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Hemorragia Uterina Anormal

La hemorragia uterina anormal es el término médico empleado para anomalías en la frecuencia, el volumen, la duración y la regularidad del ciclo menstrual. La hemorragia uterina anormal se clasifica mediante el acrónimo PALM-COEIN, en el que PALM representa las causas estructurales y COEIN indica las causas no estructurales. Las etiologías incluyen pólipo (P), adenomiosis (A), leiomioma (L), malignidad/hiperplasia (M), coagulopatía (C), disfunción ovulatoria (O); patología endometrial incluyendo endometritis y atrofia (E), causas iatrogénicas (I), y etiologías no clasificadas (N). El diagnóstico suele requerir una anamnesis y un examen físico minuciosos, pruebas de laboratorio básicas, un ultrasonido transvaginal y una biopsia endometrial en función de la edad y los factores de riesgo. El tratamiento depende de la etiología subyacente, pero suele incluir anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos que contienen levonorgestrel y cirugía.

Última actualización: 15 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Definiciones

Epidemiología

Hemorragia uterina anormal (HUA):

  • Incidencia a lo largo de la vida: afecta 10%–35% de las mujeres en edad reproductiva
  • Representa ⅓ de las consultas externas de ginecología
  • Entre el 21%-67% de los casos desarrollan anemia ferropénica.

Sangrado menstrual normal

  • Frecuencia normal (duración del ciclo): ≥ 24 días a ≤ 38 días
  • Duración normal: ≤ 8 días
  • Volumen de flujo normal: no hay estrés físico, social o emocional causado por el flujo
    • Determinado por la paciente
    • El flujo promedio es de aproximadamente 30 mL
  • Regularidad normal: la variación entre los ciclos más cortos y más largos es de ≤ 7-9 días (o una duración promedio del ciclo ± 4 días)
    • 18-25 y 42-45 años: ≤ 9 días
    • 26-41 años: ≤ 7 días

Hemorragia uterina anormal

  • Anomalías sintomáticas en la regularidad, duración, frecuencia y volumen de la menstruación
  • También incluye el sangrado intermenstrual (sangrado entre menstruaciones normales)
  • La variación puede ser:
    • HUA aguda: hemorragia en cantidad suficiente que justifica una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre
    • HUA crónica: anomalías en el sangrado uterino presentes durante la mayor parte de los últimos 6 meses

Nomenclatura actualizada

Debido a la anterior falta de coherencia en las terminologías en torno a las HUA, en 2011 se desarrolló un nuevo sistema para describir y clasificar las HUA.

  • Anomalías en la frecuencia:
    • Sangrado uterino infrecuente:
      • Intervalo menstrual > 38 días
      • Anteriormente llamado oligomenorrea
    • Sangrado uterino frecuente:
      • Intervalo menstrual < 24 días
      • Anteriormente llamado polimenorrea
  • Anomalías en el volumen:
    • HUA/sangrado menstrual abundante:
      • Pérdida excesiva de sangre menstrual (definida objetivamente como > 80 mL de pérdida de sangre/ciclo)
      • Puede basarse en un flujo abundante, según lo determine la paciente
      • Interfiere en la calidad de vida física, social, emocional y/o material
      • Independiente de la duración, frecuencia o regularidad del ciclo (aunque pueden coexistir anomalías)
      • Anteriormente llamada menorragia
    • Sangrado menstrual ligero:
      • < 5 mL de pérdida de sangre/ciclo
      • Poco frecuente
      • Aunque es raro, puede ser el resultado de una estenosis cervical o de una sinequia intrauterina
  • Anomalías en la regularidad:
    • Sangrado uterino irregular: la variación entre los ciclos más cortos y los más largos es ≥ 8-10 días
    • En algunas mujeres jóvenes, los ciclos largos evolucionan y finalmente se ajustan a la variación habitual.
  • Anomalías en la duración:
    • Sangrado uterino prolongado: menstruación que dura > 8 días
    • No hay consenso sobre el límite inferior: una duración ↓ no está específicamente relacionada con una condición clínica, excepto por la amenorrea.
  • Sangrado intermenstrual:
    • Sangrado entre inicios cíclicos y regulares de la menstruación que puede ser:
      • Al azar
      • Cíclico (ciclo temprano, medio o tardío)
    • Anteriormente llamado metrorragia
    • Incluye las hemorragias periovulatorias (por administración de hormonas) y las hemorragias postcoitales
  • Ausencia de la menstruación:
    • Amenorrea primaria:
      • Sin menstruación a los 13 años en ausencia de características sexuales secundarias
      • Sin menstruación a los 15 años de edad, independientemente de las características sexuales secundarias
      • Las características sexuales secundarias incluyen el desarrollo mamario, vello axilar y vello púbico.
    • Amenorrea secundaria:
      • Ausencia de menstruación durante 3 meses después de ciclos menstruales previos regulares
      • Ausencia de menstruación durante 6 meses después de ciclos menstruales previos irregulares
      • Ausencia de menstruación durante 3 ciclos (en mujeres con sangrado menstrual poco frecuente)
Tabla: Terminología tradicional y actualizada
Término antiguo Nuevo término preferido
Oligomenorrea Sangrado uterino infrecuente
Polimenorrea Sangrado uterino frecuente
Menorragia Hemorragia uterina anormal (HUA)/sangrado menstrual abundante
Metrorragia Hemorragia uterina anormal (HUA)/sangrado intermenstrual
Amenorrea Amenorrea (sin cambios)
Sangrado uterino disfuncional Utilizar trastornos específicos (o los nuevos términos)

Etiologías

Las causas de HUA se clasifican según el sistema PALM-COEIN, que es un acrónimo.

Causas de hua

Clasificación de la hemorragia uterina anormal y sus causas

Imagen por Lecturio.

PALM (causas estructurales)

  • Pólipo (HUA-P):
    • Sobrecrecimiento de las células epiteliales que surgen del endometrio
    • Factores de riesgo: obesidad, uso de tamoxifeno, ↑ edad.
  • Adenomiosis (HUA-A):
    • Presencia de endometrio (estroma y tejido glandular) dentro del miometrio uterino
    • A menudo se asocia con endometriosis
  • Leiomioma (HUA-L):
    • Leiomioma-submucoso (HUA-LSM)
    • Leiomioma-otro (HUA-LO)
  • Malignidad e hiperplasia (HUA-M):
    • Endometrial
    • Sarcomas uterinos
Fibromas uterinos

Miomas uterinos (localización): mioma subseroso (por debajo de la serosa), mioma submucoso (por debajo del endometrio), mioma intramural (en la pared miometrial), mioma pedunculado (que crece del cuerpo uterino en un pedúnculo)

Imagen por Lecturio.

COEIN (causas no estructurales)

  • Coagulopatía (HUA-C):
    • Se ve en el 20% de las adolescentes con HUA
    • HUA-C comunes: trastornos de la función plaquetaria, enfermedad de von Willebrand
    • Factores de coagulación deficientes (V, VII, VIII, IX, XI, XII)
  • Disfunción ovulatoria (AUB-O):
    • Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP): causa más común de disfunción ovárica
    • Amenorrea hipotalámica funcional (estrés, exceso de ejercicio, trastornos alimentarios)
    • Insuficiencia ovárica primaria
    • Otros trastornos endocrinos
    • Anovulación relacionada con la edad cerca de la menarquia o la menopausia
  • Endometrial (HUA-E):
    • Endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica: comúnmente clamidia
    • Atrofia endometrial (tejido endometrial delgado y frágil) en mujeres posmenopáusicas
  • Iatrogénica (HUA-I):
    • Anticonceptivos (incluidos los dispositivos intrauterinos (DIU))
    • Anticoagulantes
    • Quimioterapia
    • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
    • Medicamentos relacionados con el metabolismo de la dopamina: antidepresivos, antipsicóticos
  • Aún no clasificado (HUA-N)

Presentación Clínica

Presentación de PALM (causas estructurales)

Tabla: Presentación de las causas estructurales de HUA (PALM)
Etiología Presentación de la hemorragia Otros hallazgos clínicos
Pólipo (HUA-P) Sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual, y/o sangrado uterino prolongado
  • Puede ser asintomático o un hallazgo incidental
  • Generalmente (pero no siempre) benigno
Adenomiosis (HUA-A) Sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual, y/o sangrado uterino prolongado
  • Dismenorrea (a menudo severa)
  • Útero endurecido, globular, simétricamente agrandado
  • A menudo se asocia con endometriosis
Leiomioma (HUA-L) Sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual, y/o sangrado uterino prolongado
  • Dismenorrea o dolor pélvico
  • Agrandamiento uterino asimétrico
  • Otros síntomas: ↑ frecuencia urinaria, presión pélvica, estreñimiento.
Malignidad e hiperplasia (HUA-M)
  • Sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual, y/o sangrado uterino prolongado
  • Hemorragia posmenopáusica
  • Distensión o dolor abdominal
  • Agrandamiento uterino
HUA: hemorragia uterina anormal
HMB: sangrado menstrual abundante
IMB: sangrado intermenstrual

Presentación de COEIN (causas no estructurales)

Tabla: Presentación de las causas no estructurales de HUA (COEIN)
Etiología Presentación de la hemorragia Otros hallazgos clínicos
Coagulopatía (HUA-C) HUA/sangrado menstrual abundante desde la menarquia Antecedente de sangrado fácil (por ejemplo, sangrado dental, hemorragia posparto)
Disfunción ovulatoria (HUA-O) Sangrado infrecuente Amenorrea hipotalámica funcional (trastorno de la alimentación): pérdida de peso
  • Sangrado frecuente
  • HUA/sangrado menstrual abundante
Amenorrea hipotalámica funcional (estrés): factores psicológicos
  • Sangrado irregular
  • Sangrado uterino infrecuente (con o sin HUA/sangrado menstrual abundante)
  • Amenorrea
Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP):
  • ↑ Andrógenos: hirsutismo, acné, caída del cabello
  • Asociado a síndrome metabólico
Amenorrea Insuficiencia ovárica primaria:
  • Cese de la función ovárica antes de los 40 años
  • Infertilidad
  • Sangrado irregular
  • HUA/sangrado menstrual abundante
Signos y síntomas de otros trastornos endocrinos que afectan a la ovulación (por ejemplo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia)
Sangrado irregular Anovulación relacionada con la edad cerca de la menarquia o la menopausia
Endometrial (HUA-E) Sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual, o sangrado prolongado EIP:
  • Dolor pélvico o dismenorrea
  • Aparición aguda de dolor pélvico con fiebre
Sangrado intermenstrual Atrofia endometrial: acompañada de atrofia vaginal
Iatrogénica (HUA-I) HUA/sangrado intermenstrual Depende de los agentes
No clasificada (HUA-N) Mal definidas o extremadamente raras (por ejemplo, malformación arteriovenosa, istmocele)
HUA: hemorragia uterina anormal
HMB: sangrado menstrual abundante
IMB: sangrado intermenstrual
EIP: enfermedad inflamatoria pélvica

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

  • Antecedentes menstruales para clasificar la HUA
  • Descartar HUA-C sobre la base de los antecedentes (cualquiera de los siguientes requiere evaluación de laboratorio):
    • Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
    • 1 de los siguientes:
      • Hemorragia posparto
      • Hemorragias relacionadas con la cirugía
      • Sangrado severo con intervenciones dentales
    • 2 o más de los siguientes:
      • Hematomas 1-2 veces al mes
      • Epistaxis (hemorragias nasales) 1-2 veces al mes
      • Gingivorragia frecuente
      • Antecedentes familiares de síntomas hemorrágicos
  • Anomalías uterinas en el examen físico:
    • Agrandamiento simétrico → sospechar:
      • HUA-A
      • HUA-M
      • Embarazo
    • Agrandamiento asimétrico → sospechar HUA-L
    • Dolor severo → considerar EPI (HUA-E)

Pruebas de laboratorio

  • Prueba de embarazo: si es positiva → complicaciones obstétricas (por ejemplo, ectópico).
  • Hemograma completo:
    • ↓ Hemoglobina o hematocrito → anemia relacionada con HUA/sangrado menstrual abudante.
    • ↓ Plaquetas → mayor evaluación para HUA-C
    • ↑ Leucocitos → presentes en EIP → considerar HUA-E (especialmente con sensibilidad pélvica).
  • Pruebas de coagulación (si los antecedentes son positivos durante la anamnesis):
    • TP, TTP, INR
    • Tamizaje de la enfermedad de von Willebrand:
      • Prueba del antígeno del factor von Willebrand
      • Ensayo funcional del factor de von Willebrand
      • Actividad del factor VIII
  • Pruebas endocrinas para HUA-O:
    • Ordenar para pacientes con hemorragias infrecuentes o amenorrea:
      • Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
      • Prolactina
      • Hormona foliculoestimulante (FSH)
      • Estradiol
      • Niveles de andrógenos
    • Interpretación:
      • ↑/↓ TSH: enfermedad tiroidea
      • ↑ Prolactina: hiperprolactinemia
      • ↑ FSH con ↓ estradiol: insuficiencia ovárica primaria
      • ↓ FSH con ↓ estradiol: amenorrea hipotalámica funcional
      • ↑ Andrógenos: SOP
  • Tamizaje de clamidia:
    • Endometritis/EIP → HUA-E
    • Cervicitis → sangrado vaginal sin HUA

Citología y biopsia

  • Biopsia endometrial:
    • Para descartar HUA-M
    • Desde los 45 años hasta la menopausia con cualquier HUA
    • < 45 años de edad con HUA y otros factores de riesgo:
      • Exposición a estrógenos sin oposición (obesidad, ≥ 6 meses de disfunción ovárica)
      • Uso de tamoxifeno
      • Síndromes de Lynch o Cowden
  • Prueba de Papanicolaou:
    • Asegurarse del frecuente tamizaje de cáncer de cuello uterino.
    • Una hemorragia poscoital constante sugiere una patología cervical.

Imagenología

  • Ultrasonido transvaginal:
    • Modalidad de imagen de 1era línea para HUA
    • HUA-P: engrosamiento del revestimiento endometrial
    • HUA-L: masa hipoecoica, bien circunscrita y redonda
    • HUA-A: útero agrandado con textura ecogénica heterogénea
    • HUA-M: engrosamiento del revestimiento endometrial en mujeres posmenopáusicas
  • Histerosonografía:
    • Inyección de solución salina en la cavidad uterina para la distensión durante el ultrasonido
    • Prueba ideal para el diagnóstico de:
      • HUA-P
      • HUA-L submucosa
      • Otras patologías uterinas que contribuyen a la infertilidad: tabiques, sinequias
  • RMN pélvica:
    • Modalidad de 2da línea si el ultrasonido transvaginal no puede proporcionar suficiente información
    • Rara vez se requiere
  • Histeroscopia:
    • Alternativa quirúrgica a la histerosonografía
    • Permite simultáneamente el diagnóstico (visualización con biopsia) y tratamiento de la HUA-P y de la HUA-L submucosa
Pólipo endometrial

Histerosonografía que demuestra una lesión intracavitaria pedunculada, probablemente un pólipo endometrial:

La inyección de líquido estéril en la cavidad endometrial distiende la cavidad y permite descartar patología endometrial estructural, incluyendo pólipos, fibromas submucosos y sinequias.

Imagen: “Endometrial polyp” por Department of Reproductive Imaging at Reproductive Biomedicine Research Center, Royan Institute for Reproductive Biomedicine, ACECR, Tehran, Iran. Licencia: CC BY 2.5, recortado por Lecturio.

Tratamiento

Enfoque del tratamiento

  • Depende de la estabilidad hemodinámica:
    • Medidas generales de soporte en las hemorragias:
      • Estabilización (reanimación con líquidos)
      • Transfusión, de ser necesaria
    • Hemorragia uterina aguda abundante:
      • Estrógeno IV
      • Dilatación y legrado
  • Depende de la etiología subyacente:
    • Causas estructurales (PALM) → resección quirúrgica (a menudo, pero no siempre).
    • HUA-O → manejo médico
    • Infecciones → antibióticos
    • HUA-C → manejo médico

Tratamiento médico

  • Minimizar el sangrado menstrual abundante con terapia de progestina:
    • Anticonceptivos orales (ACO)
    • DIU con levonorgestrel
    • Dosis altas de progestágenos orales: noretindrona, acetato de medroxiprogesterona
  • Minimizar el sangrado menstrual abundante con antifibrinolíticos: ácido tranexámico (alternativa a la terapia hormonal)
  • Tratar trastornos endocrinos subyacentes:
    • Bromocriptina o cabergolina (hiperprolactinemia)
    • Levotiroxina (hipotiroidismo)
    • Espironolactona (hiperandrogenismo observado en el SOP)
  • Suplemento de hierro en la anemia
  • Analgesia para la dismenorrea o el dolor pélvico (AINE)

Tratamiento quirúrgico

  • Mujeres que desean una futura fertilidad:
    • Resección quirúrgica de pólipos (polipectomía)
    • Resección quirúrgica de los leiomas (miomectomía)
  • Después de haber dado a luz:
    • Ablación endometrial
    • Embolización de la arteria uterina (solo para leiomiomas grandes)
    • Histerectomía (tratamiento definitivo de la HUA)

Diagnóstico Diferencial

  • Hemorragia del tracto genital inferior no uterina: hemorragia vaginal que puede surgir del cuello uterino debido a una cervicitis o a una vaginitis, que irrita el cuello uterino. También pueden producirse hemorragias cervicales, vaginales o vulvares debidas a laceraciones secundarias a traumatismos. El diagnóstico se realiza a partir de un examen pélvico, la detección de infecciones por gonorrea y clamidia, y el uso de un frotis de montaje húmedo e hidróxido de potasio en el flujo vaginal para confirmar vaginitis. Además, la paciente debe someterse nuevamente a una prueba de Papanicolaou y a una biopsia de cualquier lesión vulvovaginal sospechosa.
  • Infección del tracto urinario (ITU): una condición que puede presentarse con sangrado vaginal y que a veces puede confundirse con una hemorragia uterina. Si la paciente solo nota HUA al orinar, y/o tiene algún síntoma vesical, se debe solicitar un análisis de orina y un urocultivo. El tratamiento es con antibióticos.

Referencias

  1. Fraser, I.S., Munro, M.G., Critchley, H.O.D. (2019). Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology and PALM-COEIN etiology classification. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-in-reproductive-age-women-terminology-and-palm-coein-etiology-classification
  2. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Abnormal uterine bleeding. Williams Gynecology, 4e. McGraw-Hill.
  3. Kaunitz, A. (2021). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-patients
  4. Kaunitz, A. (2021). Abnormal uterine bleeding: Management in premenopausal patients. In Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-management-in-premenopausal-patients
  5. Munro, M.G., Critchley, H.O.D., and Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet. 143: 393-408.
  6. Sun, Y., Wang, Y., Mao, L., Wen, J., & Bai, W. (2018). Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age: A cross-sectional study. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011457

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