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Herpes Zoster (Zona)

Herpes zoster (também conhecido como zona) é uma infeção viral de reativação causada pelo vírus varicela-zoster (VVZ). O VVZ latente permanece inativo no gânglio da raiz dorsal após a fase de infeção primária da varicela. Idade, “stress” ou estados de imunossupressão podem desencadear a reativação do vírus. O herpes zoster apresenta-se clinicamente com uma distribuição por dermátomo única, como uma erupção cutânea unilateral dolorosa. O diagnóstico é efetuado principalmente a partir da história clínica e do exame físico. No entanto, testes laboratoriais (como PCR) podem ser realizados se o diagnóstico não for claro. O tratamento inclui terapêutica antiviral e tratamento sintomático.

Última atualização: 21 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Herpes zoster (também conhecido como zona) é uma infeção viral de reativação causada pelo vírus varicela-zoster (VVZ) que se manifesta como uma erupção vesicular unilateral, com distribuição ao longo do dermátomo e dolorosa.

Epidemiologia

  • Incidência anual nos Estados Unidos: 1.2 milhões de pessoas
  • Aproximadamente 30% da população terá herpes-zoster durante a sua vida.
  • Mais comum se:
    • Idade avançada
    • Imunocomprometidos
    • Mulheres
  • Apenas em indivíduos previamente infetados com varicela

Etiologia

Organismo causador: VVZ

  • Também conhecido como herpesvírus humano 3
  • Vírus de ADN de dupla cadeia encapsulados
  • Pertence à família herpesviridae

Transmissão:

  • Contacto direto com as bolhas
  • Gotículas respiratórias (de indivíduos com doença disseminada)
  • Causa varicela em indivíduos expostos sem imunidade
Um único vírus varicela-zoster herpes zoster

Imagem microscópica de transmissão de eletrões demonstrando um único vírus varicela-zoster (VVZ), também conhecido como herpesvírus humano 3, que causa a varicela

Imagem: “Ultrastructural features exhibited by a single varicella-zoster virus (VZV), also known as human herpesvirus 3 (HHV-3), the cause of chickenpox.” por CDC. Licença: Public Domain

Fatores de risco

  • Doentes imunocomprometidos:
    • Transplantados
    • Terapêutica imunossupressora
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
    • Perturbação autoimune
  • Doença ativa ou crónica
  • Trauma físico
  • História familiar
  • Idade
  • Stress

Fisiopatologia

O vírus varicela-zoster causa 2 síndromes distintas:

Infeção primária (varicela):

  • Transmitido por aerossóis → tem como alvo as células mucoepiteliais
  • Viremia → ocorre doença contagiosa e febril
  • Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
  • O sistema imunológico do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente por anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

  • O sistema imunológico do hospedeiro não consegue conter o vírus → VVZ reativa
  • Espalha-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
  • Resposta inflamatória nos gânglios sensitivos:
    • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
    • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática
Patogénese do vírus varicela-zoster herpes zoster

Patogénese do vírus varicela-zoster (VVZ):
A infeção replica os vírus nas células mucoepiteliais, espalha-se por todo o sistema reticuloendotelial (RE) e pela corrente sanguínea, causando sintomas semelhantes aos da gripe e da varicela. Após a resolução da infeção primária, ocorre um período de latência e o vírus permanece latente nos gânglios da raiz dorsal. A reativação da infeção resulta em herpes.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Complicações

Apresentação comum

Neurite aguda:

  • Sintoma mais comum (geralmente precede a erupção)
  • Dor neuropática:
    • Em queimadura
    • Em facada
    • Latejante
    • Constante ou intermitente
  • Hipersensibilidade
  • Alodinia

Rash:

  • Unilateral
  • Distribuição por dermátomos
  • Aparece inicialmente como pápulas eritematosas
  • Progride em bolhas ou grupos de vesículas
  • Torna-se pustuloso ou hemorrágico dentro de 3-4 dias
  • As lesões começam a formar crostas em 7–10 dias (deixam de ser infeciosas).
  • Podem ocorrer cicatrizes e hipo ou hiperpigmentação.

Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):

  • Febre
  • Cefaleia
  • Mal-estar
  • Fadiga

Herpes zoster disseminado

As seguintes são apresentações graves, que podem ocorrer em doentes imunocomprometidos:

Disseminação cutânea:

  • Lesões vesiculares com distribuição generalizada.
  • Pode ser acompanhada por envolvimento visceral
  • Associada a ↑ risco de transmissão

Envolvimento de órgão visceral:

  • Pneumonia
  • Hepatite
  • Encefalite
  • Pode ocorrer com ou sem erupção

Outras apresentações

Herpes zoster oftálmico:

  • Envolve a divisão oftálmica do 5º par craniano
  • Sintomas:
    • Dor unilateral
    • Hiperstesia
    • Cefaleia
    • Mal-estar
    • Febre
  • Progressão para:
    • Conjuntivite
    • Uveíte
    • Episclerite
    • Queratite
    • Perda de visão

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster oticus):

  • Envolve o gânglio geniculado e o 8º par craniano
  • Tríade de sintomas:
    • Paralisia facial ipsilateral
    • Dor de ouvido
    • Vesículas no canal auditivo ou aurícula
  • Características adicionais:
    • Disgeusia
    • Alterações auditivas
    • Lacrimejo
Herpes zoster oftálmico

Herpes zoster oftálmico com envolvimento do olho esquerdo

Imagem: “External photograph showing herpes zoster ophthalmicus” por Sudharshan S et al. Licença: CC BY 2.0

Complicações

Neuralgia pós-herpética:

  • Complicação mais comum
  • Persistência significativa da dor por 90 dias após o desenvolvimento da erupção
  • Outros sintomas:
    • Parestesias
    • Disestesias
    • Prurido
    • Alodinia

Necrose retinal aguda:

  • Características:
    • Iridociclite aguda
    • Vitrite
    • Retinite necrotizante
    • Vasculite retiniana oclusiva
  • Complicações:
    • Perda rápida de visão
    • Descolamento da retina

Outras complicações:

  • Infeções bacterianas secundárias da pele
  • Meningite asséptica
  • Neuropatia motora periférica
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Síndromes de AVC

Diagnóstico

O diagnóstico da zona é baseado principalmente na apresentação clínica. Em doentes com apresentações atípicas, pode ser usado o seguinte:

  • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
    • Utiliza uma amostra de lesões vesiculares para detetar ADN de VVZ
    • Método preferido de teste devido à alta sensibilidade
    • Mais rápido do que outros métodos de teste
    • Pode ser usado em todas as fases da doença
  • Anticorpo fluorescente direto (DFA, pela sigla em inglês):
    • Testa raspagens de lesões
    • Sensibilidade limitada
    • Não pode ser conduzido em lesões com crosta
  • Esfregaço de Tzanck:
    • Sensibilidade e especificidade mais baixas
    • Confirma uma lesão herpética, mas não diferencia os vírus herpéticos
    • Mostra células gigantes multinucleadas
Esfregaço de tzanck herpes zoster

Esfregaço de Tzanck com 3 células gigantes multinucleadas

Imagem: “Positive Tzanck test, showing three multinucleated giant cells in center” por NIAID. Licença: Public Domain

Tratamento e Prevenção

Terapêutica antiviral

  • A terapêutica antiviral tem como objetivo:
    • ↓ Gravidade e duração da dor
    • Ajudar na rápida cicatrização das lesões
    • Previnir a formação de novas lesões
    • ↓ Disseminação viral
    • Previnir complicações
  • Opções:
    • Aciclovir
    • Valaciclovir
    • Famciclovir
  • O tratamento deve ser administrado:
    • ≤ 72 horas após o início dos sintomas
    • Durante a erupção de novas lesões
    • Em todos os doentes imunocomprometidos

Tratamento de suporte

  • Analgésicos:
    • Paracetamol
    • AINEs
    • Antidepressivos tricíclicos (TCAs, pela sigla em inglês)
    • Gabapentinoides:
      • Gabapentina
      • Pregabalina
  • Corticosteroides (e.g., prednisona) para a dor intensa ou complicações neurológicas
  • Antibióticos:
    • Para suspeita de infeção bacteriana secundária
    • Fornece cobertura estafilocócica e estreptocócica

Tratamento da doença com complicações

  • Neuralgia pós-herpética:
    • TCAs e gabapentinoides são a terapêutica de 1ª linha
    • Medicamentos tópicos (capsaicina) para controlo da dor leve a moderada
    • Opioides ou glicocorticoides intratecais somente se as outras medidas falharem
  • Herpes zoster oftálmico:
    • Doentes imunocompetentes: antivirais orais
    • Doentes imunocomprometidos: aciclovir IV
    • Considerar fortemente a referenciação oftalmológica precoce.
  • Necrose retinal aguda:
    • Inicial: aciclovir IV
    • Seguido por: valaciclovir oral
    • ↓ Acuidade visual: glicocorticoides
  • Síndrome de Ramsay Hunt:
    • Valaciclovir e prednisona orais
    • Sintomas graves: terapêutica antiviral IV

Prevenção

Medidas para prevenir a transmissão:

  • Cobrir a erupção.
  • Evitar o contato com:
    • Mulheres grávidas não imunes
    • Bebés prematuros
    • Doentes imunocomprometidos

Vacinas:

  • Indicado em adultos ≥ 50 anos de idade
  • Tipos de vacinas:
    • Vacina Zoster viva (vacina viva atenuada):
      • Não está disponível nos Estados Unidos, mas é usada noutros países
      • Contraindicada em doentes imunocomprometidos
    • Vacina zoster recombinante (vacina glicoproteína E recombinante)

Diagnóstico Diferencial

  • Herpes simplex: causado pelo vírus herpes simplex e espalha-se através do contacto direto com lesões herpéticas ou superfícies mucosas. A infeção primária apresenta-se frequentemente com sintomas prodrómicos sistémicos seguidos por disúria, linfadenopatia dolorosa e aglomerados de vesículas dolorosas cheias de líquido em base eritematosa. O diagnóstico é confirmado com testes laboratoriais, como PCR e DFA. O tratamento inclui terapêutica antiviral.
  • Celulite: infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. A condição é causada frequentemente por Staphylococcus aureus e Staphylococcus pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e sensível ao toque. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
  • Foliculite: inflamação dos folículos pilosos causada por uma infeção bacteriana ou fúngica. Os doentes podem apresentar pápulas/pústulas eritematosas e dolorosas em redor dos folículos capilares. O diagnóstico é clínico. Geralmente o tratamento é de suporte, mas a antibioterapia tópica ou oral pode ser necessária em casos graves.
  • Dermatite alérgica de contacto: inflamação da pele devido ao contacto com um alergénio. Os doentes, frequentemente, apresentam erupção cutânea local vermelha e pruriginosa e podem, também, surgir bolhas. O diagnóstico é efetuado com base na história clínica e no exame físico, mas o teste cutâneo pode ser usado para determinar o desencadeador. O tratamento inclui corticosteroides tópicos e evicção de alergénios.
  • Molusco contagioso: infeção viral da pele causada por um poxvírus, normalmente encontrado em crianças < 5 anos de idade. As lesões são pápulas agrupadas, da cor da pele, em forma de cúpula, com umbilicação central. A doença é leve em doentes imunocompetentes e resolve em poucos meses. Um doente imunocomprometido pode apresentar lesões extensas e doença sistémica, que requer tratamento. O diagnóstico é clínico. A crioterapia com nitrogénio líquido é a 1º linha em doentes que necessitam de terapêutica.

Referências

  1. Albrecht, M.A., and Levin, M.J. (2021). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster. In, Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-herpes-zoster
  2. Albrecht, M.A. (2020). Diagnosis of varicella zoster virus infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-varicella-zoster-virus-infection
  3. Albrecht, M.A. (2020). Treatment of herpes zoster in the immunocompetent host. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-herpes-zoster-in-the-immunocompetent-host
  4. Albrecht, M.A., and Levin, M.J. (2020). Vaccination for the prevention of shingles (herpes zoster). In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vaccination-for-the-prevention-of-shingles-herpes-zoster
  5. Janniger, C.J., and Eastern, J.S. (2021). Herpes zoster. In Elston, D.M. (Ed.), Medscape. Retrieved April 18, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview#a4
  6. Center for Disease Control and Prevention (2019). Shingles (herpes zoster). Retrieved April 18, 2021, from https://www.cdc.gov/shingles/hcp/diagnosis-testing.html
  7. Kaye, K.M. (2019). Herpes zoster. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved April 18, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/herpesviruses/herpes-zoster
  8. Nair, P.A., and Patel, B.C. (2021). Herpes zoster. [online] StatPearls. Retrieved April 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441824/

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