Hérnia Discal Espinhal

Descrição Geral

Definição

A hérnia discal espinhal é uma condição na qual a porção central gelatinosa de um disco intervertebral é forçada através de uma porção enfraquecida da parte externa fibrocartilaginosa do disco, muitas vezes resultando em dor nas costas e/ou irritação da raiz nervosa.

Discos espinhais (discos intervertebrais)

Estrutura:

• Composto por um anel fibroso externo (anel fibroso) e um centro gelatinoso (núcleo polposo)
  • O anel fibroso é uma estrutura fibroelástica semirrígida que contém o núcleo polposo e ancora o disco intervertebral às vértebras adjacentes.
  • O núcleo polposo é uma matriz gelatinosa de água e proteoglicanos, que permite que o disco intervertebral se flexione e deforme com o movimento fisiológico da coluna.
• Convexo anteriormente, côncavo posteriormente

Função:

• Estruturas deformáveis e que absorvem o choque
• A capacidade de deformação permite alguma liberdade de movimento entre os elementos ósseos da coluna vertebral.
• Responsável pelo amortecimento das articulações intervertebrais da coluna vertebral

Relações anatómicas:

• O ⅓ externo do anel fibroso é inervado (potencial gerador de dor).
• As fibras anulares são contínuas com as fibras periosteais das vértebras adjacentes.
• As fibras anulares são contínuas com as placas vertebrais cartilaginosas:
  • A placa terminal vertebral é uma “tampa” cartilaginosa nas faces superior e inferior da vértebra óssea.
  • Localizadas entre os elementos vertebrais ósseos e o disco intervertebral
• Normalmente preenche e está contido no espaço do disco intervertebral:
  • O espaço entre as placas terminais vertebrais define os limites cranial e caudal do espaço do disco intervertebral.
  • Os limites externos das apófises do corpo vertebral ósseo definem os limites periféricos do espaço do disco intervertebral.
• Contínuo e limitado anteriormente pelo ligamento longitudinal anterior:
  • Estrutura fibrosa larga e espessa, cobre todo o aspeto anterior do(s) disco(s) espinhal(s)
  • Fornece o suporte estrutural para a coluna anterior e para a porção anterior do anel fibroso
  • As hérnias anteriores são raras devido à largura e integridade estrutural proporcionadas por este ligamento.
• Contínuo e limitado posteriormente pelo ligamento longitudinal posterior:
  • Estreito; esta estrutura fibrosa (em comparação com o ligamento longitudinal anterior) cobre apenas a porção côncava central do(s) disco(s) espinhal(s).
  • Forma a borda anterior do canal medular
  • Fornece suporte estrutural para a coluna posterior e a porção central posterior do anel fibroso
  • Não cobre a porção posterolateral do(s) disco(s) espinhal(s), deixando o aspeto posterolateral do(s) disco(s) mais vulnerável à hérnia

Epidemiologia

• Incidência:
  • Radiculopatia cervical:
    • 107 em 100.000 homens
    • 64 em 100.000 mulheres
  • Radiculopatia torácica: 0,5%–4,5% de todas as ruturas de disco (a menos comum de todas as síndromes de dor discal)
  • Radiculopatia lombar:
    • 5-20 casos por cada 1000 adultos anualmente
    • 66% de todas as síndromes de dor discal
• Prevalência de:
  • Dor lombar aguda: 37%
  • Prevalência ao longo da vida: 87%
• Maior prevalência nas idades dos 30 aos 50 anos
• Relação homem:mulher de 2:1
• Nota: <5% dos casos de dor lombar que se apresentam nos cuidados de saúde primários têm herniação discal sintomática.

Etiologia

• Doença degenerativa do disco (causa mais comum)
• Exceder os limites da amplitude de movimento da coluna vertebral
• Exceder os limites de carga da coluna vertebral
• Trauma

Fisiopatologia

Degeneração do disco espinhal (doença degenerativa do disco (DDD))

• Perda de integridade estrutural e funcional do(s) disco(s) intervertebral(is)
• Pode incluir qualquer (múltiplos ou todos) dos seguintes:
  • Desidratação do anel fibroso
  • Fibrose/calcificação do anel fibroso
  • Perda do espaço intervertebral (ou seja, altura)
  • Rutura anular com ou sem herniação
  • Herniação do conteúdo nuclear
  • Defeitos da placa terminal vertebral
  • Formação de osteófitos

Rutura anular

• Fissura anular se existirem múltiplas lacerações
• Separação, avulsão ou quebra das fibras anulares
• Pode ser traumático ou degenerativo
• Pode ou não estar associado a extravasamento do núcleo polposo além das margens anulares
• Pode produzir dor discal independentemente do vazamento do conteúdo nuclear

Hérnia de disco espinhal

• Deslocação do conteúdo do disco (anular, nuclear, cartilaginoso, ósseo) além dos limites do espaço normal do disco
• Focal: < 25% da circunferência do disco
• Base ampla: 25%–50% da circunferência do disco
• Circunferencial (também conhecido como protuberância de disco generalizada): > 50% da circunferência do disco
• Subcategorias de herniação:
  • Protrusão do disco espinhal:
    • Hérnia de disco em que as dimensões do eixo x são superiores às dimensões do eixo y
    • Estende-se mais de forma horizontal, além das margens periféricas do espaço do disco, do que cranial ou caudalmente
    • Geralmente menos avançadas e hérnias menores
  • Extrusão do disco espinhal:
    • Hérnia discal em que as dimensões do eixo y são maiores que as do eixo x
    • Estende-se sobretudo além das margens craniocaudais do disco, quando comparada com a extensão horizontal além das margens periféricas.
    • Geralmente, hérnias mais avançadas e maiores
  • Sequestro do disco espinhal: perda completa da continuidade do conteúdo do disco herniado com o disco nativo

Disrupção anular

• Um anel fibroso saudável possui uma estrutura fibroelástica:
  • Rígido o suficiente para suportar as forças de cisalhamento do movimento fisiológico da coluna
  • Flexível o suficiente para se deformar aos limites fisiológicos do movimento da coluna vertebral
• Mecanismos que comprometem a integridade do anel fibroso incluem:
  • Forças de cisalhamento não fisiológicas:
    • Movimento excessivo ou repetitivo (e.g., flexão, extensão, flexão lateral, rotação)
    • Carga excessiva ou repetitiva (e.g., levantamento de pesos, obesidade)
    • Trauma
  • Progressão degenerativa:
    • Pode fazer parte do processo normal de envelhecimento
    • Pode ser acelerado por fatores de estilo de vida
• As alterações degenerativas do anel incluem:
  • Desidratação do anel fibroso
  • Fibrose/calcificação do anel fibroso
  • Perda do espaço intervertebral (ou seja, altura)
  • Rutura anular com ou sem herniação
  • Herniação do conteúdo nuclear
• Ruturas no anel fibroso sob alto esforço levam a:
  • Protrusão do núcleo polposo
  • Hérnia discal
  • A hérnia discal pode deslocar-se e pode exercer um efeito de massa nas estruturas vizinhas (i.e., medula espinhal ou raiz(s) do nervo espinhal).
• Esta hérnia causa:
  • Dor discogénica (dor local com origem nas fibras nervosas do anel)
  • Mielocompressão (também conhecida como mielopatia; compressão da própria medula espinhal):
    • Síndrome do cone medular
    • Síndrome da cauda equina
  • Irritação/compressão das respetivas raízes nervosas espinhais:
    • Radiculite: dor radicular no dermátomo/apenas alteração sensorial
    • Radiculopatia: dor radicular no dermátomo + manifestação motora no miótomo (fraqueza, diminuição dos reflexos)

Apresentação Clínica

Terminologia relacionada

• Dermátomo: área previsível de inervação sensitiva (campo recetivo) associada a um determinado nervo espinhal
• Miótomo: área previsível de inervação motora (músculos, grupos musculares e reflexos osteotendinosos (ROTs) profundos relacionados) associados a um determinado nervo espinhal
• Dor discogénica: dor localizada (axial, linha média) associada à rutura de fibras no anel fibroso:
  • Localizada, pontiaguda ou opaca, não irradia
  • Exacerbada pela tosse, esforço ou espirro
  • Geralmente agrava com a flexão (compressão dos elementos do disco) e alivia com a extensão (descompressão dos elementos do disco)
  • Dor reproduzida com discografia provocativa
  • Nem todos os discos degenerados são dolorosos.
  • A dor discogénica pode ocorrer isolada ou acompanhada de dor radicular ou dor referida.
  • Localizada (dor axial), mas também pode irradiar para estruturas não discais (a dor dessas áreas geralmente não é referida ou irradia para áreas distantes):
    • Estruturas ligamentares
    • Estruturas tendinosas
    • Articulações zigoapofisárias
• Dor referida:
  • Região previsível de distribuição da dor associada a um determinado desencadeador de dor (e.g., hérnia de disco)
  • Longe do local do dano tecidual
  • Localização não segue a distribuição de um dermátomo
  • Exemplo:
    • A inflamação da articulação sacroilíaca (SI) pode manifestar-se como dor referida previsivelmente à coxa posterolateral ipsilateral (geralmente não ocorre abaixo do joelho), incluindo a banda iliotibial e a bursa trocantérica.
    • A inflamação da articulação coxofemoral pode manifestar-se com dor referida à virilha ipsilateral, incluindo órgãos genitais.
• Dor radicular: dor ou distúrbio sensitivo desconfortável com distribuição ao longo do dérmatomo da(s) raiz(es) do nervo espinhal associado(s), devido a irritação ou compressão:
  • A dor ocorre longe do local da alteração do disco.
  • Geralmente na distribuição do dermátomo da(s) raiz(es) nervosa(s) afetada(s)
  • A dor geralmente é de natureza neuropática (ou seja, em queimadura, parestesias dolorosas, formigueiros, picadas, lancinante (elétrico, tipo choque)).
• Síndrome radicular (também conhecida como compressão da raiz nervosa ou radiculopatia): descreve o conjunto de sintomas desencadeados por irritação mecânica ou compressão de uma raiz nervosa espinhal pela presença anormal de conteúdo do discal:
  • Dor essencialmente radicular mais manifestações motoras
  • As manifestações motoras podem incluir:
    • Fraqueza no miótomo
    • Diminuição dos reflexos relacionados com o miótomo afetado
    • Espasmos musculares nos músculos do miótomo

História clínica

Questionar o indivíduo sobre as características da dor (e.g., aguda, insidiosa, desconforto) e sintomas acompanhantes (e.g. dor referida, irradiação da dor, alterações sensitivas, alterações motoras), bem como doenças anteriores, que possam ser um sinal de alerta para causas específicas da dor e que apelem à ação urgente.

Localização da dor e áreas relacionadas:

• Pescoço:
  • Dor localizada na coluna cervical: também conhecida como cervicalgia
  • A dor na coluna cervical geralmente é referida à cabeça e/ou ombros.
  • A irritação/compressão da raiz do nervo cervical irradia a dor para os dermátomos da extremidade superior.
  • Dor isolada do dermátomo da raiz do nervo cervical: também conhecida como radiculite cervical
  • A radiculite cervical pode ser um componente da radiculopatia cervical.
• Tórax:
  • Dor localizada na coluna torácica, também conhecida como toracalgia
  • A dor espinhal na coluna torácica geralmente irradia para a caixa torácica.
  • A irritação/compressão da raiz dos nervos torácicos irradia para os dermátomos associados ao(s) nervo(s) intercostal(ais).
  • Irradiação de dor intercostal isolada, também conhecida como intercostalgia
• Lombar:
  • Dor lombar localizada: também conhecida como lumbalgia
  • A dor na coluna lombar geralmente irradia às nádegas, região pélvica (incluindo quadris e/ou virilha) ou extremidades inferiores.
  • Dor isolada na raiz do nervo espinhal lombar: também conhecida como radiculite lombar
  • A radiculite lombar pode ser um componente da radiculopatia lombar.

Dor cervical, torácica ou lombar em combinação com qualquer um dos cenários clínicos abaixo são um “sinal de alarme” e requerem investigação e tratamento precoces para evitar morbilidade significativa.

Exame objetivo

Inspeção:

• Lordose: curvatura posterior excessiva de uma área da coluna vertebral (geralmente cervical ou lombar)
• Cifose: curvatura anterior excessiva da coluna (geralmente torácica)
• Escoliose: desvio lateral da coluna da linha média
• Step off: geralmente um desvio anterior focal (segmento único) do alinhamento normal dos processos espinhosos relacionado com a espondilólise (fratura da pars intraarticularis óssea vertebral) e/ou espondilolistese (deslizamento anterior de um segmento vertebral ósseo sob o segmento vizinho caudal)
• Assimetria da musculatura paraespinhal

Palpação:

• Alterações dos músculos paraespinhais (ou seja, hipertonicidade, atrofia)
• Áreas dolorosas (e.g. processo espinhoso, espaço do disco intervertebral, músculos paraespinhais)
• Step off: geralmente um desvio anterior focal (segmento único) do alinhamento normal dos processos espinhosos relacionados com a espondilólise (fratura da pars intraarticularis óssea vertebral) e/ou espondilolistese (deslizamento anterior de um segmento vertebral ósseo sob o seu vizinho caudal)
• Crepitação

Manobras provocatórias:

• Teste de Spurling (também conhecido como teste de compressão cervical) na hérnia discal cervical:
  • O indivíduo dobra (extensão, flexão, flexão lateral, rotação) a cabeça em direção ao lado doloroso.
  • O médico aplica pressão caudal no topo da cabeça.
  • O teste é positivo se reproduz dor localizada, referida ou radicular.
• Teste de Lasègue (também conhecido como teste de elevação da perna em extensão) na hérnia de discal lombar:
  • Com o indivíduo em decúbito dorsal, o médico levanta passivamente cada perna da mesa a 30-45 graus.
  • O teste é positivo quando reproduz dor localizada, referida ou radicular.

Avaliação dos sintomas radiculares:

• Sensitivo: Identificar áreas de dor referida e/ou dor radicular/distúrbio sensorial.
• Motor: Identificar áreas de fraqueza num miótoma e/ou diminuição dos reflexos.

Avaliação da mielopatia:

• Procurar por sinais de doença do neurónio motor superior.
• História clínica pertinente/achados ao exame físico:
  • Espasticidade
  • Hiperreflexia
  • Fraqueza muscular
  • Sinal de Trömner (envolvimento do membro superior)
  • Sinal de Babinski (envolvimento de membros inferiores)
• Incontinência urinária/fecal

Avaliação das síndromes do cone medular/cauda equina:

• Dor nas costas com sinais/sintomas radiculares bilaterais
• Alterações sensitivas/fraqueza de ambas as extremidades inferiores
• Disfunção da bexiga/intestino (disrupção autonómica)
• Anestesia em sela ou sensibilidade diminuída no períneo
• Disfunção sexual

Diagnóstico

A suspeita do diagnóstico é geralmente baseada numa história clínica e exame físico completos e muitas vezes confirmado com imagem (e.g. RMN).

RMN

• Método de eleição para confirmar a hérnia discal espinhal devido à melhor visualização dos tecidos moles.
• Vistas axiais e sagitais
• Usada para o planeamento de procedimentos de intervenção da dor e cirurgia
• Muitos casos de hérnia discal podem ser assintomáticos e encontrados incidentalmente em exames de imagem de rotina solicitados por outras indicações.

TC

• Estudo predileto para visualizar estruturas ósseas
• Também pode mostrar discos herniados calcificados.
• Relativamente mais acessível que a RMN
• Alternativa se o indivíduo não puder ser submetido a RMN
• A mielografia por TC pode ser realizada para visualizar a hérnia discal.

Raios X

• Método mais acessível
• Usado para avaliar a instabilidade estrutural:
  • Espondilólise
  • Espondilolistese
  • Fratura vertebral
• Pode ser necessário como método de imagem inicial para autorizar TC e/ou RMN
• Discografia provocativa:
  • Injeção de um meio de contraste diretamente no disco para visualização do mesmo
  • Pode ser realizada sob orientação de fluoroscopia ou TC
  • A reprodução da dor durante a injeção confirma a presença de dor discogénica.

Tratamento

Tratamento conservador

• Analgésicos (e.g. AINEs) e relaxantes musculares (e.g. ciclobenzaprina)
  • Se os analgésicos não opioides forem ineficazes, podem ser prescritos analgésicos opioides fracos.
  • O tratamento deve seguir a pirâmide da escalada analgésica recomendada pela OMS.
• Considerar restrições de atividade e/ou ortóteses se existirem sinais/sintomas neurológicos.
• Fisioterapia conforme tolerada à medida que os sintomas melhoram
• O tratamento osteopático de alta velocidade e/ou quiroprático é contraindicado.
• Os procedimentos de intervenção para o controlo da dor podem ser paliativos: injeção peridural de esteroides no(s) segmento(s) espinhal(s) afetado(s)
  • Abordagem transforaminal: o espaço epidural é acedido lateralmente, diretamente no buraco neuronal intervertebral da(s) raiz(es) nervosa(s) afetada(s)
  • Abordagem interlaminar: o espaço epidural é acedido posteriormente, no espaço interlaminar intervertebral abaixo da(s) raiz(es) nervosa(s) afetada(s)
  • Abordagem caudal: o espaço epidural é acedido caudalmente, distante da(s) raiz(es) nervosa(s) afetada(s) no hiato sacral

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é reservado para indivíduos cuja condição não responde ao tratamento conservador e/ou nos quais estão presentes défices neurológicos persistentes ou em rápido agravamento.

• Indicações absolutas:
  • Disfunção intestinal/bexiga
  • Síndrome cone-cauda
  • Parésia significativa
  • Sinais de mielopatia
• Indicações relativas:
  • Sequestro do disco espinhal
  • Falência da terapêutica conservadora (síndrome de dor persistente durante semanas, apesar de terapêutica conservadora)
• Procedimentos:
  • O material do disco espinhal pode ser removido através de:
    • Laminectomia
    • Discectomia
    • Técnicas cirúrgicas da coluna vertebral mais avançadas extravasam o âmbito deste documento.

Complicações

• Dor crónica nas costas
• Perda significativa da capacidade de trabalho e incapacidade em casos graves
• Danos neuronais remanescentes devido à compressão da raiz nervosa
• Intervenções repetidas

Prognóstico

• 85% dos casos terão resolução espontânea em 8 a 12 semanas.
• A terapêutica conservadora pode melhorar a clínica em até 80% dos casos.
• O sucesso da terapêutica conservadora é comparável ao da intervenção cirúrgica, após monitorização e observação adequadas.
• A taxa de reincidência é bastante alta.

Diagnóstico Diferencial

• Dor lombar devido a causas mecânicas (e.g., má postura)
• Quisto discal: lesão incomum da coluna vertebral. O quisto discal é um quisto extratecal que comunica com o disco intervertebral adjacente através de uma fissura anular. Os quistos podem comprimir as raízes nervosas, resultando em radiculopatia.
• Estenose espinhal degenerativa: estreitamento do canal vertebral que comprime os nervos espinhais e pode causar dor nas pernas e dificuldade na marcha. A estenose espinhal degenerativa geralmente é causada pelo desenvolvimento de osteófitos vertebrais. Os sintomas da estenose lombar degenerativa ocorrem frequentemente em idosos e podem ser tratados conservadoramente com analgésicos ou agressivamente com cirurgia descompressiva.
• Metástases: disseminação de um tumor do seu local primário para locais próximos ou distantes. Algumas neoplasias, como o cancro da próstata, podem metastatizar para os corpos vertebrais e simular lombalgia devido à radiculopatia.
• Síndrome pseudorradicular: a dor nas costas que parece radicular e irradia para os braços e pernas, mas não é imediatamente causada pela compressão da raiz nervosa, é denominada de síndrome pseudorradicular. A dor geralmente não irradia estritamente como na radiculopatia e, em vez disso, pode aparecer como parestesias, sem uma forte correlação com os dermátomos. A síndrome pseudorradicular é geralmente ortopédica, talvez mediada pela síndrome zigoapofisária ou síndrome da articulação iliossacral, sugerindo distorções articulares (bloqueios), que são atribuídas a alterações degenerativas ou má postura.
• Lesões de nervos periféricos: lesões de nervos periféricos ou lesões de plexos podem mimetizar clinicamente a lesão da raiz nervosa. Além da atenção pormenorizada aos sintomas clínicos, a neurografia pode ser útil para facilitar o diagnóstico.
• Radiculite inflamatória: a radiculite causada por uma infeção bacteriana ou viral (principalmente borreliose e herpes zoster) e a inflamação autoimune ou criptogénica devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Além da hérnia discal espinhal, a necessidade local de espaço (tumor, metástases ósseas) pode causar radiculopatia. Além disso, alterações degenerativas da coluna vertebral, os abcessos espinhais ou a espondilodiscite devem ser consideradas, bem como a possibilidade de radiculopatia diabética.