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Hemorragia Uterina Anormal

O termo médico hemorragia uterina anormal descreve alterações na frequência, volume, duração e regularidade do ciclo menstrual. A hemorragia uterina anormal é classificada através da sigla PALM-COEIN, representando PALM as causas estruturais e COEIN as causas não estruturais. As etiologias incluem o pólipo (P), adenomiose (A), leiomioma (L), malignidade/hiperplasia (M), coagulopatia (C), disfunção ovulatória (O); patologia endometrial incluindo a endometrite e atrofia (E), causas iatrogénicas (I) e etiologias não classificadas de outra forma (N). O diagnóstico requer geralmente uma anamnese e exame objetivo cuidadosos, avaliação laboratorial básica, ecografia transvaginal e biópsia endometrial com base na idade e fatores de risco. O tratamento depende da etiologia subjacente, mas inclui geralmente pílulas anticoncecionais orais, dispositivos intrauterinos de levonorgestrel e cirurgia.

Última atualização: 11 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Definições

Epidemiologia

Hemorragia uterina anormal (HUA):

  • Incidência ao longo da vida: afeta 10%–35% das mulheres em idade reprodutiva
  • Representa ⅓ das consultas de ginecologia
  • 21%–67% dos casos desenvolvem anemia ferropénica.

Hemorragia menstrual normal

  • Frequência normal (duração do ciclo): ≥ 24 dias a ≤ 38 dias
  • Duração normal: ≤ 8 dias
  • Volume normal do fluxo: não causa sofrimento físico, social ou emocional
    • Determinado pela doente
    • O fluxo médio é de aproximadamente 30 mL
  • Regularidade normal: a variação entre os ciclos mais curtos e mais longos é ≤ 7-9 dias (ou duração média do ciclo ± 4 dias)
    • 18–25 e 42–45 anos: ≤ 9 dias
    • 26–41 anos: ≤ 7 dias

Hemorragia uterina anormal

  • Alterações sintomáticas da regularidade, duração, frequência e volume da menstruação
  • Também inclui a hemorragia intermenstrual (HIM) (hemorragia entre menstruações normais)
  • A variação pode ser:
    • HUA aguda: hemorragia em quantidade suficiente que justifique uma intervenção imediata para evitar mais perda de sangue
    • HUA crónica: alterações hemorrágicas uterinas presentes na maior parte dos últimos 6 meses

Nomenclatura atualizada

Devido à falta de consistência nas terminologias pregressas acerca da HUA, foi desenvolvido um novo sistema para descrever e classificar a HUA, em 2011.

  • Alterações na frequência:
    • Hemorragia uterina pouco frequente:
      • Intervalo menstrual > 38 dias
      • Anteriormente denominada oligomenorreia
    • Hemorragia uterina frequente:
      • Intervalo menstrual < 24 dias
      • Anteriormente denominada polimenorreia
  • Alterações no volume:
    • HUA/hemorragia menstrual intensa (HMI):
      • Perda excessiva de sangue menstrual (definida objetivamente como > 80 mL de perda de sangue/ciclo)
      • Pode corresponder a um fluxo intenso, determinado pela doente
      • Interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material
      • Independente da duração, frequência ou regularidade do ciclo (embora possam coexistir alterações)
      • Anteriormente apelidado de menorragia
    • Hemorragia menstrual ligeira:
      • < 5 mL de perda de sangue/ciclo
      • Pouco frequente
      • Embora rara, pode resultar de uma estenose cervical ou sinéquias intrauterinas
  • Alterações na regularidade:
    • Hemorragia uterina irregular: a variação entre os ciclos mais curto e mais longo é ≥ 8‒10 dias
    • Nalgumas mulheres jovens, os ciclos longos evoluem e eventualmente ajustam-se à variação usual.
  • Alterações na duração:
    • Hemorragia uterina prolongada: menstruação durante > 8 dias
    • Não há consenso acerca do limite inferior: a ↓ duração não está especificamente relacionada com nenhuma condição clínica, exceto amenorreia.
  • Hemorragia intermenstrual:
    • Hemorragia entre o início cíclico e regular de uma menstruação, que pode ser:
      • Aleatória
      • Cíclica (precoce, média ou tardia no ciclo)
    • Anteriormente apelidado de metrorragia
    • Inclui a hemorragia breakthrough (causada por administração de hormonas) e a hemorragia pós-coital
  • Ausência de menstruação:
    • Amenorreia primária:
      • Ausência de menstruação aos 13 anos na ausência de caracteres sexuais secundários
      • Ausência de menstruação aos 15 anos, independentemente da presença ou não de caracteres sexuais secundários
      • Os caracteres sexuais secundários incluem o desenvolvimento das mamas, pelos axilares e pelos púbicos.
    • Amenorreia secundária:
      • Ausência de menstruação durante 3 meses na presença de ciclos menstruais regulares
      • Ausência de menstruação durante 6 meses na presença de ciclos menstruais irregulares
      • Ausência de menstruação durante 3 ciclos (em mulheres com hemorragia menstrual pouco frequente)
Tabela: Terminologia tradicional e atualizada
Termo antigo Novo termo preferencial
Oligomenorreia Hemorragia uterina pouco frequente
Polimenorreia Hemorragia uterina frequente
Menorragia Hemorragia uterina anormal / hemorragia menstrual intensa (HUA/HMI)
Metrorragia Hemorragia uterina anormal / hemorragia intermenstrual (HUA/HIM)
Amenorreia Amenorreia (sem alteração)
Hemorragia uterina disfuncional Utilizar as patologias específicas (ou os novos termos)

Etiologias

As causas de HUA são classificadas de acordo com o sistema PALM-COEIN, que representa um acrónimo.

Causas de aub

Classificação da hemorragia uterina anormal e as suas causas

Imagem por Lecturio.

PALM (causas estruturais)

  • Pólipo (HUA-P):
    • Crescimento excessivo das células epiteliais do endométrio
    • Fatores de risco: obesidade, utilização de tamoxifeno, ↑ idade
  • Adenomiose (HUA-A):
    • Presença de endométrio (estroma e tecido glandular) no miométrio uterino
    • Frequentemente associada a endometriose
  • Leiomioma (HUA-L):
    • Leiomioma-submucoso (HUA/HMB-LSM)
    • Leiomioma-outro (HUA/HMB-LO)
  • Doença maligna e e hiperplasia (HUA-M):
    • Endometrial
    • Sarcomas uterinos
Miomas uterinos

Miomas uterinos (localização): mioma subseroso (abaixo da serosa), mioma submucoso (sob o endométrio), mioma intramural (na parede do miométrio), mioma pedunculado (crescimento a partir do corpo uterino e através de uma “haste”)

Imagem por Lecturio.

COEIN (causas não estruturais)

  • Coagulopatia (HUA-C):
    • Presente em 20% das adolescentes com HUA
    • HUA-Cs comuns: perturbações da função plaquetária, doença de von Willebrand
    • Défice de fatores da coagulação (V, VII, VIII, IX, XI, XII)
  • Disfunção ovulatória (HUA-O):
    • Síndrome do ovário poliquístico (SOP): causa mais comum de disfunção ovárica
    • Amenorreia hipotalâmica funcional (stress, exercício físico excessivo, perturbações do comportamento alimentar)
    • Insuficiência ovárica primária (IOP)
    • Outros distúrbios endócrinos
    • Anovulação relacionada com a idade na altura da menarca ou menopausa
  • Endometrial (HUA-E):
    • Endometrite ou doença inflamatória pélvica (DIP): frequentemente por clamídia
    • Atrofia endometrial (tecido endometrial fino e frágil) em mulheres na pós-menopausa
  • Iatrogenia (HUA-I):
    • Contracetivos (incluindo os dispositivos intrauterinos (DIUs))
    • Anticoagulantes
    • Quimioterapia
    • Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio
    • Fármacos relacionados com o metabolismo da dopamina: antidepressivos, antipsicóticos
  • Ainda não classificada (HUA-N)

Apresentação Clínica

Apresentação do PALM (causas estruturais)

Tabela: Apresentação clínica das causas estruturais de HUA (PALM)
Etiologia Hemorragia Outros achados clínicos
Pólipo (HUA-P) HMI, HIM e/ou hemorragia uterina prolongada
  • Pode ser assintomático ou um achado incidental
  • Geralmente (mas nem sempre) benigno
Adenomiose (HUA-A) HMI, HIM e/ou hemorragia uterina prolongada
  • Dismenorreia (muitas vezes grave)
  • Útero flácido, globular e simetricamente aumentado
  • Frequentemente associada à endometriose
Leiomioma (HUA-L) HMI, HIM e/ou hemorragia uterina prolongada
  • Dismenorreia ou dor pélvica
  • Aumento assimétrico do tamanho uterino
  • Sintomas de massa: polaquiúria, sensação de pressão pélvica, obstipação
Doença maligna e hiperplasia (HUA-M)
  • HMI, HIM e/ou hemorragia uterina prolongada
  • Hemorragia pós-menopausa
  • Distensão ou dor abdominal
  • Aumento do tamanho uterino
HUA: hemorragia uterina anormal
HMI: hemorragia menstrual intensa
HIM: hemorragia intermenstrual

Apresentação do COEIN (causas não estruturais)

Tabela: Apresentação clínica das causas não estruturais de HUA (COEIN)
Etiologia Hemorragia Outros achados clínicos
Coagulopatia (HUA-C) HUA/HMI desde a menarca História prévia de hemorragias fáceis (por exemplo, hemorragia dentária, hemorragia pós-parto)
Disfunção ovulatória (HUA-O) Hemorragia pouco frequente Amenorreia hipotalâmica funcional (perturbação do comportamento alimentar): perda de peso
  • Hemorragia frequente
  • HUA/HMI
Amenorreia hipotalâmica funcional (stress): fatores psicológicos
  • Hemorragia irregular
  • Hemorragia uterina pouco frequente (com ou sem HUA/HMI)
  • Amenorreia
Síndrome do ovário poliquístico (SOP):
  • ↑ Androgénios: hirsutismo, acne, queda de cabelo
  • Associada à síndrome metabólica
Amenorreia Insuficiência ovárica primária (IOP):
  • Cessação da função ovárica antes dos 40 anos
  • Infertilidade
  • Hemorragia irregular
  • HUA/HMI
Sinais e sintomas de outros distúrbios endócrinos que afetam a ovulação (por exemplo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia)
Hemorragia irregular Anovulação relacionada com a idade na altura da menarca ou menopausa
Endometrial (HUA-E) HMI, HIM ou hemorragia prolongada DIP:
  • Dor pélvica ou dismenorreia
  • Início agudo de dor pélvica com febre
HIM Atrofia endometrial: acompanhada de atrofia vaginal
Iatrogenia (HUA-I) HUA/HIM Depende do(s) agente(s)
Não classificado de outra forma (HUA-N) Mal definida ou extremamente rara (por exemplo, malformação arteriovenosa, istmocelo)
HUA: hemorragia uterina anormal
HMI: hemorragia menstrual intensa
HIM: hemorragia intermenstrual
DIP: doença inflamatória pélvica

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo

  • História menstrual para classificar a HUA
  • Rastreio para HUA-C com base na história clínica (qualquer um dos seguintes requer uma avaliação laboratorial):
    • HMI desde a menarca
    • 1 dos seguintes:
      • Hemorragia pós-parto
      • Hemorragia relacionada com uma cirurgia
      • Hemorragia grave após procedimentos dentários
    • 2 ou mais dos seguintes:
      • Equimoses 1-2 vezes por mês
      • Epistaxis (hemorragia nasal) 1 a 2 vezes por mês
      • Hemorragias gengivais frequentes
      • História familiar de sintomas hemorrágicos
  • Anomalias uterinas ao exame objetivo:
    • Aumento simétrico → suspeitar de:
      • HUA-A
      • HUA-M
      • Gravidez
    • Aumento assimétrico → suspeitar de HUA-L
    • Dor severa → considerar DIP (HUA-E)

Avaliação laboratorial

  • Teste de gravidez: se positivo → complicações obstétricas (por exemplo, ectópica)
  • Hemograma:
    • ↓ Hemoglobina ou hematócrito → anemia relacionada com HUA/HMI
    • ↓ Plaquetas → investigação subsequente para HUA-C
    • ↑ leucócitos → presentes na DIP → considerar HUA-E (especialmente na presença de dor pélvica)
  • Testes de coagulação (se a doente tiver uma anamnese de rastreio coerente):
    • PT, PTT, INR
    • Rastreio da doença de von Willebrand:
      • Teste de antigénio do fator von Willebrand
      • Estudo funcional de von Willebrand
      • Atividade do fator VIII
  • Avaliação endocrinológica para HUA-O:
    • Solicitar nas doentes com hemorragia pouco frequente ou amenorreia:
      • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
      • Prolactina
      • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
      • Estradiol
      • Níveis de androgénios
    • Interpretação:
      • ↑/↓ TSH: doença da tiroide
      • ↑ Prolactina: hiperprolactinemia
      • ↑ FSH com ↓ estradiol: IOP
      • ↓ FSH com ↓ estradiol: amenorreia hipotalâmica funcional
      • ↑ Androgénios: SOP
  • Rastreio de clamídia:
    • Endometrite/DIP → HUA-E
    • Cervicite → hemorragia vaginal sem HUA

Citologia e biópsia

  • Biópsia endometrial:
    • Para excluir HUA-M
    • Doentes de 45 anos na menopausa e com qualquer HUA
    • < 45 anos com HUA e outros fatores de risco:
      • Exposição aos estrogénios sem oposição (obesidade, ≥ 6 meses de disfunção ovárica)
      • Utilização de tamoxifeno
      • Síndromes de Lynch ou Cowden
  • Papanicolau:
    • Garantir que o rastreio do cancro do colo do útero está atualizado.
    • Uma hemorragia consistentemente pós-coital sugere patologia cervical.

Imagiologia

  • Ecografia transvaginal (EcoTV):
    • Modalidade imagiológica de 1ª linha na HUA
    • HUA-P: revestimento endometrial espessado
    • HUA-L: massa hipoecoica, bem circunscrita e redonda
    • HUA-A: útero aumentado de tamanho com uma ecotextura heterogénea
    • HUA-M: espessamento do revestimento endometrial em mulheres na pós-menopausa
  • Ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
    • Injeção de uma solução salina na cavidade uterina para provocar a sua distensão durante a ecografia
    • Teste ideal para o diagnóstico de:
      • HUA-P
      • HUA-L submucoso
      • Outras patologias uterinas que contribuem para a infertilidade: septos, sinéquias
  • Ressonância magnética pélvica:
    • Modalidade de 2ª linha se a EcoTV não fornecer informações suficientes
    • Raramente necessária
  • Histeroscopia:
    • Alternativa cirúrgica à SIS
    • Permite simultaneamente o diagnóstico (visualização com biópsia) e tratamento de HUA-P e HUA-L submucoso
Pólipo endometrial

Ecografia com infusão salina onde se observa uma lesão intracavitária pedunculada, provavelmente um pólipo endometrial:

A injeção de fluido estéril na cavidade endometrial distende-a e permite a avaliação da patologia estrutural do endométrio, incluindo pólipos, miomas submucosos e sinéquias.

Imagem : “Endometrial polyp” pelo Department of Reproductive Imaging at Reproductive Biomedicine Research Center, Royan Institute for Reproductive Biomedicine, ACECR, Tehran, Iran. Licença: CC BY 2.5, recortada por Lecturio.

Tratamento

Abordagem terapêutica

  • Dependendo da estabilidade hemodinâmica:
    • Medidas gerais de suporte à hemorragia:
      • Estabilização (ressuscitação com fluidos)
      • Transfusão, se necessário
    • Hemorragia uterina intensa e aguda:
      • Estrogénio IV
      • Dilatação e curetagem
  • Dependendo da etiologia subjacente:
    • Causas estruturais (PALM) → resseção cirúrgica (muitas vezes, mas nem sempre)
    • HUA-O → tratamento médico
    • Infeções → antibióticos
    • HUA-C → tratamento médico

Tratamento médico

  • Minimização da HMI através da terapêutica contendo progestagénio:
    • Pílulas anticoncecionais orais (ACO)
    • DIUs contendo levonorgestrel
    • Progestagénios orais em alta dose: noretindrona, acetato de medroxiprogesterona
  • Minimização da HMI com antifibrinolíticos: ácido tranexâmico (alternativa à terapêutica hormonal)
  • Tratar patologias endócrinaos subjacentes:
    • Bromocriptina ou cabergolina (hiperprolactinemia)
    • Levotiroxina (hipotiroidismo)
    • Espironolactona (hiperandrogenismo presente na SOP)
  • Suplementação com ferro na anemia
  • Tratamento da dor na dismenorreia ou dor pélvica (AINEs)

Tratamento cirúrgico

  • Mulheres que desejam manter a fertilidade:
    • Resseção cirúrgica de pólipos (polipectomia)
    • Resseção cirúrgica de leiomiomas (miomectomia)
  • Quando a mulher não deseja manter a fertilidade:
    • Ablação endometrial
    • Embolização da artéria uterina (somente para leiomiomas grandes)
    • Histerectomia (tratamento definitivo da HUA)

Diagnóstico Diferencial

  • Hemorragia não uterina do trato genital inferior: hemorragia vaginal, que se pode originar no colo do útero, causada por uma cervicite ou vaginite que o irrita. Também pode ocorrer uma hemorragia cervical, vaginal ou vulvar causada por lacerações secundárias a traumatismo. O diagnóstico baseia-se no exame pélvico, rastreio de infeções por gonorreia e clamídia e na utilização de uma montagem húmida e esfregaço de hidróxido de potássio do fluido vaginal para confirmar a vaginite. A doente deve ter também um exame de Papanicolau atualizado e uma biópsia de qualquer lesão vulvovaginal suspeita.
  • Infeção do trato urinário (ITU): uma patologia que se pode apresentar com hemorragia vaginal, confundida, por vezes, com uma hemorragia uterina. Se a doente notar apenas HUA ao urinar e/ou apresentar algum sintoma vesical, deve-se solicitar uma urinálise e urocultura. O tratamento é com antibióticos.

Referências

  1. Fraser, I.S., Munro, M.G., Critchley, H.O.D. (2019). Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology and PALM-COEIN etiology classification. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-in-reproductive-age-women-terminology-and-palm-coein-etiology-classification 
  2. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Abnormal uterine bleeding. Williams Gynecology, 4e. McGraw-Hill. 
  3. Kaunitz, A. (2021). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-patients
  4. Kaunitz, A. (2021). Abnormal uterine bleeding: Management in premenopausal patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-management-in-premenopausal-patients 
  5. Munro, M.G., Critchley, H.O.D., and Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet. 143: 393-408. 
  6. Sun, Y., Wang, Y., Mao, L., Wen, J., & Bai, W. (2018). Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age: A cross-sectional study. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011457

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