Hemoptises

Descrição Geral

Definição e classificação

Hemoptises define-se como expetoração de sangue proveniente do trato respiratório inferior. É uma consequência de outra doença e pode ser classificada consoante implica ou não risco de vida.

• Hemoptises potencialmente fatais:
  • Também referidas como hemoptises major ou massivas
  • Pode resultar em:
    • Obstrução das vias aéreas
    • Diminuição das trocas gasosas
    • Instabilidade hemodinâmica
  • As definições variam, mas são normalmente definidas como > 100-200 mL de sangue expetorado em 24 horas.
• Hemoptises sem risco de vida:
  • Também referidas como hemoptises minor
  • Níveis clinicamente irrelevantes de hemorragia (a hemorragia em si não apresenta risco de vida)
  • Pode ser um sinal de aviso para doenças mais graves (por exemplo, cancro do pulmão)
• Pseudohemoptises: sangue na expetoração, proveniente do trato respiratório superior e/ou trato gastrointestinal superior (ou seja, hematemeses), que pode imitar a hemoptise.

Epidemiologia

• Hemoptises potencialmente fatais:
  • Incomuns
  • Estima-se que correspondam a 5%–15% dos pacientes com hemoptises
• Hemoptises sem risco de vida:
  • 85%–95% dos pacientes com hemoptise
  • Muitas das etiologias que causam hemoptises com risco de vida apresentam-se geralmente com hemoptises sem risco de vida.
• Num estudo observacional:
  • > 500 mL/24 horas em 2% dos pacientes
  • 20-500 mL/24 horas em 30% dos pacientes

Etiologia

Fisiopatologia

O fornecimento de sangue para os pulmões envolve a circulação pulmonar e sistémica.

Hemoptises sem risco de vida

As hemoptises sem risco de vida geralmente resultam de hemorragia na circulação pulmonar.

Artéria pulmonar:

• Parte da circulação pulmonar
• Com origem no ventrículo direito.
• Transporta sangue desoxigenado do coração para os pulmões para troca gasosa
• Sistema de baixa pressão → hemorragia destes vasos geralmente não apresenta risco de vida

Hemoptise potencialmente fatal

Hemoptises com risco de vida geralmente surge devido a hemorragia na circulação sanguínea nas artérias brônquicas.

Artérias brônquicas:

• Parte da circulação sistémica
• Com origem na aorta e artérias intercostais
• Transporta sangue oxigenado para as vias respiratórias condutoras (por exemplo, brônquios), gânglios linfáticos e pleura visceral
• Termina a nível dos bronquíolos, onde o sangue circula nos capilares e para a circulação venosa sistémica.
• Sistema de pressão relativamente alta → hemorragia dos vasos pode resultar em hemorragia com risco de vida

Fisiopatologia das hemoptises com risco de vida:

• Afogamento: o sangue enche os alvéolos e as pequenas vias respiratórias → não permite a troca gasosa
• Uma hemorragia significativa pode resultar em choque hemorrágico/hipovolémico.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da etiologia subjacente.

Achados comuns:

• Tosse
• O sangue é espumoso e misturado com muco → com origem nos pulmões

Achados sugestivos de etiologias infeciosas:

• Expetoração hemoptoica
• Febre

Achados nas hemorragias com risco de vida:

• Maiores volumes de hemorragia
• Hipotensão
• Dificuldades respiratórias: hipoxemia, taquipneia
• Taquicardia
• Palidez grave

Achados sugestivos de pseudohemoptises:

• Sangue expulso sem muco ou expetoração
• O sangue é normalmente expelido sem tosse.
• Início das hemoptises após vómito
• Sangue nasal
• Telangiectasias nasais ou orais visíveis

Podem estar presentes outros sinais e sintomas específicos da etiologia subjacente (por exemplo, edema unilateral das extremidades inferiores pode sugerir uma trombose venosa profunda (TVP) indicativa de EP).

Diagnóstico

Estudo laboratorial

• Hemograma:
  • Para avaliar a cronicidade e a magnitude da perda de sangue
  • O leucograma pode sugerir infeção
• Provas de coagulação: para exclusão de doenças hemorrágicas como fatores contribuintes
• Painel metabólico completo:
  • Avaliar a função renal e o rastreio das síndromes pneumo-renais (por exemplo, síndrome de Goodpasture, granulomatose com poliangeíte)
  • Avaliar a função hepática
• Cultura da expetoração
• Testes para tuberculose:
  • Teste cutâneo de tuberculina com derivado proteico purificado
  • Teste de libertação de interferão gama (IGRA, pela sigla em inglês) com antigénios contra Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
  • Esfregaço e cultura de bacilos ácido-resistentes
  • Exames de imagem do tórax (ver abaixo)
• Testes serológicos para anticorpos específicos (em caso de suspeita de doença reumática)

Imagiologia

• Radiografia do tórax:
  • Melhor teste inicial
  • Achados possíveis:
    • Massas ou grandes nódulos pulmonares → sugestivos de cancro
    • Cavidades apicais, nódulos calcificados, ou infiltrações redondas → tuberculose
    • Edema pulmonar → IC ou estenose mitral
    • Consolidação → pneumonia
    • Múltiplas fraturas de costelas → trauma
    • Corpo estranho
    • Hemo/pneumotórax
    • Achados normais (não exclui patologias com risco de vida)
• TAC torácico:
  • Com e sem contraste.
  • Objetivo:
    • Localizar o local da hemorragia
    • Determinar a etiologia subjacente
  • Indicações:
    • Todos os pacientes com hemoptises potencialmente fatais
    • Pacientes com diagnóstico incerto após radiografia de tórax
  • Etiologias diagnosticadas por TC:
    • Bronquiectasias
    • Tuberculose e aspergiloma
    • Neoplasia do pulmão
    • Doença vascular: fístula, malformação arteriovenosa, aneurisma arterial
• Broncoscopia:
  • Procedimento minimamente invasivo usando um broncoscópio para visualizar as grandes vias respiratórias
  • Procedimento de eleição na maioria das hemoptises com risco de vida
  • Realizar nas primeiras 12-24 horas.
  • Objetivo diagnóstico:
    • Localizar o local da hemorragia
    • Determinar a etiologia subjacente
  • Objetivo terapêutico:
    • Aspirar sangue e trombos e desimpedir as vias respiratórias
    • Parar a hemorragia: eletrocauterização, laser, epinefrina ou tamponamento por balão
• Angiografia:
  • O contraste é injetado na circulação para obter imagens em tempo real.
  • Objetivo diagnóstico:
    • Identificação de estruturas vasculares anormais
    • A visualização real da hemorragia (pelo extravasamento de contraste) é rara.
  • Objetivo terapêutico: embolização

Tratamento

Hemoptise potencialmente fatal

O primeiro passo nas hemoptises potencialmente fatais é a estabilização do paciente.

• Vias aéreas, respiração e circulação (ABCs, pela sigla em ingles):
  • Vias aéreas:
    • Certificar a patência das vias aéreas.
    • É provavelmente necessário realizar entubação → utilizar um tubo de grande diâmetro para permitir a extração de sangue e trombos e a broncoscopia diagnóstica
  • Respiração:
    • Fornecer ventilação apropriada.
    • Sucção de sangue para manter as vias respiratórias desimpedidas.
    • Dar oxigénio em alto fluxo a pacientes que não necessitem de entubação.
    • Posicionamento: Colocar o paciente em decúbito com o pulmão com hemorragia ativa para baixo, para evitar aspiração para o pulmão não afetado.
  • Circulação:
    • Avaliar a estabilidade hemodinâmica.
    • Colocar 2 cateteres intravenosos de grande diâmetro.
    • Iniciar fluidoterapia.
    • Pedir tipagem sanguínea → transfundir se clinicamente indicado
• Realizar broncoscopia após a estabilização inicial:
  • Permite uma sucção mais profunda
  • Pode tratar fontes de hemorragia identificadas
  • Importante no diagnóstico da etiologia subjacente
• Corrigir a hemorragia/distúrbios da coagulação:
  • Parar anticoagulantes, se possível
  • Dar plaquetas, em trombocitopenias graves.
• Dar ácido tranexâmico (agente antifibrinolítico) para promover a coagulação.
• Intervenção cirúrgica:
  • Indicada nas hemoptises graves ou não controladas
  • Pode incluir:
    • Ressecção cirúrgica da área da hemorragia
    • Reparação de traumas penetrantes
    • Embolização arterial

Hemoptises sem risco de vida

O tratamento tem como objetivo tratar a causa subjacente.

• Antibióticos para etiologias infeciosas
• Tratamento cirúrgico quando apropriado:
  • Ressecção de neoplasias
  • Tratamento de malformações arteriovenosas, fístulas ou aneurismas
  • Remoção de corpo estranho aspirado
• Nas hemoptises idiopáticas ou criptogénicas a vigilância é adequada (nas quais não é encontrada nenhuma causa).
• Cessação tabágica: aconselhamento, medicamentos conforme apropriado

Diagnóstico Diferencial

Quando um paciente se apresenta com hemoptises, as seguintes etiologias devem ser consideradas as mais prováveis no diagnóstico diferencial:

• Tuberculose: uma doença bacteriana infeciosa causada por M. tuberculosis. As bactérias geralmente atacam os pulmões, mas também podem danificar outras partes do corpo. Os pacientes normalmente apresentam febre, hemoptises, suores noturnos e perda de peso. O diagnóstico baseia-se no teste cutâneo de tuberculina, cultura da expetoração e exames de imagem pulmonares. A base do tratamento são os antimicobacterianos.
• Aspergilloma: uma infeção fúngica oportunista causada por Aspergillus fumigatus. O aspergiloma desenvolve-se em cavidades pulmonares pré-existentes, tipicamente em doentes imunocomprometidos. As hemoptises são o sintoma mais comum, mas os pacientes também podem ter tosse ou febre. Embora menos comum, outros tipos de aspergilose (por exemplo, aspergilose invasiva ou aspergilose pulmonar necrosante crónica) também podem apresentar-se com hemoptises. O diagnóstico envolve um teste cutâneo, teste serológico, cultura da expetoração e exames de imagem pulmonares.
• Bronquiectasias: doença inflamatória crónica das vias aéreas brônquicas, resultante de um ciclo contínuo de inflamação, lesão e dilatação brônquica, dificuldade na eliminação de secreções e infeções recorrentes. As hemoptises por bronquiectasias são especialmente comuns em pacientes com FQ. O diagnóstico baseia-se nos achados radiográficos característicos, como espessamento da parede brônquica e dilatação luminal. O tratamento visa melhorar a eliminação das secreções brônquicas e prevenir infeções. Esta patologia raramente é curável.
• Cancro do pulmão: transformação maligna do tecido pulmonar. O cancro do pulmão é a principal causa de mortes relacionadas com o cancro nos Estados Unidos e está intimamente associado ao tabagismo. Os sintomas incluem tosse, dispneia, perda de peso e hemoptises. O diagnóstico e o estadiamento baseiam-se na biopsia e exames de imagem. O tratamento é orientado pelo estadio do cancro e pelo perfil molecular associado. Tem um mau prognóstico.
• Insuficiência cardíaca esquerda: incapacidade do coração de fornecer ao organismo o débito cardíaco necessário para satisfazer as necessidades metabólicas do organismo. Os pacientes normalmente apresentam dispneia com o esforço e/ou em repouso, ortopneia e edema periférico. As hemoptises podem desenvolver-se devido ao aumento da pressão capilar pulmonar resultante da insuficiência ventricular esquerda. O diagnóstico é confirmado pela ecocardiografia. O tratamento inclui a remoção do excesso de líquidos e a diminuição das necessidades de O₂ no coração.
• Embolia pulmonar: uma condição potencialmente fatal geralmente resultante da obstrução intravascular da artéria pulmonar principal (ou de um dos seus ramos) por um trombo. Outras causas de EP são o ar, colesterol, gordura e líquido amniótico. Como a EP trombótica geralmente tem origem numa TVP na perna, os pacientes podem apresentar edema unilateral das extremidades inferiores e/ou dor na região gemelar. O diagnóstico baseia-se na TAC do tórax. O tratamento inclui a estabilização do paciente e a anticoagulação em pacientes com EP trombótica.
• Bronquite aguda: uma infeção da mucosa dos brônquios, sem evidência de pneumonia. A bronquite aguda é geralmente vírica (aproximadamente 95% de todos os casos), mas poderá ser devido a bactérias atípicas se for uma infeção bacteriana. O diagnóstico é clínico, embora uma radiografia ao tórax possa ser útil para excluir pneumonia. Os pacientes normalmente apresentam tosse, febre e possivelmente pequenas quantidades de hemoptises sem risco de vida. O tratamento é tipicamente de suporte, visto que a maioria dos casos é vírica e não necessita de antibioterapia.
• Bronquite crónica: um tipo de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), caracterizada pela limitação do fluxo aéreo resultante da inflamação crónica das vias aéreas. A bronquite crónica está intimamente associada ao tabagismo. As hemoptises podem ocorrer durante uma crise aguda, mas o contrário é incomum. Os pacientes normalmente apresentam dispneia progressiva, tosse produtiva crónica, edema periférico e cianose (“blue bloater”). O diagnóstico envolve testes de função pulmonar e radiografia do tórax. O tratamento inclui a cessação tabágica, broncodilatadores e administração de O₂.