Hiperplasia Endometrial e Cancro Endometrial

A hiperplasia endometrial (HE) diz respeito ao crescimento anormal do endométrio uterino. Este crescimento anormal pode ser devido à estimulação de estrogénio ou mutações genéticas que levam à proliferação descontrolada. O carcinoma endometrial (CE) é a neoplasia ginecológica mais comum em países desenvolvidos e inclui vários tipos histológicos. O carcinoma endometrioide (conhecido como CE tipo 1) geralmente desenvolve-se a partir de hiperplasia endometrial atípica, é hormonalmente responsivo e apresenta um prognóstico favorável. Outros tipos histológicos são conhecidos como CE tipo 2; tendem a apresentar-se em estadios mais avançados, não respondem a hormonas e têm um prognóstico muito pior. Mulheres com HE e CE tendem a apresentar hemorragia menstrual irregular ou pós-menopausa. O diagnóstico é histológico. O tratamento geralmente envolve terapia com progesterona, cirurgia e radioterapia adjuvante (para doença avançada).

Última atualização: 10 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A hiperplasia endometrial (HE) é um estado de proliferação excessiva de células endometriais, que resulta num aumento do rácio glândula-estroma.

O carcinoma endometrial (CE) refere-se à proliferação excessiva de células endometriais que são capazes de invadir os tecidos circundantes e metastatizar para locais à distância.

Epidemiologia

  • O cancro do endométrio é o cancro ginecológico mais comum nos países desenvolvidos (o cancro do colo do útero é mais comum em países em desenvolvimento).
  • Incidência:
    • HE: 133 por 100.000 mulheres-ano
    • CE: 25 por 100.000 mulheres-ano
  • Risco ao longo da vida de CE em mulheres dos EUA: aproximadamente 2%
  • Ambos são mais comuns em mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa precoce.
  • Pico de idade ao diagnóstico:
    • HE: 50–54 anos
    • CE: 55–70 anos
    • Ambos são raros em < 40 anos.
  • Discrepâncias de etnia/raça:
    • Maior risco de desenvolver CE em geral: mulheres caucasianas
    • Maior risco de desenvolver CE tipo 2: mulheres negras
    • Maior risco de mortalidade por CE: mulheres negras

Classificação, Estadiamento e Classificação

Classificação histológica da hiperplasia endometrial

Existem 2 sistemas de classificação primária para hiperplasia endometrial:

  • 2014 World Health Organization (WHO)
  • Sistema de classificação de neoplasia intraepitelial endometrial (EIN, pela sigla em inglês)
Tabela: Classificação da hiperplasia endometrial
Terminologia do sistema da WHO Terminologia do sistema EIN Características
Endométrio normal Endométrio normal
  • Fase proliferativa (antes da ovulação apenas com estrogénio): sem aglomeração das glândulas dentro do estroma (rácio glândula-estroma < 2:1)
  • Fase secretora (após a ovulação com estrogénio + progesterona):
    • O endométrio pode mostrar algumas aglomerações.
    • As glândulas permanecem bem organizadas.
    • Sem atividade mitótica
Hiperplasia sem atipia Hiperplasia benigna do endométrio
  • As alterações são vistas com exposição prolongada ao estrogénio
  • Alterações difusas em todo o endométrio
  • O rácio glântuda-estroma aumenta para > 2:1.
  • Dilatação quística das glândulas
  • Sem características de atipia nuclear
  • Sem atividade mitótica
Hiperplasia atípica EIN
  • Alterações observadas com proliferação monoclonal anormal como resultado de mutações genéticas
  • Começa como uma lesão focal (progride para alterações difusas)
  • Lesões pré-malignas
  • O rácio glândula-estroma é ainda maior.
  • Sem aglomeração glandular significativa
  • Estrutura glandular desorganizada
  • Atipia nuclear:
    • Cromatina anormal
    • Nucléolos proeminentes
  • A atividade mitótica está presente.
Neoplasia intraepitelial endometrial/hiperplasia atípica

Histopatologia da neoplasia intraepitelial endometrial/hiperplasia atípica:
A imagem mostra glândulas endometriais compactas com estroma intermediário escassso e estratificação do epitélio de revestimento
As células epiteliais mostram atipia citológica com alto rácio nucleocitoplasmático, aglomeração irregular de cromatina nuclear e figuras mitóticas (coloração de hematoxilina & eosina, × 200)

Imagem : “Histopathology of complex hyperplasia with atypia” por Shalinee Rao, Sandhya Sundaram, Raghavan Narasimhan. Licença: CC BY 2.0

Classificação histológica do cancro endometrial

A classificação do CE é de acordo com o seu subtipo histológico. O adenocarcinoma endometrioide de baixo grau é conhecido como tipo 1 e todos os outros são do tipo 2.

  • Cancros tipo 1:
    • Inclui apenas adenocarcinomas endometrioides graus 1 e 2
    • Constituem 80% dos CE
    • Têm resultados geralmente favoráveis
    • Cancros dependentes de estrogénio tipicamente derivados de EIN
  • Cancros tipo 2:
    • Incluir tipos histológicos:
      • Adenocarcinoma endometrioide grau 3
      • Carcinoma seroso (aproximadamente 10%)
      • Carcinoma de células claras (< 5)
      • Carcinoma indiferenciado
      • Carcinoma misto
    • Muito mais agressivo com pior prognóstico
    • Não dependente de estrogénio
    • Normalmente exibem p53 e outras mutações genéticas
Histologia de adenocarcinoma endometrioide grau 2 moderadamente diferenciado

Histologia do adenocarcinoma endometrioide grau 2 moderadamente diferenciado:
Observe a invasão miometrial superficial do tumor (seta). Coloração H&E x20

Imagem : “Histology of the primary endometrial cancer and the ileum recurrence” por Frontiers in Oncology.  Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Classificação do carcinoma endometrial

O grau descreve a quantidade de crescimento glandular sólido. O cancro endometrial é classificado em 1 de 3 graus.

Tabela: Classificação do cancro endometrial
Grau Definição Histologia
I Bem diferenciado ≤ 5% do tecido exibe um padrão de crescimento sólido
II Moderadamente diferenciado 6%–50% do tecido exibe um padrão de crescimento sólido
III Pouco diferenciado > 50% do tecido exibe um padrão de crescimento sólido

Estadiamento do carcinoma endometrial

O estadio descreve a extensão da disseminação do tumor. O estadiamento tem em consideração o tamanho do tumor, extensão da invasão local, envolvimento gnaglionar e metástases. Existem 4 estádios principais no CE. A doença é estadiada com base nos achados de maior grau “highest findings”. Por exemplo, um tumor confinado ao colo do útero, mas com gânglios linfáticos positivos, é classificado como estadio III. Da mesma forma, a invasão direta do tumor na mucosa da bexiga é estádio IV, independentemente do envolvimento dos gânglios linfáticos.

Tabela: Estadiamento do cancro endometrial
Estádio Extensão da invasão do tumor no tecido circundante Metastização
I O tumor está confinado ao corpo uterino. Nenhuma
II O tumor invade o estroma do colo do útero, mas não se estende além do útero. Nenhuma
III Tumor invade anexos, vagina ou paramétrio. Metástases para gânglios linfáticos regionais: gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos
IV Invasão direta do tumor na mucosa da bexiga ou reto
  • Metástases para gânglios linfáticos além dos gânglios linfáticos regionais
  • Metástase para estruturas distantes

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

  • Hiperplasia endometrial benigna: exposição crónica ao estrogénio sem oposição da progesterona.
  • EIN e CE:
    • Mutações genéticas que levam à proliferação celular sem restrição
    • Em muitos casos, também contribui a exposição prolongada ao estrogénio sem oposição.

Fatores de risco

A maioria dos fatores de risco para HE e CE inclui qualquer fator que aumente a exposição ao estrogénio sem oposição.

  • Obesidade: O tecido adiposo converte andrógenos em estrogénios.
  • Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): uma condição de anovulação crónica → ↓ oposição da progesterona
  • Nuliparidade
  • Menarca precoce/menopausa tardia: mais ciclos menstruais = ↑ exposição ao estrogénio
  • Terapia de substituição hormonal (TSH) pós-menopausa sem progestativos adequados
  • Tamoxifeno: antagonista de estrogénio na mama, com atividade estrogénio no endométrio
  • Tumores ováricos secretores de estrogénio (por exemplo, tumores de células da granulosa)
  • Síndrome de Lynch:
    • Também conhecido como cancro do cólon hereditário sem polipose (HNPCC, pela sigla em inglês)
    • Aumento até 60% do risco de CE

Fatores de proteção

Os seguintes fatores diminuem o risco de HE/CE:

  • Uso de contracetivos orais combinados
  • Tabagismo

Patogénese da hiperplasia endometrial benigna

  • O estrogénio estimula naturalmente a proliferação do tecido endometrial
  • A progesterona (produzida pelo corpo lúteo somente após a ovulação) neutraliza o estrogénio/tem um efeito protetor no endométrio
  • Excesso de estimulação estrogénica → hiperplasia difusa em toda a cavidade
  • A alteração do meio hormonal (por exemplo, tratamento com progestativos e/ou remoção da estimulação estrogénica) pode levar à resolução da hiperplasia.

Patogénese da neoplasia intraepitelial endometrial e carcinoma endometrial

  • Mutações genéticas levam a:
    • Proliferação descontrolada a partir de um único local
    • Ausência de morte celular programada
  • As mutações clássicas incluem:
    • PTEN: supressor tumoral (comum no tipo 1 de CE)
    • p53: supressor tumoral
      • Presente em > 90% dos CE tipo 2
      • Piores resultados associados a mutações p53
    • Gene POLE: envolvido na replicação e reparo do DNA
    • Mutações da síndrome de Lynch (genes de reparação mismatch do DNA)
  • Progressão da doença (por ordem):
    • Proliferação endometrial descontrolada → EIN → CE
    • Extensão direta para o miométrio e estruturas adjacentes
    • Invasão dos capilares linfáticos
    • Metástases para gânglios linfáticos regionais:
      • Gânglios linfáticos pélvicos
      • Gânglios linfáticos para-aórticos
    • Metástases à distância via disseminação linfática e hematogénica

Apresentação Clínica

Cerca de ¾ das mulheres diagnosticadas com CE estão na pós-menopausa. A apresentação clássica é uma mulher obesa de 60 e poucos anos com hemorragia pós-menopausa.

  • Hemorragia uterina anormal (sintoma de apresentação mais comum):
    • Hemorragia pós-menopausa
    • Ciclos menstruais anormais em mulheres na pré-menopausa
  • Corrimento vaginal (claro ou branco) em mulheres na pós-menopausa
  • Dor/pressão abdominal ou pélvica
  • Dispareunia (dor durante a relação sexual)
  • Sintomas urinários:
    • Disúria
    • Dificuldade em urinar
  • Perda de peso involuntária
  • HE/CE pode ser detetado pela primeira vez como um achado incidental:
    • Células endometriais num exame de rotina de esfregaço Papanicolau
    • Revestimento endometrial espessado em exames de imagem pélvicos feitos por outras indicações numa mulher na pós-menopausa
    • Identificado em amostra de uma histerectomia feita para outras indicações (por exemplo, miomas)
Adenocarcinoma endometrióide, espécime macroscópico

Adenocarcinoma endometrioide, amostra macroscópica:
Observar o tumor principalmente na metade inferior da amostra, que invade o miométrio circundante.

Imagem: ““Endometrioid adenocarcinoma of the uterus FIGO grade III” por Ed Uthman. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

A biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo de HE e CE. O exame pélvico geralmente é normal. Todas as mulheres que apresentem hemorragia anormal (especialmente hemorragia pós-menopausa) devem ser avaliadas com ecografia pélvica e/ou biópsia.

Biópsia

  • Gold standard para diagnóstico de HE e CE
  • Métodos:
    • Biópsia em consulta com “pipelle” endometrial (mais confiável quando ≥ 50% da cavidade é afetada → pode não detetar lesões focais)
    • Biópsia cirúrgica com dilatação e curetagem
  • Achados histológicos:
    • Glândulas “back-to-back” sem estroma intermediário
    • Glândulas têm contorno liso e luminal
    • Podem ser observados padrões cribriformes (glândula dentro de glândula)

Imagiologia

  • Métodos:
    • Ecografia pélvica transvaginal: método de imagem de escolha
    • Ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
      • A solução salina é injetada no útero enquanto a ecografia é realizada em tempo real.
      • Distende a cavidade para permitir a avaliação de patologia intrauterina
      • Pode diferenciar o endométrio difusamente espessado (levanta suspeita de HE/CE) do pólipo endometrial
    • RM pélvica: pode ser indicada se a ecografia não for clara ou para avaliar a extensão da doença.
    • Radiografia de tórax: para procurar metástases
  • Achados preocupantes para HE/CE:
    • Espessura endometrial ≥ 5 mm em mulher na pós-menopausa
    • Heterogeneidade do endométrio
    • Perda de delimitação distinta entre o endométrio e miométrio
    • Lesões quísticas no endométrio
Câncer de endométrio visto na visão sagital

Cancro do endométrio em corte sagital
Esquerda: RM ponderada em T2
Direita: RM ponderada em T1 com contraste
T: tumor
M: miométrio

Imagem: “Use of Myometrium as an Internal Reference for Endometrial and Cervical Cancer on Multiphase Contrast-Enhanced MRI” por Lin CN, Liao YS, Chen WC, Wang YS, Lee LW. Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Outras avaliações

  • Exame pélvico:
    • Normalmente normal
    • Achados na doença mais avançada:
      • Útero difusamente aumentado
      • Estruturas pélvicas fixas (não móveis)
  • Papanicolau (deve estar atualizado)
  • CA-125:
    • Marcador tumoral serológico por vezes rastreado em mulheres com CE tipo 2
    • Pode ser usado para acompanhar a resposta ao tratamento e na vigilância pós-tratamento

Tratamento

Tratamento da hiperplasia endometrial benigna (hiperplasia sem atipia)

  • Observação (em vez de terapia com progesterona) pode ser considerada em mulheres na pré-menopausa com:
    • Peso normal
    • Remoção de fator desencadeante conhecido (por exemplo, mulher anovulatória que agora se tornou ovulatória)
  • Tratamento médico:
    • Candidatas:
      • Mulheres na pré-menopausa (1ª linha)
      • Pode ser considerado em mulheres na pós-menopausa
    • Como a HE benigna é um processo influenciado pelo estrogénio, o tratamento geralmente é com terapia de progestativos (que naturalmente se opõe aos efeitos dos estrogénios).
    • As opções de terapia com progesterona incluem:
      • Dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel (1ª linha)
      • Terapia oral com progesterona: acetato de megestrol, medroxiprogesterona
      • Pílulas contracetivas orais combinadas (para mulheres que também desejam contraceção)
  • Tratamento cirúrgico:
    • Histerectomia (tratamento definitivo)
    • Razoável em mulheres na pós-menopausa

Tratamento da neoplasia intraepitelial endometrial (hiperplasia atípica)

  • Histerectomia: tratamento preferencial em todas as mulheres
  • A terapia com progesterona pode ser uma alternativa em mulheres que:
    • Desejam fertilidade futura
    • Estão em alto risco de complicações cirúrgicas

Tratamento do carcinoma endometrial

O tratamento é principalmente cirúrgico, com potencial para radioterapia adjuvante. O tratamento da doença avançada é altamente individualizado.

  • Tratamento cirúrgico:
    • Indicado em mulheres que se podem submeter a uma operação
    • Procedimento:
      • Histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral
      • Possível linfadenectomia dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos (estadio/grau superior)
    • A cirurgia é muitas vezes curativa na doença de baixo risco (definida como CE tipo 1 confinada ao endométrio).
    • Mulheres com cancro localmente avançado ou metastático, podem fazer cirurgia citorredutora ou paliativa.
  • Radioterapia:
    • Frequentemente prescrita para mulheres com doença de risco intermediário ou alto
    • Tipos:
      • Braquiterapia vaginal (menor toxicidade)
      • Radioterapia pélvica (↑ toxicidade, incluindo complicações da bexiga e do intestino a longo prazo)
  • Quimioterapia:
    • Pode ser indicada na doença de alto risco
    • Se usada, o esquema inclui:
      • Carboplatina
      • Paclitaxel
  • Terapia hormonal (progestativos): pode ser considerada em alguns casos
  • Vigilância a longo prazo:
    • Exames pélvicos regulares
    • Pode-se considerar vigiar os níveis de CA-125
    • Exames de imagem para qualquer suspeita de recorrência:
      • PET/TC (preferencial)
      • RM

Prognóstico

  • Risco de progressão de HE → CE:
    • HE benigno: < 10% de progressão para EC em 20 anos
    • EIN (hiperplasia com atipia): 15%–40% progride para CE dentro de 20 anos
  • Prognóstico CE por tipo:
    • Tipo 1:
      • Hemorragias no início da doença → hemorragia pós-menopausa é um sintoma “óbvio” → mulheres são diagnosticadas precocemente (geralmente estádio 1)
      • Apresenta um bom prognóstico
      • A cirurgia é muitas vezes curativa
    • A doença tipo 2 atua mais como cancro do ovário:
      • Geralmente apresenta-se num estádio superior
      • Pior prognóstico
      • Maiores taxas de recorrência
  • Taxas de sobrevivência aos 5 anos com base no estádio CE:
    • Estádio I: aproximadamente 80%–90%
    • Estádio II: aproximadamente 80%
    • Estádio III: aproximadamente 50%–65%
    • Estádio IV: aproximadamente 20%

Diagnóstico Diferencial

  • Adenomiose: condição uterina benigna muito comum caracterizada pela presença de glândulas endometriais ectópicas e estroma dentro do miométrio. A adenomiose geralmente apresenta-se com hemorragia menstrual intensa e dismenorreia. O diagnóstico é clínico ou complementado por imagem pélvica, geralmente ecografia transvaginal ou, ocasionalmente, ressonância magnética. O tratamento é baseado na preferência da mulher em relação a gravidez futura e pode incluir histerectomia, outras opções cirúrgicas ou supressão hormonal médica com progestativos.
  • Atrofia endometrial: condição benigna na qual o revestimento endometrial torna-se fino e atrófico devido a estados prolongados de baixo estrogénio. Com pouco ou nenhum líquido na cavidade, a fricção pode levar a micro-erosões e uma reação inflamatória subsequente que normalmente se apresenta com hemorragia leve na pós-menopausa ou spotting. A atrofia endometrial é diagnosticada na ecografia (que mostra um revestimento endometrial fino) com uma biópsia endometrial negativa. Não é necessário nenhum tratamento.
  • Pólipos endometriais ou cervicais: projeções pedunculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo de glândulas endometriais e estroma em torno de um pedúnculo vascular central. Embora estes pólipos sejam geralmente benignos, podem ser malignos, principalmente em mulheres na pós-menopausa. Os pólipos endometriais ou cervicais apresentam hemorragia uterina, ou pós-menopausa anormal, embora muitos sejam assintomáticos. Os pólipos endometriais são melhor diagnosticados com ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês) e são geralmente tratados com resseção histeroscópica.
  • Leiomiomas (miomas uterinos): tumores benignos comuns que surgem de células musculares lisas no miométrio uterino. Os leiomiomas geralmente apresentam hemorragia anormal, dor pélvica e/ou sintomas de massa. Os miomas são identificados como uma massa hipoecoica, bem circunscrita e redonda na ecografia pélvica. Os leiomiomas da parede vaginal também são possíveis, embora extremamente raros.
  • Leiomiossarcoma: raro, tumores malignos do músculo liso uterino que surgem de novo (ou seja, não da transformação maligna de fibroides). Apresentam-se de forma semelhante aos leiomiomas benignos (com hemorragia anormal, dor pélvica e sintomas da massa), o que dificulta o diagnóstico. Eles são geralmente diagnosticados em amostras de histerectomia pós-operatórias obtidas para miomas suspeitos. O tratamento envolve a excisão cirúrgica (se ainda não tiver sido feita) e possivelmente quimioterapia adjuvante.
  • Cancro do colo do útero: cancro invasivo do colo do útero (e o cancro ginecológico mais comum em todo o mundo). Existem 2 tipos histológicos principais de cancro do colo do útero: CEC e adenocarcinoma, a grande maioria dos quais são causados por infeções por HPV de alto risco. A neoplasia cervical precoce é assintomática, embora a doença mais avançada possa apresentar hemorragia anormal (especialmente hemorragia por contacto). O diagnóstico é feito pelo teste do Papanicolau com citologia, teste de HPV e biópsia.

Referências

  1. Urban, R., Reed, S. (2021). Endometrial hyperplasia: management and prognosis. UpToDate. Retrieved September 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/endometrial-hyperplasia-management-and-prognosis 
  2. Reed, S., Urban, R. (2021). Endometrial hyperplasia: clinical features, diagnosis, and differential diagnosis. UpToDate. Retrieved September 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/endometrial-hyperplasia-clinical-features-diagnosis-and-differential-diagnosis 
  3. Huvila, J., McAlpine, J.S. (2021). Endometrial cancer: pathology and classification. UpToDate. Retrieved September 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/endometrial-cancer-pathology-and-classification 
  4. Chen, L., Berek, J. (2021). Endometrial carcinoma: clinical features, diagnosis, prognosis, and screening. Retrieved September 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-clinical-features-diagnosis-prognosis-and-screening 
  5. Plaxe, S., Mundt, A. (2021). Overview of endometrial carcinoma. UpToDate. Retrieved September 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-endometrial-carcinoma 
  6. Creasman, W. (2021). Endometrial carcinoma. Medscape. Retrieved September 9, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/254083-overview 
  7. Mahdy, H. (2021). Endometrial cancer. StatPearls. Retrieved September 9, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/21102/ 
  8. Singh, G. (2021). Endometrial hyperplasia. StatPearls. Retrieved September 9, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/21104/ 
  9. Sorosky, J.I. (2012). Endometrial cancer. Obstet Gynecol 120(2 pt 1):383–397. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22825101/ 
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2015). Practice bulletin no. 149: Endometrial cancer. Obstet Gynecol 125:1006–1026. https://doi.org/10.1097/01.aog.0000462977.61229.de 
  11. Smith, R.A., et al.; ACS Prostate Cancer Advisory Committee, ACS Colorectal Cancer Advisory Committee, ACS Endometrial Cancer Advisory Committee. (2001). American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA Cancer J Clin. 51(1), 38–75. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11577479/ 
  12. Saso, S., et al. (2011). Endometrial cancer. BMJ 343:d3954. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21734165/ 
  13. Khati, N.J., et al. (2014). Expert Panel on Women’s Imaging. ACR Appropriateness Criteria: abnormal vaginal bleeding. Reston, VA: American College of Radiology, pp. 1–13.
  14. Trimble, C.L., et al., Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. (2012). Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol 120:1160–1175. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23090535/ 

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Details