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Hérnias Abdominais: Tipos e Tratamento Cirúrgico

Uma hérnia abdominal é uma protusão anormal do conteúdo abdominal, devido a uma fraqueza ou defeito da parede abdominal, sendo que pode ser congénita ou adquirida. Existem vários tipos de hérnias, de acordo com a localização anatómica e fisiopatologia subjacente. As hérnias mais frequentemente encontradas na prática cirúrgica são as hérnias ventrais, inguinais e femorais. As hérnias são mais frequentemente diagnosticadas ao exame objetivo (tumefação ou protrusão anormais), embora os exames de imagem possam por vezes ser úteis no diagnóstico definitivo. O tratamento consiste na reparação cirúrgica. A decisão da realização da cirurgia é tomada com base nos sintomas do paciente, na sua preferência de reparação cirúrgica e no risco de encarceramento e estrangulamento. As opções cirúrgicas incluem abordagens abertas e laparoscópicas, com ou sem a colocação de uma rede protésica.

Última atualização: 24 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma hérnia é uma protusão anormal do conteúdo abdominal, devido a uma fraqueza ou defeito da parede abdominal. As hérnias podem ser congénitas ou adquiridas.

Epidemiologia

  • 5 milhões de americanos têm hérnias.
  • A maioria das hérnias são hérnias na região inguinal (inguinal/ femoral).
  • ⅓ de todas as hérnias ventrais reparadas são hérnias incisionais e os ⅔ restantes são hérnias ventrais primárias.

Etiologia

  • Algumas hérnias podem ser congénitas:
    • Inguinal (falha no encerramento do processo vaginal)
    • Umbilical (presente ao nascimento em todos os latentes, mas a maioria encerra-se nos primeiros 2 anos de vida)
  • As hérnias adquiridas ocorrem devido à perda da integridade mecânica da parede abdominal:
    • Primária: um componente genético causa a fraqueza da parede abdominal.
    • Incisional: dano dos músculos e fáscias da parede abdominal durante uma cirurgia

Fisiopatologia

  • Uma hérnia contém um saco herniário: uma evaginação do peritoneu, que reveste o conteúdo herniário
  • Hérnia redutível:
    • O conteúdo herniário pode retornar espontaneamente à cavidade abdominal.
    • Durante o exame objetivo, a hérnia pode ser manualmente comprimida para dentro.
  • Encarceramento:
    • Incapacidade do conteúdo herniário de retornar à sua cavidade original
    • Apresenta-se com dor intensa e tumefação não redutível
    • Os sintomas de obstrução intestinal desenvolvem-se no caso de encarceramento do intestino.
  • Estrangulamento:
    • O conteúdo herniário encontra-se encarcerado.
    • A vascularização dos órgãos encarcerados é comprometida, causando isquemia e, consequentemente, necrose tecidular.

Classificação anatómica

Existem vários tipos de hérnias da parede abdominal, classificados de acordo com a localização anatómica:

  • Hérnias anteriores:
    • Epigástrica
    • Umbilical
    • De Spiegel
    • Incisional
    • Parastomal
  • Hérnias da região inguinal:
    • Inguinal
    • Femoral
  • Hérnias pélvicas:
    • Obturadora
    • Ciática
    • Perineal
  • Hérnias posteriores:
    • Do triângulo superior (hérnia de Grynfeltt)
    • Do triângulo inferior (hérnia de Petit)
Tipos de hérnias da parede abdominal

Tipos de hérnias da parede abdominal

Imagem por Lecturio.

Hérnias Ventrais

Definição

As hérnias ventrais ocorrem devido a uma fraqueza da parede abdominal anterior e podem ser congénitas ou adquiridas.

Anatomia

As camadas da parede abdominal incluem:

  • Pele
  • Fáscia de Camper (tecido adiposo subcutâneo)
  • Fáscia de Scarpa (camada membranosa da parede abdominal anterior)
  • Fáscia e músculo oblíquo externo do abdómen (lateral) e músculo reto do abdómen (medial)
  • O reto do abdómen contém:
    • Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdómen
    • Músculo reto do abdómen
    • Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen
      • Termina na linha média entre o umbigo e o tubérculo púbico
      • O bordo inferior é conhecido como linha arqueada.
    • Linha alba: banda fibrosa que percorre na linha média entre os 2 músculos retos
  • Músculo oblíquo interno do abdómen
  • Músculo transverso do abdómen
  • Fáscia transversal (subjacente ao músculo transverso e à lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen)
  • Gordura pré-peritoneal
  • Peritoneu
Camadas da parede abdominal

Diagrama das camadas da parede abdominal

Imagem : “Gray399” por Henry Gray. Licença: Public Domain

Tipos de hérnias ventrais

Hérnias epigástricas:

  • Hérnias que ocorrem ao longo da linha alba, do apêndice xifóide ao umbigo
  • Constituem 1,6%–3.6% das hérnias da parede abdominal
  • 2–3 vezes mais comuns em homens
  • Pequenos defeitos que causam dor desproporcional à sua dimensão

Hérnias umbilicais:

  • Hérnias que ocorrem através do anel umbilical da linha alba
  • População pediátrica:
    • O anel umbilical encontra-se aberto ao nascimento (para permitir a passagem dos vasos umbilicais).
    • O encerramento espontâneo geralmente ocorre durante os primeiros 2 anos de vida e na maioria das crianças aos 5 anos de idade.
    • A reparação cirúrgica está indicada se as hérnias umbilicais persistirem além do 5º ano de vida, sem diminuição no tamanho do defeito.
    • Até 8 vezes mais comuns em crianças afrodescendentes
  • População adulta:
    • Mais frequentemente adquiridas
    • Mais comuns em mulheres e em condições que causam aumento da pressão intra-abdominal:
      • Gravidez
      • Obesidade
      • Ascite

Hérnias incisionais:

  • Hérnias que ocorrem através do tecido cicatricial de incisões cirúrgicas anteriores, devido à má cicatrização da ferida e tensão excessiva
  • Fatores de risco para hérnia incisional:
    • Obesidade
    • Desnutrição
    • Doença pulmonar obstrutiva crónica
    • Diabetes mellitus
    • Uso crónico de corticosteroides
    • Infeção do local cirúrgico

Hérnias de Spiegel:

  • Hérnias que ocorrem através da aponevrose do músculo transverso do abdómen (aponevrose de Spiegel):
    • Limitadas pelo bordo lateral do músculo reto do abdómen, medialmente, e pela linha semilunar, lateralmente
    • Mais comuns no “cinturão de Spiegel”: a zona transversal de 6 cm em torno da linha arqueada (bordo inferior da bainha posterior do reto do abdómen)
  • A maioria das hérnias deste tipo são de pequena dimensão (1–2 cm) e ocorre entre as 4ª e 7ª décadas de vida.
  • Difíceis de identificar ao exame objetivo, frequentemente requerem exames de imagem
Tc de hérnia de spiegel direita

TC de hérnia de Spiegel direita:
A: Saco herniário (seta) contendo ansa do intestino delgado (RA: reto abdominal direito)
B: Defeito da parede abdominal (círculo)

Imagem: “Correspondence: Laparoscopic repair of abdominal wall hernia–“How I do it”–synopsis of a seemingly straightforward technique” por Berney CR. Licença: CC BY 4.0

Hérnias parastomais

  • Complicação potencial após a criação de um estoma
  • Ocorrem em até 50% das colostomias, menos comuuns em ileostomias
  • Assintomáticas na maioria dos casos e a reparação cirúrgica por rotina não está recomendada
  • Pode ocorrer obstrução ou encarceramento em casos raros, que requerem reparação.

Reparação cirúrgica

Indicações:

  • Hérnias estranguladas ou hérnias com intestino encarcerado requerem reparação cirúrgica de emergência, devido ao risco de necrose intestinal.
  • As hérnias não encarceradas podem ser abordadas em contexto eletivo:
    • Devem ser reparadas se a hérnia causar dor ou desconforto
    • As hérnias de Spiegel devem ser sempre reparadas, devido ao alto risco de encarceramento.

Reparação cirúrgica primária:

  • Aproximação dos bordos do defeito herniário com suturas
  • A sutura, por definição, não é isenta de tensão, uma vez que envolve a junção dos bordos do defeito herniário.
  • Assim, as taxas de insucesso podem chegar a 50%.
  • Geralmente, apenas adequada em hérnias de muito pequena dimensão (<1 cm)
  • Outras indicações:
    • Contaminação do campo cirúrgico, em que o risco de infeção da rede é inaceitavelmente alto
    • Hérnias em crianças

Reparação cirúrgica com rede:

  • Envolve a colocação de um material prostético para cobrir o defeito da hérnia
  • Os materiais prostéticos podem ser sintéticos (diferentes tipos de polímeros) ou biológicos (derivados de tecidos humanos ou animais).
  • As redes sintéticas permitem uma reparação mais duradoura e são preferidas na maioria dos casos.
  • As redes biológicas são, por vezes, preferidas aquando da contaminação do campo cirúrgico, para evitar infeção de rede sintética, embora haja pouca evidência da sua vantagem neste contexto.
  • Opções de colocação da rede:
    • Entre as porções do músculo reto do abdómen
    • Sobre a lâmina anterior da bainha do reto (suprajacente)
    • Intraperitonealmente (subjacente)
    • Posteriormente aos músculos retos do abdómen
    • Entre o músculo reto do abdómen e o peritoneu (pré-peritoneal)
    • Entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen, que se encontram posteriormente ao músculo reto do abdómen (intramuscular)
  • Abordagem laparoscópica versus aberta:
    • A maioria das hérnias de pequena e média dimensão pode ser corrigida com qualquer uma das abordagens.
    • O método escolhido depende muito da experiência do cirurgião.
    • A reparação de hérnias de dimensão muito grande, especialmente as que envolvem a perda do domínio abdominal, é realizada através de uma abordagem aberta. O processo de reparação cirúrgica pode ser bastante complexo, sendo por vezes realizado em etapas.
    • A laparoscopia tem as vantagens de um internamento mais curto e uma recuperação mais rápida.

Complicações:

  • Recorrência
  • Infeção da rede protésica
  • Infeção do local cirúrgico
  • Lesão intestinal
  • Fístula entre a rede protésica e o intestino
  • Seroma: acumulação de secreções exsudativas em espaços potenciais, em que a capacidade de reabsorção dos tecidos é sobrecarregada

Hérnias Inguinais

Definição

As hérnias inguinais ocorrem através do pavimento ou do anel interno do canal inguinal.

Epidemiologia

  • 75% de todas as hérnias são inguinais.
  • Os homens têm 25 vezes mais probabilidade de terem uma hérnia na região inguinal.
  • A hérnia de tipo indireta é mais comum do que a de tipo direta (2: 1).
  • Ocorrem mais frequentemente no lado direito
  • O estrangulamento ocorre em 1%–3% de todas as hérnias inguinais.

Classificação

  • Indireta:
    • O saco herniário atravessa o anel inguinal interno em direção ao anel inguinal externo e para dentro do escroto.
    • Frequentemente congénita e associada a patência do processo vaginal
  • Direta:
    • O saco herniário projeta-se anteriormente, estando medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores.
    • Triângulo de Hesselbach (local da herniação direta): formado pelo ligamento inguinal, pelos vasos epigástricos inferiores e pela bainha do reto do abdómen
    • Mais frequentemente adquirida, secundária à fraqueza muscular, sendo mais comum em homens mais velhos
  • Combinada: ambos os componentes indiretos e diretos da hérnia
Diagrama esquemático da diferença de localização entre hérnias inguinais diretas

Diagrama esquemático que mostra a diferença de localização entre hérnias inguinais diretas, hérnias inguinais indiretas e hérnias femorais:
As hérnias indiretas ocorrem através do anel inguinal interno. As hérnias diretas ocorrem através do anel inguinal externo, medialmente aos vasos epigástricos. As hérnias femorais ocorrem através do triângulo femoral, inferiormente ao ligamento inguinal (de Poupart).

Imagem por Lecturio.

Anatomia do canal inguinal

  • Um canal de trajeto oblíquo na face inferior da parede abdominal da região inguinal
  • Com direção ínfero-medial
  • 3,5–4 cm de comprimento
  • Permite a passagem do cordão espermático nos homens e do ligamento redondo nas mulheres
  • 2 orifícios:
    • Anel profundo (interno)
    • Anel superficial (externo)
  • Processo vaginal:
    • Evaginação peritoneal para dentro do canal inguinal, associada à descida dos testículos durante o desenvolvimento embrionário
    • Normalmente obliterado ao nascimento
    • Cria uma predisposição anatómica para herniação se não for obliterado
Tabela: Limites do canal inguinal
Limite Nível do anel profundo Meio Nível do anel superficial
Parede anterior Oblíquo interno Oblíquo externo Aponevrose do oblíquo externo Aponevrose do oblíquo externo (pilares)
Parede posterior Fáscia transversal Fáscia transversal Tendão conjunto
Parede superior Fáscia transversal Fibras arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen Pilar medial do oblíquo externo
Parede inferior Ligamento inguinal Ligamento inguinal Ligamento lacunar
Anatomia da região inguinal e hérnia

Anatomia da região inguinal e hérnia

Imagem por Lecturio.

Reparação cirúrgica

Indicações:

  • Encarceramento ou estrangulamento (emergente)
  • Hérnia sintomática (associada a dor ou desconforto)

Abordagem aberta:

  • Realiza-se uma incisão transversal superiormente ao ligamento inguinal, no ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico.
  • Realiza-se uma incisão na aponevrose do músculo oblíquo externo, com o cuidado de identificar o ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ilioinguinal.
  • Mobiliza-se o cordão espermático e disseca-se o saco herniário.
  • O conteúdo do saco herniário é reduzido.
  • O saco herniário pode ser reduzido (direta). Alternativamente, realiza-se a laqueação e excisão do colo do saco herniário (indireta).
  • Atualmente, a reparação cirúrgica primária (reparação tecidular) é raramente realizada, uma vez que as taxas de insucesso são bastante elevadas.
  • Opções de reparação tecidular:
    • Bassini: aproximação do transverso do abdómen e do tendão conjunto (aponevrose do oblíquo interno) ao ligamento inguinal
    • Shouldice:
      • Reparação em camadas
      • Sutura contínua para aproximar a aponevrose do transverso do abdómen ao trato iliopúbico inguinal
      • Sutura contínua para aproximar o oblíquo interno ao ligamento inguinal
    • McVay:
      • Sutura interrompida não absorvível para aproximar o bordo da aponevrose do transverso do abdómen ao ligamento de Cooper
      • O ligamento de Cooper e o transverso do abdómen são fixados ao trato iliopúbico.
      • Realiza-se uma incisão de relaxamento na bainha do reto anterior, 1 cm acima do tubérculo púbico.
  • Reparação com rede protésica:
    • Reparação de Lichtenstein :
      • Insere-se uma rede sintética com uma fenda no meio no canal, de forma a acomodar o cordão espermático e envolvê-lo.
      • Com uma sutura não absorvível, fixa-se a rede ao tubérculo púbico, superiormente ao longo do transverso abdominal e inferiormente ao longo do bordo do ligamento inguinal.
    • Plug and patch:
      • Insere-se uma rede de polipropileno em forma de cone no anel interno.
      • Utiliza-se uma rede plana para reforçar o pavimento do canal inguinal, semelhante à técnica de reparação de Lichtenstein.

Abordagem laparoscópica:

  • Envolve sempre a colocação de uma rede protésica
  • Requer competência técnica
  • Técnica totalmente extraperitoneal (TEP, pela singla em inglês):
    • A cavidade abdominal não é penetrada.
    • A dissecção é realizada no espaço pré-peritoneal, recorrendo à utilização de um balão e insuflação.
    • Espaço de trabalho limitado
  • Técnica pré-peritoneal transabdominal (TAPP, pela sigla em inglês):
    • Penetra-se o abdómen usando a técnica aberta de Hassan ou a agulha de Veress.
    • Retira-se o peritoneu e coloca-se a rede no espaço pré-peritoneal.
    • Maior espaço de trabalho

Complicações:

  • Dor crónica na região inguinal
  • Atrofia testicular (dano da artéria testicular)
  • Infertilidade (fibrose da rede protésica)
  • Orquite: inflamação aguda do testículo, devido a infeções virais ou bacterianas
  • Seroma
  • Hematoma escrotal
  • Retenção urinária

Hérnias Femorais

Definição

Hérnias femorais são hérnias que ocorrem através do triângulo femoral (inferiormente ao ligamento inguinal).

Epidemiologia

  • Até 10 vezes mais comuns em mulheres do que homens
  • Ocorrem mais frequentemente no lado direito
  • A taxa de estrangulamento mais alta entre todas as hérnias (10%–20% )
  • Alta probabilidade de estrangulamento (40%); assim, a intervenção cirúrgica está sempre indicada

Anatomia

  • O anel femoral tem cerca de 1 cm de diâmetro e é delimitado por:
    • Veia femoral, lateralmente
    • Trato iliopúbico, anteriormente
    • Ligamento de Cooper, posteriormente
    • O tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral.
  • A hérnia passa medialmente aos vasos femorais, através do canal femoral.

Reparação cirúrgica

  • Reparação aberta:
    • A reparação de McVay aproxima o trato iliopúbico aos ligamentos de Cooper.
    • Abordagem de eleição no caso de estrangulamento intestinal, uma vez que não há necessidade de colocação de rede protésica
    • Deve-se seccionar o ligamento lacunar, em caso de impossibilidade de redução do conteúdo encarcerado.
  • Reparação laparoscópica:
    • Abordagem laparoscópica TEP
    • Abordagem laparoscópica TAPP
  • As complicações são semelhantes às observadas nas hérnias inguinais.

Referências

  1. Malangoni, M.A., Rosen, M.J. (2012). In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. pp. 1114‒1140.
  2. Turnage, R.H., Badgwell, B. (2012). In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. pp. 1088‒1113.
  3. Brooke, D.C. (2020). Overview of abdominal wall hernias in adults. In Chen, W. (Ed.). UpToDate, Retrieved April 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults
  4. Ramsook, C. (2020). Inguinal hernia in children. UpToDate, Retrieved May 03, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/inguinal-hernia-in-children
  5. Brooks, D.C., Hawn, M. (2019). Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. UpToDate, Retrieved May 03, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults

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