agressiva, mas cuidadosa da pressão arterial e uma consulta neurológica/neurocirúrgica imediata para evitar ou minimizar os eventos cerebrovasculares e/ou danos cerebrais permanentes.
  • Retinopatia hipertensiva: caracterizada por hemorragias retinianas, exsudados e papiledema no contexto de hipertensão grave. O tratamento consiste na redução agressiva, mas cuidadosa, da pressão arterial e numa consulta oftalmológica imediata para evitar ou minimizar a perda de visão.
  • Cardiopatia hipertensiva: A cardiomiopatia resulta diretamente das compensações fisiológicas que o miocárdio realiza para manter o débito cardíaco perante a elevação crónica da pós-carga e pode resultar na disfunção sistólica, diastólica ou valvular, aumento do potencial arritmogénico e na isquemia miocárdica (mesmo com artérias coronárias normais). O tratamento consiste na otimização da pressão arterial e na prevenção da insuficiência cardíaca, arritmia e isquemia.
  • Nefropatia hipertensiva: nefroesclerose progressiva que envolve a vasculatura renal, os glomérulos e os elementos tubulointersticiais, no contexto de uma hipertensão não controlada. O resultado a longo prazo é a perda progressiva da função renal, que se manifesta, em última instância, como uma doença renal terminal que pode necessitar de hemodiálise.
  • Complicações obstétricas hipertensivas: a hipertensão crónica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP são as complicações obstétricas da gravidez que podem apresentar riscos para a saúde da mãe e do feto. O tratamento inclui o controlo da pressão arterial e o parto.

Referências

  1. Varon, J., Elliot, W. (2020). Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults. UpToDate. Retrieved July 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-asymptomatic-hypertension-hypertensive-urgencies-in-adults
  2. Varon, J., Elliot, W. (2021). Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults. UpToDate. Retrieved July 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-hypertensive-emergencies-in-adults
  3. Townsend, R. (2020). Definition, risk factors, and evaluation of resistant hypertension. UpToDate. Retrieved July 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/definition-risk-factors-and-evaluation-of-resistant-hypertension
  4. Mann, S. (2019). Labile hypertension. UpToDate. Retrieved July 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/labile-hypertension
  5. Varon, J., Elliot, W. (2019). Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies. UpToDate. Retrieved July 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/drugs-used-for-the-treatment-of-hypertensive-emergencies

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