Hemorragia Uterina Anormal

Epidemiologia e Definições

Epidemiologia

Hemorragia uterina anormal (HUA):

• Incidência ao longo da vida: afeta 10%–35% das mulheres em idade reprodutiva
• Representa ⅓ das consultas de ginecologia
• 21%–67% dos casos desenvolvem anemia ferropénica.

Hemorragia menstrual normal

• Frequência normal (duração do ciclo): ≥ 24 dias a ≤ 38 dias
• Duração normal: ≤ 8 dias
• Volume normal do fluxo: não causa sofrimento físico, social ou emocional
  • Determinado pela doente
  • O fluxo médio é de aproximadamente 30 mL
• Regularidade normal: a variação entre os ciclos mais curtos e mais longos é ≤ 7-9 dias (ou duração média do ciclo ± 4 dias)
  • 18–25 e 42–45 anos: ≤ 9 dias
  • 26–41 anos: ≤ 7 dias

Hemorragia uterina anormal

• Alterações sintomáticas da regularidade, duração, frequência e volume da menstruação
• Também inclui a hemorragia intermenstrual (HIM) (hemorragia entre menstruações normais)
• A variação pode ser:
  • HUA aguda: hemorragia em quantidade suficiente que justifique uma intervenção imediata para evitar mais perda de sangue
  • HUA crónica: alterações hemorrágicas uterinas presentes na maior parte dos últimos 6 meses

Nomenclatura atualizada

Devido à falta de consistência nas terminologias pregressas acerca da HUA, foi desenvolvido um novo sistema para descrever e classificar a HUA, em 2011.

• Alterações na frequência:
  • Hemorragia uterina pouco frequente:
    • Intervalo menstrual > 38 dias
    • Anteriormente denominada oligomenorreia
  • Hemorragia uterina frequente:
    • Intervalo menstrual < 24 dias
    • Anteriormente denominada polimenorreia
• Alterações no volume:
  • HUA/hemorragia menstrual intensa (HMI):
    • Perda excessiva de sangue menstrual (definida objetivamente como > 80 mL de perda de sangue/ciclo)
    • Pode corresponder a um fluxo intenso, determinado pela doente
    • Interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material
    • Independente da duração, frequência ou regularidade do ciclo (embora possam coexistir alterações)
    • Anteriormente apelidado de menorragia
  • Hemorragia menstrual ligeira:
    • < 5 mL de perda de sangue/ciclo
    • Pouco frequente
    • Embora rara, pode resultar de uma estenose cervical ou sinéquias intrauterinas
• Alterações na regularidade:
  • Hemorragia uterina irregular: a variação entre os ciclos mais curto e mais longo é ≥ 8‒10 dias
  • Nalgumas mulheres jovens, os ciclos longos evoluem e eventualmente ajustam-se à variação usual.
• Alterações na duração:
  • Hemorragia uterina prolongada: menstruação durante > 8 dias
  • Não há consenso acerca do limite inferior: a ↓ duração não está especificamente relacionada com nenhuma condição clínica, exceto amenorreia.
• Hemorragia intermenstrual:
  • Hemorragia entre o início cíclico e regular de uma menstruação, que pode ser:
    • Aleatória
    • Cíclica (precoce, média ou tardia no ciclo)
  • Anteriormente apelidado de metrorragia
  • Inclui a hemorragia breakthrough (causada por administração de hormonas) e a hemorragia pós-coital
• Ausência de menstruação:
  • Amenorreia primária:
    • Ausência de menstruação aos 13 anos na ausência de caracteres sexuais secundários
    • Ausência de menstruação aos 15 anos, independentemente da presença ou não de caracteres sexuais secundários
    • Os caracteres sexuais secundários incluem o desenvolvimento das mamas, pelos axilares e pelos púbicos.
  • Amenorreia secundária:
    • Ausência de menstruação durante 3 meses na presença de ciclos menstruais regulares
    • Ausência de menstruação durante 6 meses na presença de ciclos menstruais irregulares
    • Ausência de menstruação durante 3 ciclos (em mulheres com hemorragia menstrual pouco frequente)

Etiologias

As causas de HUA são classificadas de acordo com o sistema PALM-COEIN, que representa um acrónimo.

PALM (causas estruturais)

• Pólipo (HUA-P):
  • Crescimento excessivo das células epiteliais do endométrio
  • Fatores de risco: obesidade, utilização de tamoxifeno, ↑ idade
• Adenomiose (HUA-A):
  • Presença de endométrio (estroma e tecido glandular) no miométrio uterino
  • Frequentemente associada a endometriose
• Leiomioma (HUA-L):
  • Leiomioma-submucoso (HUA/HMB-L_SM)
  • Leiomioma-outro (HUA/HMB-L_O)
• Doença maligna e e hiperplasia (HUA-M):
  • Endometrial
  • Sarcomas uterinos

COEIN (causas não estruturais)

• Coagulopatia (HUA-C):
  • Presente em 20% das adolescentes com HUA
  • HUA-Cs comuns: perturbações da função plaquetária, doença de von Willebrand
  • Défice de fatores da coagulação (V, VII, VIII, IX, XI, XII)
• Disfunção ovulatória (HUA-O):
  • Síndrome do ovário poliquístico (SOP): causa mais comum de disfunção ovárica
  • Amenorreia hipotalâmica funcional (stress, exercício físico excessivo, perturbações do comportamento alimentar)
  • Insuficiência ovárica primária (IOP)
  • Outros distúrbios endócrinos
  • Anovulação relacionada com a idade na altura da menarca ou menopausa
• Endometrial (HUA-E):
  • Endometrite ou doença inflamatória pélvica (DIP): frequentemente por clamídia
  • Atrofia endometrial (tecido endometrial fino e frágil) em mulheres na pós-menopausa
• Iatrogenia (HUA-I):
  • Contracetivos (incluindo os dispositivos intrauterinos (DIUs))
  • Anticoagulantes
  • Quimioterapia
  • Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio
  • Fármacos relacionados com o metabolismo da dopamina: antidepressivos, antipsicóticos
• Ainda não classificada (HUA-N)

Apresentação Clínica

Apresentação do PALM (causas estruturais)

Apresentação do COEIN (causas não estruturais)

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo

• História menstrual para classificar a HUA
• Rastreio para HUA-C com base na história clínica (qualquer um dos seguintes requer uma avaliação laboratorial):
  • HMI desde a menarca
  • 1 dos seguintes:
    • Hemorragia pós-parto
    • Hemorragia relacionada com uma cirurgia
    • Hemorragia grave após procedimentos dentários
  • 2 ou mais dos seguintes:
    • Equimoses 1-2 vezes por mês
    • Epistaxis (hemorragia nasal) 1 a 2 vezes por mês
    • Hemorragias gengivais frequentes
    • História familiar de sintomas hemorrágicos
• Anomalias uterinas ao exame objetivo:
  • Aumento simétrico → suspeitar de:
    • HUA-A
    • HUA-M
    • Gravidez
  • Aumento assimétrico → suspeitar de HUA-L
  • Dor severa → considerar DIP (HUA-E)

Avaliação laboratorial

• Teste de gravidez: se positivo → complicações obstétricas (por exemplo, ectópica)
• Hemograma:
  • ↓ Hemoglobina ou hematócrito → anemia relacionada com HUA/HMI
  • ↓ Plaquetas → investigação subsequente para HUA-C
  • ↑ leucócitos → presentes na DIP → considerar HUA-E (especialmente na presença de dor pélvica)
• Testes de coagulação (se a doente tiver uma anamnese de rastreio coerente):
  • PT, PTT, INR
  • Rastreio da doença de von Willebrand:
    • Teste de antigénio do fator von Willebrand
    • Estudo funcional de von Willebrand
    • Atividade do fator VIII
• Avaliação endocrinológica para HUA-O:
  • Solicitar nas doentes com hemorragia pouco frequente ou amenorreia:
    • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
    • Prolactina
    • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
    • Estradiol
    • Níveis de androgénios
  • Interpretação:
    • ↑/↓ TSH: doença da tiroide
    • ↑ Prolactina: hiperprolactinemia
    • ↑ FSH com ↓ estradiol: IOP
    • ↓ FSH com ↓ estradiol: amenorreia hipotalâmica funcional
    • ↑ Androgénios: SOP
• Rastreio de clamídia:
  • Endometrite/DIP → HUA-E
  • Cervicite → hemorragia vaginal sem HUA

Citologia e biópsia

• Biópsia endometrial:
  • Para excluir HUA-M
  • Doentes de 45 anos na menopausa e com qualquer HUA
  • < 45 anos com HUA e outros fatores de risco:
    • Exposição aos estrogénios sem oposição (obesidade, ≥ 6 meses de disfunção ovárica)
    • Utilização de tamoxifeno
    • Síndromes de Lynch ou Cowden
• Papanicolau:
  • Garantir que o rastreio do cancro do colo do útero está atualizado.
  • Uma hemorragia consistentemente pós-coital sugere patologia cervical.

Imagiologia

• Ecografia transvaginal (EcoTV):
  • Modalidade imagiológica de 1ª linha na HUA
  • HUA-P: revestimento endometrial espessado
  • HUA-L: massa hipoecoica, bem circunscrita e redonda
  • HUA-A: útero aumentado de tamanho com uma ecotextura heterogénea
  • HUA-M: espessamento do revestimento endometrial em mulheres na pós-menopausa
• Ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
  • Injeção de uma solução salina na cavidade uterina para provocar a sua distensão durante a ecografia
  • Teste ideal para o diagnóstico de:
    • HUA-P
    • HUA-L submucoso
    • Outras patologias uterinas que contribuem para a infertilidade: septos, sinéquias
• Ressonância magnética pélvica:
  • Modalidade de 2ª linha se a EcoTV não fornecer informações suficientes
  • Raramente necessária
• Histeroscopia:
  • Alternativa cirúrgica à SIS
  • Permite simultaneamente o diagnóstico (visualização com biópsia) e tratamento de HUA-P e HUA-L submucoso

Tratamento

Abordagem terapêutica

• Dependendo da estabilidade hemodinâmica:
  • Medidas gerais de suporte à hemorragia:
    • Estabilização (ressuscitação com fluidos)
    • Transfusão, se necessário
  • Hemorragia uterina intensa e aguda:
    • Estrogénio IV
    • Dilatação e curetagem
• Dependendo da etiologia subjacente:
  • Causas estruturais (PALM) → resseção cirúrgica (muitas vezes, mas nem sempre)
  • HUA-O → tratamento médico
  • Infeções → antibióticos
  • HUA-C → tratamento médico

Tratamento médico

• Minimização da HMI através da terapêutica contendo progestagénio:
  • Pílulas anticoncecionais orais (ACO)
  • DIUs contendo levonorgestrel
  • Progestagénios orais em alta dose: noretindrona, acetato de medroxiprogesterona
• Minimização da HMI com antifibrinolíticos: ácido tranexâmico (alternativa à terapêutica hormonal)
• Tratar patologias endócrinaos subjacentes:
  • Bromocriptina ou cabergolina (hiperprolactinemia)
  • Levotiroxina (hipotiroidismo)
  • Espironolactona (hiperandrogenismo presente na SOP)
• Suplementação com ferro na anemia
• Tratamento da dor na dismenorreia ou dor pélvica (AINEs)

Tratamento cirúrgico

• Mulheres que desejam manter a fertilidade:
  • Resseção cirúrgica de pólipos (polipectomia)
  • Resseção cirúrgica de leiomiomas (miomectomia)
• Quando a mulher não deseja manter a fertilidade:
  • Ablação endometrial
  • Embolização da artéria uterina (somente para leiomiomas grandes)
  • Histerectomia (tratamento definitivo da HUA)

Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia não uterina do trato genital inferior: hemorragia vaginal, que se pode originar no colo do útero, causada por uma cervicite ou vaginite que o irrita. Também pode ocorrer uma hemorragia cervical, vaginal ou vulvar causada por lacerações secundárias a traumatismo. O diagnóstico baseia-se no exame pélvico, rastreio de infeções por gonorreia e clamídia e na utilização de uma montagem húmida e esfregaço de hidróxido de potássio do fluido vaginal para confirmar a vaginite. A doente deve ter também um exame de Papanicolau atualizado e uma biópsia de qualquer lesão vulvovaginal suspeita.
• Infeção do trato urinário (ITU): uma patologia que se pode apresentar com hematúria, confundida, por vezes, com uma hemorragia uterina. Se a doente notar apenas HUA ao urinar e/ou apresentar algum sintoma vesical, deve-se solicitar uma urinálise e urocultura. O tratamento é com antibióticos.