Hérnias Abdominais: Tipos e Tratamento Cirúrgico

Descrição Geral

Definição

Uma hérnia é uma protusão anormal do conteúdo abdominal, devido a uma fraqueza ou defeito da parede abdominal. As hérnias podem ser congénitas ou adquiridas.

Epidemiologia

• 5 milhões de americanos têm hérnias.
• A maioria das hérnias são hérnias na região inguinal (inguinal/ femoral).
• ⅓ de todas as hérnias ventrais reparadas são hérnias incisionais e os ⅔ restantes são hérnias ventrais primárias.

Etiologia

• Algumas hérnias podem ser congénitas:
  • Inguinal (falha no encerramento do processo vaginal)
  • Umbilical (presente ao nascimento em todos os latentes, mas a maioria encerra-se nos primeiros 2 anos de vida)
• As hérnias adquiridas ocorrem devido à perda da integridade mecânica da parede abdominal:
  • Primária: um componente genético causa a fraqueza da parede abdominal.
  • Incisional: dano dos músculos e fáscias da parede abdominal durante uma cirurgia

Fisiopatologia

• Uma hérnia contém um saco herniário: uma evaginação do peritoneu, que reveste o conteúdo herniário
• Hérnia redutível:
  • O conteúdo herniário pode retornar espontaneamente à cavidade abdominal.
  • Durante o exame objetivo, a hérnia pode ser manualmente comprimida para dentro.
• Encarceramento:
  • Incapacidade do conteúdo herniário de retornar à sua cavidade original
  • Apresenta-se com dor intensa e tumefação não redutível
  • Os sintomas de obstrução intestinal desenvolvem-se no caso de encarceramento do intestino.
• Estrangulamento:
  • O conteúdo herniário encontra-se encarcerado.
  • A vascularização dos órgãos encarcerados é comprometida, causando isquemia e, consequentemente, necrose tecidular.

Classificação anatómica

Existem vários tipos de hérnias da parede abdominal, classificados de acordo com a localização anatómica:

• Hérnias anteriores:
  • Epigástrica
  • Umbilical
  • De Spiegel
  • Incisional
  • Parastomal
• Hérnias da região inguinal:
  • Inguinal
  • Femoral
• Hérnias pélvicas:
  • Obturadora
  • Ciática
  • Perineal
• Hérnias posteriores:
  • Do triângulo superior (hérnia de Grynfeltt)
  • Do triângulo inferior (hérnia de Petit)

Hérnias Ventrais

Definição

As hérnias ventrais ocorrem devido a uma fraqueza da parede abdominal anterior e podem ser congénitas ou adquiridas.

Anatomia

As camadas da parede abdominal incluem:

• Pele
• Fáscia de Camper (tecido adiposo subcutâneo)
• Fáscia de Scarpa (camada membranosa da parede abdominal anterior)
• Fáscia e músculo oblíquo externo do abdómen (lateral) e músculo reto do abdómen (medial)
• O reto do abdómen contém:
  • Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdómen
  • Músculo reto do abdómen
  • Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen
    • Termina na linha média entre o umbigo e o tubérculo púbico
    • O bordo inferior é conhecido como linha arqueada.
  • Linha alba: banda fibrosa que percorre na linha média entre os 2 músculos retos
• Músculo oblíquo interno do abdómen
• Músculo transverso do abdómen
• Fáscia transversal (subjacente ao músculo transverso e à lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen)
• Gordura pré-peritoneal
• Peritoneu

Tipos de hérnias ventrais

Hérnias epigástricas:

• Hérnias que ocorrem ao longo da linha alba, do apêndice xifóide ao umbigo
• Constituem 1,6%–3.6% das hérnias da parede abdominal
• 2–3 vezes mais comuns em homens
• Pequenos defeitos que causam dor desproporcional à sua dimensão

Hérnias umbilicais:

• Hérnias que ocorrem através do anel umbilical da linha alba
• População pediátrica:
  • O anel umbilical encontra-se aberto ao nascimento (para permitir a passagem dos vasos umbilicais).
  • O encerramento espontâneo geralmente ocorre durante os primeiros 2 anos de vida e na maioria das crianças aos 5 anos de idade.
  • A reparação cirúrgica está indicada se as hérnias umbilicais persistirem além do 5º ano de vida, sem diminuição no tamanho do defeito.
  • Até 8 vezes mais comuns em crianças afrodescendentes
• População adulta:
  • Mais frequentemente adquiridas
  • Mais comuns em mulheres e em condições que causam aumento da pressão intra-abdominal:
    • Gravidez
    • Obesidade
    • Ascite

Hérnias incisionais:

• Hérnias que ocorrem através do tecido cicatricial de incisões cirúrgicas anteriores, devido à má cicatrização da ferida e tensão excessiva
• Fatores de risco para hérnia incisional:
  • Obesidade
  • Desnutrição
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Diabetes mellitus
  • Uso crónico de corticosteroides
  • Infeção do local cirúrgico

Hérnias de Spiegel:

• Hérnias que ocorrem através da aponevrose do músculo transverso do abdómen (aponevrose de Spiegel):
  • Limitadas pelo bordo lateral do músculo reto do abdómen, medialmente, e pela linha semilunar, lateralmente
  • Mais comuns no “cinturão de Spiegel”: a zona transversal de 6 cm em torno da linha arqueada (bordo inferior da bainha posterior do reto do abdómen)
• A maioria das hérnias deste tipo são de pequena dimensão (1–2 cm) e ocorre entre as 4ª e 7ª décadas de vida.
• Difíceis de identificar ao exame objetivo, frequentemente requerem exames de imagem

Hérnias parastomais

• Complicação potencial após a criação de um estoma
• Ocorrem em até 50% das colostomias, menos comuuns em ileostomias
• Assintomáticas na maioria dos casos e a reparação cirúrgica por rotina não está recomendada
• Pode ocorrer obstrução ou encarceramento em casos raros, que requerem reparação.

Reparação cirúrgica

Indicações:

• Hérnias estranguladas ou hérnias com intestino encarcerado requerem reparação cirúrgica de emergência, devido ao risco de necrose intestinal.
• As hérnias não encarceradas podem ser abordadas em contexto eletivo:
  • Devem ser reparadas se a hérnia causar dor ou desconforto
  • As hérnias de Spiegel devem ser sempre reparadas, devido ao alto risco de encarceramento.

Reparação cirúrgica primária:

• Aproximação dos bordos do defeito herniário com suturas
• A sutura, por definição, não é isenta de tensão, uma vez que envolve a junção dos bordos do defeito herniário.
• Assim, as taxas de insucesso podem chegar a 50%.
• Geralmente, apenas adequada em hérnias de muito pequena dimensão (<1 cm)
• Outras indicações:
  • Contaminação do campo cirúrgico, em que o risco de infeção da rede é inaceitavelmente alto
  • Hérnias em crianças

Reparação cirúrgica com rede:

• Envolve a colocação de um material prostético para cobrir o defeito da hérnia
• Os materiais prostéticos podem ser sintéticos (diferentes tipos de polímeros) ou biológicos (derivados de tecidos humanos ou animais).
• As redes sintéticas permitem uma reparação mais duradoura e são preferidas na maioria dos casos.
• As redes biológicas são, por vezes, preferidas aquando da contaminação do campo cirúrgico, para evitar infeção de rede sintética, embora haja pouca evidência da sua vantagem neste contexto.
• Opções de colocação da rede:
  • Entre as porções do músculo reto do abdómen
  • Sobre a lâmina anterior da bainha do reto (suprajacente)
  • Intraperitonealmente (subjacente)
  • Posteriormente aos músculos retos do abdómen
  • Entre o músculo reto do abdómen e o peritoneu (pré-peritoneal)
  • Entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen, que se encontram posteriormente ao músculo reto do abdómen (intramuscular)
• Abordagem laparoscópica versus aberta:
  • A maioria das hérnias de pequena e média dimensão pode ser corrigida com qualquer uma das abordagens.
  • O método escolhido depende muito da experiência do cirurgião.
  • A reparação de hérnias de dimensão muito grande, especialmente as que envolvem a perda do domínio abdominal, é realizada através de uma abordagem aberta. O processo de reparação cirúrgica pode ser bastante complexo, sendo por vezes realizado em etapas.
  • A laparoscopia tem as vantagens de um internamento mais curto e uma recuperação mais rápida.

Complicações:

• Recorrência
• Infeção da rede protésica
• Infeção do local cirúrgico
• Lesão intestinal
• Fístula entre a rede protésica e o intestino
• Seroma: acumulação de secreções exsudativas em espaços potenciais, em que a capacidade de reabsorção dos tecidos é sobrecarregada

Hérnias Inguinais

Definição

As hérnias inguinais ocorrem através do pavimento ou do anel interno do canal inguinal.

Epidemiologia

• 75% de todas as hérnias são inguinais.
• Os homens têm 25 vezes mais probabilidade de terem uma hérnia na região inguinal.
• A hérnia de tipo indireta é mais comum do que a de tipo direta (2: 1).
• Ocorrem mais frequentemente no lado direito
• O estrangulamento ocorre em 1%–3% de todas as hérnias inguinais.

Classificação

• Indireta:
  • O saco herniário atravessa o anel inguinal interno em direção ao anel inguinal externo e para dentro do escroto.
  • Frequentemente congénita e associada a patência do processo vaginal
• Direta:
  • O saco herniário projeta-se anteriormente, estando medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores.
  • Triângulo de Hesselbach (local da herniação direta): formado pelo ligamento inguinal, pelos vasos epigástricos inferiores e pela bainha do reto do abdómen
  • Mais frequentemente adquirida, secundária à fraqueza muscular, sendo mais comum em homens mais velhos
• Combinada: ambos os componentes indiretos e diretos da hérnia

Anatomia do canal inguinal

• Um canal de trajeto oblíquo na face inferior da parede abdominal da região inguinal
• Com direção ínfero-medial
• 3,5–4 cm de comprimento
• Permite a passagem do cordão espermático nos homens e do ligamento redondo nas mulheres
• 2 orifícios:
  • Anel profundo (interno)
  • Anel superficial (externo)
• Processo vaginal:
  • Evaginação peritoneal para dentro do canal inguinal, associada à descida dos testículos durante o desenvolvimento embrionário
  • Normalmente obliterado ao nascimento
  • Cria uma predisposição anatómica para herniação se não for obliterado

Reparação cirúrgica

Indicações:

• Encarceramento ou estrangulamento (emergente)
• Hérnia sintomática (associada a dor ou desconforto)

Abordagem aberta:

• Realiza-se uma incisão transversal superiormente ao ligamento inguinal, no ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico.
• Realiza-se uma incisão na aponevrose do músculo oblíquo externo, com o cuidado de identificar o ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ilioinguinal.
• Mobiliza-se o cordão espermático e disseca-se o saco herniário.
• O conteúdo do saco herniário é reduzido.
• O saco herniário pode ser reduzido (direta). Alternativamente, realiza-se a laqueação e excisão do colo do saco herniário (indireta).
• Atualmente, a reparação cirúrgica primária (reparação tecidular) é raramente realizada, uma vez que as taxas de insucesso são bastante elevadas.
• Opções de reparação tecidular:
  • Bassini: aproximação do transverso do abdómen e do tendão conjunto (aponevrose do oblíquo interno) ao ligamento inguinal
  • Shouldice:
    • Reparação em camadas
    • Sutura contínua para aproximar a aponevrose do transverso do abdómen ao trato iliopúbico inguinal
    • Sutura contínua para aproximar o oblíquo interno ao ligamento inguinal
  • McVay:
    • Sutura interrompida não absorvível para aproximar o bordo da aponevrose do transverso do abdómen ao ligamento de Cooper
    • O ligamento de Cooper e o transverso do abdómen são fixados ao trato iliopúbico.
    • Realiza-se uma incisão de relaxamento na bainha do reto anterior, 1 cm acima do tubérculo púbico.
• Reparação com rede protésica:
  • Reparação de Lichtenstein :
    • Insere-se uma rede sintética com uma fenda no meio no canal, de forma a acomodar o cordão espermático e envolvê-lo.
    • Com uma sutura não absorvível, fixa-se a rede ao tubérculo púbico, superiormente ao longo do transverso abdominal e inferiormente ao longo do bordo do ligamento inguinal.
  • Plug and patch:
    • Insere-se uma rede de polipropileno em forma de cone no anel interno.
    • Utiliza-se uma rede plana para reforçar o pavimento do canal inguinal, semelhante à técnica de reparação de Lichtenstein.

Abordagem laparoscópica:

• Envolve sempre a colocação de uma rede protésica
• Requer competência técnica
• Técnica totalmente extraperitoneal (TEP, pela singla em inglês):
  • A cavidade abdominal não é penetrada.
  • A dissecção é realizada no espaço pré-peritoneal, recorrendo à utilização de um balão e insuflação.
  • Espaço de trabalho limitado
• Técnica pré-peritoneal transabdominal (TAPP, pela sigla em inglês):
  • Penetra-se o abdómen usando a técnica aberta de Hassan ou a agulha de Veress.
  • Retira-se o peritoneu e coloca-se a rede no espaço pré-peritoneal.
  • Maior espaço de trabalho

Complicações:

• Dor crónica na região inguinal
• Atrofia testicular (dano da artéria testicular)
• Infertilidade (fibrose da rede protésica)
• Orquite: inflamação aguda do testículo, devido a infeções virais ou bacterianas
• Seroma
• Hematoma escrotal
• Retenção urinária

Hérnias Femorais

Definição

Hérnias femorais são hérnias que ocorrem através do triângulo femoral (inferiormente ao ligamento inguinal).

Epidemiologia

• Até 10 vezes mais comuns em mulheres do que homens
• Ocorrem mais frequentemente no lado direito
• A taxa de estrangulamento mais alta entre todas as hérnias (10%–20% )
• Alta probabilidade de estrangulamento (40%); assim, a intervenção cirúrgica está sempre indicada

Anatomia

• O anel femoral tem cerca de 1 cm de diâmetro e é delimitado por:
  • Veia femoral, lateralmente
  • Trato iliopúbico, anteriormente
  • Ligamento de Cooper, posteriormente
  • O tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral.
• A hérnia passa medialmente aos vasos femorais, através do canal femoral.

Reparação cirúrgica

• Reparação aberta:
  • A reparação de McVay aproxima o trato iliopúbico aos ligamentos de Cooper.
  • Abordagem de eleição no caso de estrangulamento intestinal, uma vez que não há necessidade de colocação de rede protésica
  • Deve-se seccionar o ligamento lacunar, em caso de impossibilidade de redução do conteúdo encarcerado.
• Reparação laparoscópica:
  • Abordagem laparoscópica TEP
  • Abordagem laparoscópica TAPP
• As complicações são semelhantes às observadas nas hérnias inguinais.