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Hernias Abdominales

Una hernia abdominal es una protrusión anormal del contenido abdominal a través de un defecto o debilidad de la pared abdominal, y puede ser congénita o adquirida. Existen múltiples tipos de hernias en función de la localización anatómica y la fisiopatología subyacente. Las hernias más comunes encontradas en la práctica quirúrgica incluyen las hernias ventrales, inguinales y femorales. Las hernias se diagnostican más comúnmente en el examen físico (protuberancia o abultamiento anormal), pero los estudios de imagen a veces pueden ser útiles para un diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica. La decisión de operar se basa en los síntomas de los pacientes, su deseo de reparación quirúrgica y los riesgos de encarcelamiento y estrangulamiento. Las opciones quirúrgicas incluyen enfoques abiertos y laparoscópicos, con o sin la colocación de una malla protésica.

Última actualización: Jul 6, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Una hernia es una protrusión anormal del contenido abdominal a través de un defecto o debilidad en la pared del abdomen. Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas.

Epidemiología

  • 5 millones de estadounidenses tienen hernias.
  • La mayoría de las hernias son inguinales (inguinales/femorales).
  • Un-tercio de todas las hernias ventrales reparadas son incisionales y los dos-tercios restantes son hernias ventrales primarias.

Etiología

  • Algunas hernias pueden ser congénitas:
    • Inguinal (fallo en el cierre del proceso vaginal)
    • Umbilical (presente al nacer en todos los bebés, pero la mayoría se cierra en los dos primeros años de vida)
  • Las hernias adquiridas se deben a la pérdida de la integridad mecánica de la pared abdominal:
    • Primaria: Un componente genético provoca debilidad de la pared abdominal.
    • Incisional: daño a los músculos de la pared abdominal y a la fascia durante la cirugía

Fisiopatología

  • Una hernia tiene un saco herniario: una bolsa del peritoneo, que cubre el contenido de la hernia
  • Hernia reducible:
    • El contenido de la hernia puede volver libremente a la cavidad abdominal.
    • Durante un examen, la hernia puede ser empujada hacia adentro.
  • Encarcelamiento:
    • Imposibilidad de que el contenido de la hernia vuelva a su cavidad original
    • Se presenta con dolor intenso y abultamiento no reducible
    • Los síntomas de obstrucción intestinal se desarrollan si los intestinos están encarcelados.
  • Estrangulamiento:
    • El contenido de la hernia está encarcelado.
    • La irrigación sanguínea a los órganos encarcelados se ve comprometida, causando isquemia y la consiguiente muerte del tejido.

Clasificación anatómica

Se pueden definir varios tipos de hernias de la pared abdominal por su localización anatómica:

  • Hernia anterior:
    • Epigástrica
    • Umbilical
    • Spigeliana, o de Spigel
    • Incisional
    • Paraestomal
  • Hernia inguinal:
    • Inguinal
    • Femoral
  • Hernia pélvica:
    • Obturador
    • Ciática
    • Perineal
  • Hernia posterior:
    • Triángulo superior (hernia de Grynfeltt)
    • Triángulo inferior (hernia de Petit)
Tipos de hernias de la pared abdominal

Tipos de hernias de la pared abdominal

Imagen por Lecturio.

Hernias Ventrales

Definición

Las hernias ventrales se producen por una debilidad en la pared abdominal anterior y pueden ser congénitas o adquiridas.

Anatomía

Las capas de la pared abdominal incluyen:

  • Piel
  • Fascia de Camper (tejido graso subcutáneo)
  • Fascia de Scarpa (capa membranosa de la pared abdominal anterior)
  • Fascia y músculo oblicuo abdominal externo (lateral), y músculo recto abdominal (medial)
  • El recto abdominal tiene:
    • Fascia del recto anterior
    • Músculo recto
    • Fascia del recto posterior:
      • Termina a medio camino entre el ombligo y el tubérculo púbico
      • El borde inferior se denomina línea arqueada.
    • Línea alba: banda fibrosa que recorre la línea media entre los 2 músculos rectos
  • Músculo oblicuo abdominal interno
  • Músculo transverso del abdomen
  • Fascia transversal (subyacente al músculo transversal y a la fascia del recto posterior)
  • Grasa preperitoneal
  • Peritoneo
Diagram of the layers of abdominal wall

Capas de la pared abdominal

Imagen: «Gray399» por Henry Gray. Licencia: Dominio Público, editado por Lecturio.

Tipos de hernias ventrales

Hernias epigástricas:

  • Hernias que se producen a lo largo de la línea alba, desde la apófisis xifoides hasta el ombligo
  • Constituyen 1.6–3.6% de las hernias de la pared abdominal
  • 2-3 veces más frecuentes en los hombres
  • Los defectos pequeños producen un dolor desproporcionado a su tamaño

Umbilical:

  • Hernias que se producen a través del anillo umbilical de la línea alba
  • Población pediátrica:
    • El anillo umbilical está abierto al nacer (para permitir el paso de los vasos umbilicales).
    • El cierre espontáneo se produce generalmente durante los primeros 2 años de vida y se encuentra cerrado en la mayoría de los niños a los 5 años de edad.
    • La reparación quirúrgica está indicada si las hernias umbilicales persisten más allá del quinto año de vida sin que disminuya el tamaño del defecto.
    • Hasta 8 veces más frecuente en niños de ascendencia afroamericana
  • Población adulta:
    • Lo más común es que sean adquiridas
    • Más común en mujeres y en condiciones que provocan un aumento de la presión intraabdominal:
      • Embarazo
      • Obesidad
      • Ascitis

Hernias incisionales:

  • Hernias que se producen a través del tejido cicatricial de incisiones quirúrgicas previas debido a una mala cicatrización de la herida y a una tensión excesiva
  • Factores de riesgo para hernia incisional:
    • Obesidad
    • Desnutrición
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Diabetes mellitus
    • Uso crónico de corticosteroides
    • Infección del sitio quirúrgico

Hernias de Spigel:

  • Hernias que se producen a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen (aponeurosis espigeliana):
    • Limitado por el borde lateral del músculo recto medialmente y la línea semilunar lateralmente
    • Más común en el «cinturón espigeliano»: la zona transversal de 6 cm alrededor de la línea arqueada (borde inferior de la vaina del recto posterior)
  • La mayoría de estas hernias son pequeñas (1-2 cm) y la mayoría se presentan durante la 4ta a 7ma décadas de la vida.
  • Difíciles de identificar en el examen físico, a menudo requieren imágenes
Tac de hernia espigeliana derecha

Tomografía computarizada (TC) de hernia espigeliana derecha:
A: Saco herniario (flecha) que contiene el asa del intestino delgado (RA: recto abdominal derecho)
B: Defecto de la pared abdominal (círculo)

Imagen: “Correspondence: Laparoscopic repair of abdominal wall hernia–«How I do it»–synopsis of a seemingly straightforward technique” por Berney CR. Licencia: CC BY 4.0

Hernias paraestomales:

  • Posible complicación tras la creación de un estoma
  • Ocurre en hasta el 50% de las colostomías, es menos frecuente con la ileostomía
  • Asintomático en la mayoría de los casos y no se recomienda la reparación rutinaria
  • La obstrucción o la incarceración pueden ocurrir en casos raros y requieren reparación.

Reparación quirúrgica

Indicaciones:

  • Las hernias estranguladas o con intestino encarcelado deben ser reparadas de forma urgente debido al riesgo de necrosis intestinal.
  • Las hernias no encarceladas pueden ser abordadas de forma electiva:
    • Debe repararse si la hernia causa dolor o molestias
    • Las hernias espigelianas deben repararse siempre debido al alto riesgo de encarcelamiento.

Reparación primaria:

  • Aproximación de los bordes del defecto de la hernia con suturas
  • La sutura, por definición, no está libre de tensión, ya que implica juntar los bordes del defecto.
  • Por lo tanto, las tasas de fracaso pueden llegar al 50%.
  • Generalmente, solo es adecuada para defectos muy pequeños (< 1 cm)
  • Otras indicaciones:
    • Un campo quirúrgico contaminado, donde el riesgo de infección de la malla es inaceptablemente alto
    • Hernias en niños

Reparación con malla:

  • Implica la colocación de un material protésico para cubrir el defecto
  • Los materiales protésicos pueden ser sintéticos (diferentes tipos de polímeros) o biológicos (derivados de tejidos humanos o animales).
  • Las mallas sintéticas proporcionan una reparación más duradera y se prefieren en la mayoría de los casos.
  • Las mallas biológicas se prefieren a veces en un campo contaminado para evitar la infección de las mallas sintéticas, aunque no hay pruebas de su ventaja en esta situación.
  • Opciones de colocación de la malla:
    • Entre los vientres del músculo recto abdominal
    • Sobre la aponeurosis anterior de la vaina rectal (superposición)
    • Por vía intraperitoneal (subyacente)
    • Detrás de los músculos rectos del abdomen (retro rectos)
    • Entre el músculo recto abdominal y el peritoneo (preperitoneal)
    • Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen que pasan por detrás del músculo recto del abdomen (intramuscular)
  • Abordaje laparoscópico versus abierto:
    • La mayoría de las hernias de pequeño y mediano tamaño pueden repararse con cualquiera de los dos métodos.
    • El método elegido depende en gran medida de la experiencia del cirujano.
    • Las hernias muy grandes, especialmente las que implican la pérdida del dominio abdominal, se reparan de forma abierta. El proceso de reparación puede ser bastante complejo y a veces se realiza por etapas.
    • La laparoscopia tiene las ventajas de una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida.

Complicaciones:

  • Recurrencia
  • Infección de la malla
  • Infección del sitio quirúrgico
  • Lesión intestinal
  • Fístula malla-entérica
  • Seroma: acumulación de secreciones exudativas en espacios potenciales cuando la capacidad de reabsorción de los tejidos está desbordada

Hernias Inguinales

Definición

Las hernias inguinales se producen a través del suelo o del anillo interno del canal inguinal.

Epidemiología

  • El 75% de las hernias son inguinales.
  • Los hombres tienen 25 veces más probabilidades de sufrir una hernia inguinal.
  • La variante indirecta es más común que la directa (2:1).
  • Lo más habitual es que se produzca en el lado derecho
  • La estrangulación se produce en 1–3% de todas las hernias inguinales.

Clasificación

  • Indirecta:
    • El saco herniario pasa a través del anillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo y hacia el escroto.
    • Frecuentemente congénita y asociada a un proceso vaginal permeable
  • Directa:
    • El saco herniario sobresale anteriormente y es medial al anillo inguinal interno y a los vasos epigástricos inferiores.
    • Triángulo de Hesselbach (lugar de la hernia directa): formado por el ligamento inguinal, los vasos epigástricos inferiores y la vaina del recto.
    • Se adquiere principalmente como consecuencia de la debilidad muscular y es más frecuente en los hombres de edad avanzada
  • Combinada (pantalón): tiene componentes de la hernia indirecta y directa
Diagrama esquemático de la diferencia de localización entre las hernias inguinales directas

Diagrama esquemático que muestra la diferencia de localización entre las hernias inguinales directas, las inguinales indirectas y las femorales:
Las hernias indirectas se producen a través del anillo inguinal interno. Las hernias directas se producen a través del anillo inguinal externo, medialmente a los vasos epigástricos. Las hernias femorales se producen a través del triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal (de Poupart).

Imagen por Lecturio.

Anatomía del canal inguinal

  • Es un canal oblicuo en la cara inferior de la pared abdominal de las regiones inguinales
  • Dirigido hacia abajo y medialmente
  • 3,5-4 cm de longitud
  • Permite el paso del cordón espermático en el hombre y del ligamento redondo en la mujer
  • 2 aperturas:
    • Anillo profundo (interno)
    • Anillo superficial (externo)
  • Proceso vaginal:
    • La salida del peritoneo hacia el canal inguinal asociada al descenso de los testículos durante el desarrollo embrionario
    • Normalmente se oblitera al nacer
    • Crea una predisposición anatómica a la herniación si no se oblitera
Tabla: Límites del canal inguinal
Límite Nivel del anillo profundo Medio Nivel del anillo superficial
Pared anterior Oblicuo interno Oblicuo externo Aponeurosis oblicua externa Aponeurosis oblicua externa (crura)
Pared posterior Fascia transversal Fascia transversal Tendón conjunto
Techo Fascia transversal Fibras arqueadas del oblicuo interno y transverso del abdomen Cruz medial del oblicuo externo
Piso Ligamento inguinal Ligamento inguinal Ligamento lacunar
Anatomía de la región inguinal y de la hernia

Anatomía de la región inguinal y hernias

Imagen por Lecturio.

Reparación quirúrgica

Indicaciones:

  • Encarcelamiento o estrangulamiento (emergencia)
  • Hernia sintomática (asociada a dolor o molestias)

Técnica abierta:

  • Se realiza una incisión transversal por encima del ligamento inguinal, que se encuentra en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
  • Se incide la aponeurosis oblicua externa, teniendo cuidado de identificar la rama genital del nervio genitofemoral y el nervio ilioinguinal.
  • Se moviliza el cordón espermático y se diseca el saco herniario.
  • El contenido del saco herniario se reduce.
  • Se puede reducir el saco herniario (directo) o ligar y extirpar el cuello del saco herniario (indirecto).
  • La reparación primaria (reparación de tejidos) raramente se utiliza hoy en día, ya que las tasas de fracaso son bastante elevadas.
  • Opciones para la reparación de tejidos:
    • Bassini: aproximación del transverso abdominal y del tendón conjunto (aponeurosis oblicua interna) al ligamento inguinal
    • Shouldice:
      • Reparación por capas
      • Sutura de aproximación de la aponeurosis transversal del abdomen al tracto iliopúbico inguinal
      • Sutura corrida para aproximar el oblicuo interno al ligamento inguinal
    • McVay:
      • Sutura interrumpida, no absorbible, para aproximar el borde de la aponeurosis del transverso abdominal al ligamento de Cooper
      • El ligamento de Cooper y el transverso abdominal se fijan al tracto iliopúbico.
      • Se efectúa una incisión de relajación en la vaina del recto anterior a 1 cm por encima del tubérculo púbico.
  • Reparación con malla:
    • Técnica de Lichtenstein:
      • Se introduce en el canal una malla sintética con una hendidura en el centro para alojar el cordón espermático y envolverlo.
      • Usando una sutura no absorbible, la malla se fija al tubérculo púbico superiormente a lo largo del transverso abdominal e inferiormente a lo largo del borde de estante del ligamento inguinal.
    • «Plug and patch»:
      • Una pieza de malla de polipropileno en forma de cono se inserta en el anillo interno.
      • Se emplea una pieza plana de malla para reforzar el suelo del canal inguinal de manera similar al proceso empleado en la reparación de Lichtenstein.

Técnica laparoscópica:

  • Siempre implica la colocación de mallas
  • Requiere conocimientos técnicos
  • Técnica totalmente extraperitoneal:
    • No se entra en la cavidad abdominal.
    • La disección se realiza en el espacio preperitoneal con un balón e insuflación.
    • Espacio de trabajo limitado
  • Técnica preperitoneal transabdominal:
    • Se entra al abdomen utilizando la técnica abierta de Hassan o la aguja de Veress.
    • Se retira el peritoneo y se coloca la malla en el espacio preperitoneal.
    • Mayor espacio de trabajo

Complicaciones:

  • Dolor crónico en la ingle
  • Atrofia testicular (daño en la arteria testicular)
  • Infertilidad (fibrosis de la malla)
  • Orquitis: inflamación aguda de los testículos debida a infecciones víricas o bacterianas
  • Seroma
  • Hematoma escrotal
  • Retención urinaria

Hernias Femorales

Definición

Las hernias femorales son hernias que se producen a través del triángulo femoral (por debajo del ligamento inguinal).

Epidemiología

  • Hasta 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres
  • Ocurren más comúnmente en el lado derecho
  • La mayor tasa de estrangulamiento entre todas las hernias (10–20%)
  • Alta probabilidad de estrangulación (40%); por lo tanto, la intervención quirúrgica está siempre indicada

Anatomía

  • El anillo femoral tiene aproximadamente 1 cm de diámetro y está bordeado por:
    • La vena femoral lateralmente
    • El tracto iliopúbico anteriormente
    • El ligamento de Cooper en su parte posterior
    • El tubérculo púbico forma el vértice del triángulo del canal femoral.
  • La hernia pasará medial a los vasos femorales a través del canal femoral.

Reparación quirúrgica

  • Técnica abierta:
    • La reparación de McVay aproxima el tracto iliopúbico a los ligamentos de Cooper.
    • Enfoque preferido si hay intestino estrangulado, ya que no es necesario colocar una malla
    • El ligamento lacunar debe dividirse si el contenido encarcelado no puede reducirse.
  • Técnica laparoscópica:
    • Abordaje laparoscópico por técnica totalmente extraperitoneal
    • Abordaje laparoscópico por técnica preperitoneal transabdominal
  • Las complicaciones son similares a las observadas en las hernias inguinales.

Referencias

  1. Malangoni, M.A., Rosen, M.J. (2012). In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. pp. 1114‒1140.
  2. Turnage, R.H., Badgwell, B. (2012). In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. pp. 1088‒1113.
  3. Brooke, D.C. (2020). Overview of abdominal wall hernias in adults. In Chen, W. (Ed.). UpToDate, Retrieved April 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults
  4. Ramsook, C. (2020). Inguinal hernia in children. UpToDate, Retrieved May 03, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/inguinal-hernia-in-children
  5. Brooks, D.C., Hawn, M. (2019). Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. UpToDate, Retrieved May 03, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults

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