Hipertensión No Controlada

Descripción General

Definiciones y clasificación

• Hipertensión grave (crisis hipertensiva):
  • Una presión arterial confirmada ≥ 180 mm Hg sistólica y/o ≥ 120 mm Hg diastólica
  • Puede ocurrir en individuos previamente no diagnosticados o hipertensos conocidos
  • Puede ser aislada o persistente
  • Un espectro clínico:
    • Urgencia hipertensiva (hipertensión severa asintomática): hipertensión asintomática o relativamente asintomática, sin daño de órgano diana
    • Emergencia hipertensiva: hipertensión severa asociada a signos de daño de órgano diana
• Hipertensión resistente: Presión arterial que permanece sin control a pesar del uso simultáneo de 3 agentes antihipertensivos de diferentes clases:
  • De estos agentes, 1 debe ser un diurético (o un diurético no fue tolerado).
  • Todos deben ser indicados a la dosis máxima permitida (o tolerable).
  • Presión arterial que se controla con dosis máximas de ≥ 4 medicamentos pertenece a esta categoría por defecto.
• Hipertensión refractaria:
  • Presión arterial que no puede ser controlada ni siquiera con las dosis máximas toleradas de ≥ 5 medicamentos
  • Debe incluir clortalidona
  • Debe incluir espironolactona
• Hipertensión secundaria: hipertensión resistente con una etiología identificable y potencialmente tratable, tales como:
  • Estenosis de la arteria renal
  • Hiperaldosteronismo primario
  • ERC
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Feocromocitoma
  • Síndrome de Cushing
  • Coartación de la aorta

Etiología

• Traumatismo de cráneo
• Incumplimiento del medicamento para la presión arterial
• Terapia subóptima
• Hipertensión de rebote
• Trastornos emocionales
• Hipertiroidismo
• Expansión del volumen extracelular:
  • Dieta rica en sodio
  • Insuficiencia renal subyacente
  • Retención de sodio (efecto secundario de vasodilatadores)
• Uso de estimulantes:
  • Cocaína
  • Metanfetamina
  • Cafeína
  • Nicotina
• Medicamentos que provocan un aumento de la presión arterial:
  • AINE
  • Simpaticomiméticos:
    • Medicamentos para adelgazar
    • Descongestionantes
    • Anfetaminas
  • Glucocorticoides
  • Anticonceptivos orales
  • Antidepresivos
  • Inhibidores de la calcineurina
• Causas de hipertensión secundaria

Epidemiología

• Difícil de evaluar debido a prácticas de codificación incoherentes entre los profesionales/instituciones
• Depende de la causa subyacente

Fisiopatología

• Poco comprendida
• Depende de la causa subyacente

Presentación Clínica

Independientemente de la manifestación de la hipertensión grave, por definición, el individuo tendrá una presión arterial ≥ 180 mm Hg sistólica y/o ≥ 120 mm Hg diastólica.

Urgencia hipertensiva

• Presión arterial ≥ 180 mm Hg sistólica y/o ≥ 120 mm Hg diastólica
• Asintomática o con síntomas vagos o mínimos:
  • Cefalea
  • Fatiga
  • Rubor facial
  • Visión borrosa

Emergencia hipertensiva

• Presión arterial ≥ 180 mm Hg sistólica y/o ≥ 120 mm Hg diastólica con manifestaciones de daño a órgano diana
• Posibles síntomas:
  • Dolor torácico
  • Dificultad para respirar
  • Alteraciones visuales
  • Síntomas neurológicos focales
  • Alteración del estado mental
  • Hematuria
  • Anuria
• Evidencia de isquemia miocárdica o IM:
  • Cambios en el ECG diagnóstico
  • Enzimas cardíacas elevadas
  • Insuficiencia cardíaca aguda y/o descompensada
• Evidencia de accidente cerebrovascular:
  • Déficits neurológicos focales
  • Hallazgos de TC/RM indicativos de isquemia cerebral y/o hemorragia
• Evidencia de insuficiencia renal aguda/aguda-crónica:
  • Uremia aguda
  • Acidosis/alcalosis
  • Electrolitos anormales

Evaluación y Diagnóstico

Durante la evaluación inicial de un individuo con hipertensión grave, es imperativo excluir el daño crónico de órgano diana. Las elevaciones graves de la presión arterial deben confirmarse rápidamente repitiendo la medición.

Antecedentes

Especial atención a los factores de riesgo de eventos vasculares de órgano diana:

• Traumatismo craneoencefálico agudo
• Consumo de medicamentos estimulantes (cocaína, metanfetamina)
• Isquemia miocárdica conocida
• Isquemia cerebrovascular conocida
• Deformación arterial conocida:
  • Aneurisma aórtico abdominal (AAA)
  • Aneurisma cerebral
  • Malformación arteriovenosa (MAV)
  • Cirugía vascular reciente
  • Estenosis de la arteria renal
• Múltiples factores de riesgo vascular:
  • Edad
  • Antecedentes familiares
  • Tabaquismo
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Dislipidemia
  • Obesidad
  • Estilo de vida sedentario
  • Apnea obstructiva del sueño

Síntomas de disfunción de órgano diana:

• Cefalea
• Fatiga
• Visión borrosa
• Dolor torácico
• Dificultad para respirar
• Náuseas/vómitos (aumento de la presión intracraneal)
• Alteraciones visuales
• Síntomas neurológicos focales
• Alteración del estado mental
• Dolor de espalda agudo e intenso (disección aórtica)
• Hematuria
• Anuria

Examen físico

• Evaluación de la presión arterial:
  • La medición estándar de la presión arterial con un esfigmomanómetro manual a intervalos regulares es adecuada para los individuos de bajo riesgo.
  • Los individuos de mayor riesgo pueden necesitar una monitorización continua con un esfigmomanómetro automático con pantalla digital.
  • Las personas que requieren una reducción urgente y controlada de la presión arterial con antihipertensivos intravenosos pueden beneficiarse de la colocación de un catéter intraarterial para la monitorización continua de la presión arterial.
• Estado mental:
  • Agitación
  • Delirio
  • Estupor
  • Convulsión
  • Coma
• Hallazgos neurológicos focales:
  • Pérdida visual
  • Parálisis de las extremidades
  • Déficit del habla
• Examen oftalmológico:
  • Hemorragias
  • Exudados
  • Papiledema
• Signos de descompensación cardíaca:
  • Distensión venosa yugular
  • Palpitaciones/ritmo anormal
  • Nuevo soplo
  • Nuevo galope
  • Estertores pulmonares
  • Edema periférico
• Misceláneos:
  • Soplo abdominal (AAA o estenosis de la arteria renal)
  • Soplo carotídeo o femoral (sugiere aterosclerosis)
• Preeclampsia o eclampsia en el embarazo

Pruebas diagnósticas

• ECG
• Estudio de la orina:
  • Análisis de orina
  • Recogida de orina de 24 horas:
    • Proteína
    • Catecolaminas/metanefrinas para feocromocitoma
    • Excreción de sodio
• Química sanguínea:
  • Electrolitos
  • Creatinina sérica
  • Biomarcadores cardíacos
  • Aldosterona sérica

Imagenología para isquemia/compromiso vascular

• Radiografía de tórax:
  • Edema pulmonar
  • Agrandamiento cardíaco
  • Ensanchamiento mediastínico
• TC/RM del cerebro:
  • Isquemia cerebral
  • Hemorragia cerebral
• TC de tórax/abdomen:
  • Disección de la aorta torácica
  • Disección de aorta abdominal

Tratamiento

Índice de reducción de la presión arterial elevada

• La presión arterial objetivo debe alcanzarse en un periodo de horas a días.
• Pueden ser necesarias reducciones más lentas en individuos de edad avanzada con un mayor riesgo de isquemia cerebral o miocárdica.

Objetivo de presión arterial

• La presión arterial debe reducirse lentamente hasta < 160/< 100 mm Hg.
• La presión arterial media no debe bajar ＞ 25%–30% en las primeras horas.
• Reducciones a largo plazo hasta el objetivo terapéutico anterior (i.e., ≤ 130/80 mm Hg)

Sin evidencia de daño de órgano diana (urgencia hipertensiva)

Tratamiento ambulatorio:

• Los resultados pueden ser pobres:
  • Alta tasa de pérdida de seguimiento poco después de la evaluación
  • Alta tasa de retorno a urgencias por hipertensión recurrente no controlada en 3 meses
• Puede ser apropiado si:
  • No hay evidencia de daño de órgano diana
  • La presión arterial estaba controlada previamente con un régimen antihipertensivo.
  • El individuo o su cuidador es fiable para controlar la presión arterial y asegurarse de que el medicamento sea tomado.

Tratamiento en urgencias:

• Trasladar al individuo a una habitación tranquila: puede provocar un descenso de la presión sistólica de ≥ 10–20 mm Hg
• Determinar el curso temporal de la disminución de la presión arterial:
  • Equilibrio entre dos factores:
    • Presión arterial ↓ demasiado rápido, posible incapacidad de autorregulación para mantener la perfusión tisular de los órganos diana
    • Presión arterial ↓ demasiado lento, riesgo potencial de eventos cardiovasculares inminentes
• Si se necesita bajar la presión arterial rápidamente (horas):
  • Incluye a las personas de alto riesgo:
    • Isquemia coronaria o cerebral inminente
    • Estenosis conocida de la arteria renal
    • Aneurisma cerebral o aórtico conocido
  • Clonidina oral (de acción rápida)
  • Captopril oral (de acción rápida)
  • Nitratos orales o sublinguales (de acción rápida)
  • Hidralazina oral (de acción rápida)
  • Considerar la posibilidad de ingresar al individuo para su observación y titulación del medicamento de la presión arterial.
  • Considerar el alta a domicilio con un seguimiento a corto plazo.
• Si la presión sanguínea debe reducirse lentamente (días):
  • Hipertensión diagnosticada previamente:
    • Controlado previamente → reanudar el régimen anterior
    • Controlado previamente de forma subóptima → aumentar las dosis del régimen anterior o añadir un nuevo agente
  • Si el diagnóstico es nuevo:
    • Amlodipino
    • Clortalidona
    • Betabloqueadores si el individuo tiene una indicación comórbida de betabloqueo (e.g., insuficiencia cardíaca)
    • IECA si el individuo tiene una indicación comórbida para la inhibición de la ECA (e.g., diabetes)
    • Se puede considerar una terapia combinada.
    • Considerar el ingreso hospitalario para la titulación del medicamento.
    • Considerar el alta a domicilio con un seguimiento a corto plazo.
• Antes del alta:
  • Asegurar:
    • Seguimiento a corto plazo con el médico de atención primaria o el especialista apropiado
    • Prescripción de cualquier medicamento nuevo realizada
  • Asesorar:
    • Importancia de la adherencia al régimen del medicamento de la presión arterial
    • Importancia de la restricción del sodio en la dieta

Con evidencia de daño de órgano diana (emergencia hipertensiva)

• Admitir al paciente en la UCI:
  • Para un seguimiento intensivo
  • Para una intervención rápida en caso de descompensación
  • Para la administración intravenosa rápidamente titulable de medicamentos para la presión arterial
• Por lo general, no se aconseja una reducción rápida de la presión arterial.
  • Riesgo de isquemia si la fisiología vascular se ha habituado a una mayor presión arterial
  • Meta:
    • Disminución del 10%–20% de la presión arterial media en la 1ra hora y un 5%–15% adicional en las siguientes 24 horas.
    • A menudo equivale a un objetivo de presión arterial de <180/<120 mm Hg durante la 1ra hora y de <160/<110 mm Hg durante las siguientes 23 horas
• Excepciones:
  • Accidente cerebrovascular isquémico: NO iniciar medidas de reducción de la presión arterial a menos que:
    • Presión arterial > 185/110 mm Hg si es candidato a reperfusión (terapia trombolítica)
    • Presión arterial > 220/120 mm Hg si no es candidato a reperfusión
  • Disección aórtica aguda: disminuir rápidamente la presión arterial sistólica a 100-120 mm Hg para reducir las fuerzas de cizallamiento y controlar el desgarro.
  • Hemorragia intracerebral: INICIAR la reducción rápida de la presión arterial sistólica:
    • Objetivo de presión arterial 140 mm Hg si la presión arterial actual es de 150–220 mm Hg
    • Objetivo de presión arterial 140–160 mm Hg si la presión arterial actual es >220 mm Hg
• Consulta adecuada con especialistas:
  • Cardiología intervencionista
  • Neurología/neurocirugía
  • Cirugía vascular
  • Radiología intervencionista
  • Nefrología
• Agentes terapéuticos intravenosos para la presión arterial:
  • Betabloqueadores:
    • Labetalol
    • Esmolol
  • Bloqueadores de los canales de calcio:
    • Nicardipina
    • Clevidipina
  • Nitratos:
    • Nitroprusiato
    • Nitroglicerina
  • Otros:
    • Fentolamina
    • Hidralazina
• Condiciones hipertensivas específicas y tratamiento:
  • Hemorragia intracerebral: labetalol intravenoso o nicardipina (1ra línea)
  • Insuficiencia cardíaca aguda (sobrecarga de volumen):
    • Diuréticos de asa
    • Nitroprusiato o nitroglicerina para reducir la poscarga
    • EVITE los medicamentos que reducen la contractilidad (como los betabloqueadores)
  • Síndrome coronario agudo:
    • Betabloquedores
    • Nitroglicerina
    • Clevidipina
    • Nicardipino
  • Disección aórtica aguda:
    • Betabloquedores (reducen la frecuencia cardíaca)
    • Nitroprusiato
    • Clevidipina
  • Emergencia hipertensiva en el embarazo:
    • Metildopa
    • Labetalol
    • Hidralazina
• Tras 8–24 horas de control estable de la presión arterial:
  • Transición a agentes orales
  • Suspender agentes intravenosos
  • Transición fuera de la UCI
  • Planificación del alta como en el caso anterior.

Relevancia Clínica

• Hipertensión lábil (paroxística): elevaciones marcadas de la presión arterial que son recurrentes, repentinas y transitorias. La hipertensión lábil está relacionada con la hiperestimulación simpática, aunque su relación no se conoce bien. El tratamiento es con agentes bloqueadores adrenérgicos (i.e., betabloqueadores, alfabloqueadores).
• Hipertensión secundaria: hipertensión resistente con una etiología identificable y potencialmente tratable. Incluye estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario, ERC, apnea obstructiva del sueño, feocromocitoma, síndrome de Cushing, coartación de la aorta. El tratamiento depende de la causa específica.
• Traumatismo craneoencefálico: la compleja cascada de factores neurohormonales resultante de un traumatismo craneoencefálico puede provocar una hipertensión grave. Esta cascada probablemente representa mecanismos compensatorios para mantener la perfusión cerebral en el contexto de un aumento de la presión intracraneal. El equilibrio entre el mantenimiento de la perfusión cerebral y la prevención de eventos cerebrovasculares hace que el tratamiento de la presión arterial elevada con el traumatismo craneal sea controvertido.
• Encefalopatía hipertensiva: cambio dramático en el nivel de conciencia, la cognición o la personalidad en el marco de una hipertensión grave y atribuible a un edema cerebral. El tratamiento incluye una reducción agresiva pero cuidadosa de la presión arterial y una consulta neurológica/neuroquirúrgica inmediata para evitar o minimizar los eventos cerebrovasculares y/o el daño cerebral permanente.
• Retinopatía hipertensiva: se caracteriza por hemorragias retinianas, exudados y papiledema en el marco de una hipertensión grave. El tratamiento consiste en una reducción agresiva pero cuidadosa de la presión arterial y una consulta oftalmológica inmediata para evitar o minimizar la pérdida de visión.
• Cardiopatía hipertensiva: la miocardiopatía es directamente atribuible a las compensaciones fisiológicas que el miocardio debe realizar para mantener el gasto cardíaco ante una poscarga crónicamente elevada, y puede dar lugar a una disfunción sistólica, disfunción diastólica, disfunción valvular, aumento del potencial arritmogénico e isquemia miocárdica (incluso con arterias coronarias normales). El tratamiento consiste en la optimización de la presión arterial y la prevención de insuficiencia cardíaca, arritmia e isquemia.
• Nefropatía hipertensiva: nefroesclerosis progresiva que afecta a la vasculatura renal, los glomérulos y los elementos tubulointersticiales, en el marco de una hipertensión no controlada. El resultado a largo plazo es la pérdida progresiva de la función renal, que en última instancia se manifiesta como una enfermedad renal terminal que puede requerir hemodiálisis.
• Complicaciones obstétricas hipertensivas: la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP son las complicaciones obstétricas del embarazo que pueden suponer un riesgo para la salud de la madre y el feto. El tratamiento incluye el control de la presión sanguínea y del aporte al feto.