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Gravidez: Diagnóstico, Fisiologia Materna e Cuidados de Rotina

A gravidez diz respeito ao período de tempo entre a fertilização de um ovócito e o parto de um feto, aproximadamente 9 meses depois. O primeiro sinal de gravidez é tipicamente um período menstrual ausente, após o qual, a gravidez deve ser confirmada clinicamente com base num teste positivo de β-hCG (normalmente um teste qualitativo de urina) e ecografia pélvica. Existem inúmeras adaptações maternas à gravidez, tanto anatómicas como fisiológicas, que ocorrem para ajudar a sustentar o feto em desenvolvimento e preparar o corpo da mãe para o momento do parto. A gravidez não é uma condição patológica, mas uma boa vigilância pré-natal pode ajudar a alcançar os melhores resultados tanto para a mãe como para o bebé. O cuidado pré-natal inclui exames laboratoriais e de ecografia apropriados, orientação antecipada e oferta de soluções ou conselhos para os desconfortos comuns da gravidez.

Última atualização: 14 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A gravidez é definida como o período de tempo entre a fertilização de um ovócito e o nascimento de um feto, aproximadamente 9 meses depois.

Terminologia

  • Gestações: o número de vezes que uma mulher engravidou
  • Paridade:
    • O total de partos
    • Mais especificamente, o número total de gestações que atingem a idade de viabilidade independente do desfecho (nascido vivo, nado morto, parto por cesariana, etc.)
  • Aborto:
    • Número de gestações perdidas antes da idade de viabilidade
    • Inclui abortos espontâneos e interrupções induzidas da gravidez
  • Último período menstrual (DUM): o dia de DUM de uma mulher
  • Idade gestacional: a idade da gravidez calculada a partir da DUM
  • Idade embrionária: a idade da gravidez calculada a partir do dia da fecundação (não utilizada na prática clínica obstétrica)
  • Data prevista do parto (DPP): também conhecida como data estimada para “dar à luz”

Sequência de eventos

  • Fertilização do ovócito por um espermatozóide → embrião
  • Implantação do embrião inicial na parede uterina
  • Diferenciação, crescimento e desenvolvimento fetal e placentário
  • Mudanças simultâneas ocorrem no corpo da mãe para sustentar o feto em desenvolvimento e para preparar para o parto.
  • Trabalho de parto e parto do bebé
  • Puerpério: retorno do corpo da mãe ao estado pré-gestacional

Duração da gravidez

  • A gravidez é contada por semanas completas + dias completos da semana atual desde a DUM:
    • Conhecido como semanas de idade gestacional (wga, pela sigla em inglês)
    • Por exemplo, 35 + 4 wga indicaria que um bebé tem 35 semanas e 4 dias de idade gestacional
  • Duração da gravidez normal:
    • Gravidez de termo: 37-42 semanas
    • Gravidez pré-termo: < 37 semanas
    • Gravidez pós-termo: > 42 semanas
    • Notas: Apenas cerca de 5% das mulheres dão à luz no seu DPP.
  • Classificada em trimestres:
    • 1º trimestre: 0–13 + 6 semanas
    • 2º trimestre: 14 + 0 a 27 + 6 semanas
    • 3º trimestre: 28 + 0 semanas até o parto

Apresentação Clínica

Mulheres que tentam engravidar tipicamente apresentam um teste de gravidez positivo. Muitas outras podem não saber que estão grávidas e apresentam sintomas de gravidez precoce, que podem incluir:

  • Amenorreia
  • Hemorragia irregular (especialmente em casos de gravidez ectópica e/ou aborto espontâneo)
  • Dor/desconforto pélvico ou abdominal
  • Ingurgitamento mamário e sensibilidade
  • Náuseas e vómitos
  • Fadiga
  • Micção frequente (normalmente mais tarde na gravidez)

Diagnóstico de Gravidez e Estabelecimento da DPP

A gravidez é confirmada com base em exames laboratoriais e ecografia obstétrica.

Avaliação laboratorial

O principal indicador analítico usado para estabelecer o diagnóstico de gravidez é a β-hCG.

  • A β-hCG é uma hormona produzida precocemente pelo embrião em desenvolvimento.
  • A presença de β-hCG indica gravidez.
  • Os testes de β-hCG podem ser:
    • Qualitativos: para detetar a presença ou ausência de β-hCG
      • Testes de urina (disponíveis como kits de venda livre) ou teste em laboratório médico
      • Confiável aproximadamente 2 semanas após a fertilização
    • Quantitativos: para determinar os níveis séricos de β-hCG
      • Análise sérica
      • Mais sensível, confiável 6 a 10 dias após a fertilização
      • Pode ser usado para medir os níveis de β-hCG quando há preocupação com uma gravidez anormal (por exemplo, gravidez ectópica ou aborto espontâneo)
      • Os níveis devem duplicar aproximadamente a cada 24-48 horas durante o 1º mês.

Imagiologia

  • A ecografia é a modalidade de imagem obstétrica de escolha para diagnosticar e datar uma gravidez.
  • Objetivo das primeiras ecografias:
    • Viabilidade: para estabelecer se está presente uma gravidez viável
    • Para determinar o número de fetos
    • Para estabelecer a localização da gravidez (por exemplo, descartar gravidez ectópica)
    • Datação da gravidez
  • Resultados do 1º trimestre:
    • Presença de saco gestacional:
      • O primeiro achado visível de gravidez é visto por volta de 4.5–5 semanas.
      • Círculo hipoecoico dentro da cavidade uterina, cercado por endométrio hiperecoico
      • Deve ser visível no útero se a β-hCG sérica quantitativa for > 2.000
    • Presença de saco vitelino:
      • Fino anel hiperecoico dentro do saco gestacional
      • 1º visto aproximadamente às 5–6 semanas e desaparece por volta das 10 semanas
    • Presença de um polo fetal com batimentos cardíacos: visto por volt as 5.5-6 semanas
  • Datação de uma gravidez por ecografia:
    • 1º trimestre: medir o comprimento crânio-caudal do polo fetal
    • 2º e 3º trimestres: calculados através de uma fórmula que considera medidas de diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento do fémur

Estabelecimento da DPP

Estabelecer a DPP é um dos fatores mais importantes a serem realizados após o diagnóstico de uma gravidez. A datação de uma gravidez é geralmente feita pelo cálculo da DPP a partir da DUM e comparando esta data com a DPP obtida a partir das medições iniciais da ecografia.

  • Cálculo da DPP a partir da DUM:
    • A data que completa exatamente 40 semanas após a DUM
    • Calculada pela adição de 280 dias (ou 9 meses e 7 dias) à DUM
  • Datação por ecografia:
    • Medir o comprimento crânio-caudal e procurar a data associada em tabela (a maioria das máquinas de ecografia mostra esta informação em conjunto com a medição).
    • A datação ecográfica é mais precisa no 1º trimestre antes da variação genética e os efeitos do ambiente intrauterino começarem a ter maior efeito no crescimento fetal.
  • Estabelecimento da DPP final:
    • Usar a DPP obtida da DUM se a DPP obtido através do comprimento crânio-caudal estiver entre:
      • 5 dias de DUM-DPP para gestações < 9 semanas
      • 7 dias de DUM-DPP para gestações de 9 a 13 + 6 semanas
      • Aproximadamente 2 semanas no 2º trimestre
      • Aproximadamente 3 semanas no 3º trimestre
    • Usa a DPP obtida por ecografia se as DPPs estiverem mais distantes entre si do que as datas listadas acima.
  • Calcular a DPP a partir da DUM é o método mais preciso para datar uma gravidez se esta DPP for consistente com as datas obtidas na ecografia.
  • Se a DUM for desconhecida, a próxima forma mais precisa de datar uma gravidez é a ecografia do 1º trimestre.

Alterações Fisiológicas Durante a Gravidez

Ocorrem inúmeras mudanças anatómicas e fisiológicas no corpo da mulher durante a gravidez para apoiar o crescimento e desenvolvimento fetal e preparar o corpo da mãe para um eventual parto.

Sistema reprodutivo

Útero:

  • Aumento do tamanho do útero:
    • ↑ massa de aproximadamente 70 gramas a 1100 gramas
    • ↑ capacidade de volume de aproximadamente 10 mL a 5 L
    • Hipertrofia da parede uterina com acumulação de tecido fibroso e elástico
    • O crescimento inicia-se com o ↑ níveis de estrogénio
    • Às 28 semanas, o crescimento uterino diminui, o útero continua a alargar e torna-se mais fino.
  • Fluxo sanguíneo: ↑ de 50 mL/min a 450–750 mL/min no período de termo
  • Contração muscular:
    • O útero é mantido num estado passivo não contrátil através de ↑ níveis de progesterona (relaxante do músculo liso)
    • Contrações de Braxton-Hicks:
      • Contrações irregulares que não causam alteração cervical
      • Mais percetível à medida que a gravidez avança
  • Involução uterina: retorno do útero ao seu estado pré-gestacional nas primeiras semanas após o parto

Colo do útero:

  • O colo do útero amolece e pode ficar azulado devido a:
    • Edema
    • Aumento da vascularização
    • Hipertrofia e hiperplasia das glândulas cervicais
  • Pode sofrer eversão:
    • As células glandulares que normalmente revestem o canal cervical tornam-se visíveis na superfície do colo do útero.
    • Pode causar hemorragia benigna (qualquer hemorragia na gravidez deve ser devidamente avaliada)
  • As células da mucosa endocervical produzem um tampão mucoso, uma barreira imunológica para o conteúdo uterino.

Ovários:

  • A ovulação e o desenvolvimento folicular são suprimidos pelo ↑ níveis de estrogénio
  • O corpo lúteo fornece progesterona durante a primeira parte da gravidez até que a placenta esteja desenvolvida o suficiente para assumir esta função.

Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez por sistema

Tabela: Alterações anatómicas e fisiológicas na gravidez
Sistema Parâmetros que ↑ na gravidez Parâmetros que ↓ na gravidez Sintomas e alterações anatómicas
Sistema Cardiovascular
  • Débito cardíaco
  • Frequência cardíaca
  • Volume de ejeção
  • Pressão venosa
  • Resistência vascular periférica
  • Tensão arterial
  • Varizes
  • Hemorroidas
  • Aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva em indivíduos em risco
Sistema Hematológico
  • Volume de plasma (↑ 40%‒50% devido à retenção de água)
  • Massa de glóbulos vermelhos (↑ 15%‒30%)
  • Contagem de leucócitos:
    • Até 29.000/µL pode ser fisiológico
    • Análise se > 20.000/µL
  • Fatores de coagulação: II, VII, VIII, X e XII
  • Fibrinogénio
  • Concentrações de hemoglobina e hematócrito
  • Plaquetas
  • Anticoagulantes: proteína S
  • Fibrinólise
  • Viscosidade do sangue (melhora a perfusão placentária)
  • PT e aPTT podem estar ligeiramente ↓
  • Hipercoagulabilidade → risco de TVP/EP
  • Anemia diluída → fadiga, dispneia
  • Edema
Sistema Respiratório
  • Volume corrente
  • Ventilação por minuto (↑ 50%)
  • Consumo de oxigénio
  • Capacidade Funcional Residual
  • Volume residual expiratório
  • Resistência vascular pulmonar
  • O diafragma sobe cerca de 4 cm devido à expansão uterina.
  • Alcalose respiratória fisiológica
Sistema GI Pressão intra-abdominal
  • Motilidade GI (atraso no esvaziamento)
  • Tónus do esfíncter esofágico inferior
  • Estômago e intestinos estão deslocados para cima.
  • Pirose
  • Obstipação
  • Náuseas e vómitos
Sistema Renal
  • Tamanho do rim (devido a ↑ volume de sangue)
  • TFG (↑ aproximadamente 50%)
  • Fluxo de plasma renal
  • Depuração da creatinina
  • Proteinúria
  • Excreção de bicarbonato (mecanismo compensatório para alcalose respiratória)
  • Creatinina sérica (deve ser <0,8 mg/dL na gravidez)
  • BUN sérico
  • Sódio sérico
  • Osmolalidade do plasma
  • Reabsorção de glicose
  • ↑ Frequência urinária
  • Noctúria
  • Incontinência urinaria
  • Hidronefrose no 3º trimestre (devido à compressão ureteral)
  • ↑ Risco de ITU
  • A glicosúria pode ser fisiológica (observada em 50% das grávidas).
  • Acidose metabólica compensatória
Sistemas endócrino e metabólico
  • Taxa metabólica basal
  • T3 e T4 totais (hormonas da tiroide)
  • Intolerância à glicose
  • Cortisol
  • Volume da hipófise anterior
  • Progesterona e estrogénio
  • Prolactina
  • Oxitocina
  • Relaxina
  • Renina e aldosterona
  • Eritropoietina
  • TSH
  • FSH e LH
  • ↑ Necessidades calóricas
  • ↑ Volume da hipófise anterior
  • Aumento do tamanho e sensibilidade das mamas
  • Dor por estiramento dos ligamentos (por exemplo, dor pélvica, dor no ligamento redondo)
TVP/EP: trombose venosa profunda/embolia pulmonar
TFG: taxa de filtração glomerular
ITU: infeção do trato urinário
TSH: hormona estimulante da tiroide
FSH: hormona folículo-estimulante
LH: hormona luteinizante

Alterações na pele

  • Estrias
  • Hiperpigmentação de:
    • Rosto (conhecido como melasma, ou a “máscara da gravidez”)
    • Mamilos
    • Períneo
    • Linha abdominal (conhecida como linha nigra)
    • Umbigo
  • Angiomas em aranha
  • Eritema palmar
Linha negra

Linha nigra e hiperpigmentação do umbigo na gravidez

Imagem: “Linha negra” de Daniel Lobo. Licença: CC BY 2.0

Cuidados Pré-natais Normais

Agendamento de consultas

O cronograma típico de consultas pré-natais para grávidas de baixo risco:

  • A cada 4 semanas até às 28 semanas
  • A cada 2 semanas das 28 a 36 semanas
  • Todas as semanas a partir de 36 semanas até ao parto

Consultas pré-natais

Parâmetros para medir/monitorar em grávidas saudáveis e sem complicações nas consultas de rotina pré-natal:

  • 1ª visita:
    • Ecografia para confirmar a data prevista do parto (em consulta ou agendado)
    • Exame objetivo completo, incluindo exame pélvico
    • Suplementos recomendados:
      • Ácido fólico (melhor se iniciado antes da gravidez)
      • Multivitamínicos com ferro
  • Todas as consultas:
    • Peso
    • Tensão arterial
    • FC fetal (usando auscultação com doppler)
    • Questionar a mãe sobre:
      • Hemorragia anormal
      • Dor abdominal tipo contração ou tipo cólica
      • Perda anormal de líquido
  • A partir das 20 semanas: medição da altura uterina
  • A partir das 28 semanas, questionar a mãe sobre:
    • Movimentos fetais:
      • Deve experienciar 10 movimentos num período de 2 horas, pelo menos uma vez ao dia
      • Grávidas que relatam diminuição do movimento fetal devem ser avaliadas.
    • Imunização TDaP (uma vez durante a gravidez)
    • Imunoglobulina Rh para mulheres Rh-negativas
  • A partir das 34–36 semanas: avaliar a apresentação fetal (cefálica ou pélvica).

Testes laboratoriais de rotina na gravidez e estudos de imagem

Todas as grávidas devem fazer alguns exames laboratoriais em diferentes alturas durante a gravidez. Estes incluem:

  • Na 1ª consulta de obstetrícia:
    • Hemograma
    • Tipo sanguíneo e rastreio (pode indicar problemas futuros de compatibilidade com o tipo sanguíneo fetal)
    • Análise da urina
    • Estado de imunidade à rubéola
    • VIH
    • Antigénio de superfície da hepatite B
    • Teste rápido de reação plasmática para sífilis
    • Rastreio de gonorreia e clamídia
    • Papanicolau (somente se coinicidir com data de rastreio de rotina)
    • Rastreio para doenças hereditárias com base na etnia (por exemplo, hemoglobinopatias, fibrose quística)
  • Rastreio para aneuploidia fetal (por exemplo, trissomia 21):
    • Múltiplas opções disponíveis
    • As opções incluem diferentes combinações de valores analíticos e ecografia.
    • Uma opção comum usada é o teste que avalia o DNA fetal livre de células encontrado no sangue materno (muitas vezes referido como teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês)).
  • Outros testes:
    • Avaliação anatómica completa do feto, placenta e útero/colo do útero às 18-22 semanas
    • Teste de tolerância à glicose de 1 hora (GTT, pela sigla em inglês) às 24-28 semanas
    • O hemograma completo é frequentemente repetido com a GTT.
    • Cultura de Streptococcus do Grupo B às 35-37 semanas
    • Ecografia à cabeceira da doente para verificar a apresentação fetal (cefálica/cabeça para baixo, pélvica/nádegas para baixo) por volta das 35 semanas

Dieta, exercício e ganho de peso

Tabela: Dietas seguras e inseguras na gravidez
Segura Insegura
  • Ingestão moderada de cafeína
  • Adoçantes artificiais
  • Peixe: limite para <12 porções/semana
  • Excesso de ingestão de cafeína
  • Sacarina
  • Alimentos não pasteurizados, especialmente laticínios (risco de listeria)
  • Espadarte, tubarão, cavala ou peixe cru (risco de intoxicação por mercúrio)

Ganho de peso:

O ganho de peso recomendado durante a gravidez é baseado no IMC pré-gestacional da mulher. Recomendações de ganho de peso normal:

  • Abaixo do peso (IMC < 18,5): 28-40 lbs
  • Peso normal (IMC 18,5–24,9): 25–35 lbs
  • Excesso de peso (IMC 25–29,9): 15–25 lbs
  • Obeso (IMC > 30): 11-20 lbs
  • Nota: A perda de peso não é recomendada durante a gravidez.

Exercício:

  • Objetivo: controlar o aumento ponderal, melhorar o parto, melhorar a perda de peso após a gravidez
  • Recomendação: exercício moderado durante 30 minutos na maioria dos dias da semana
  • Em geral, as mulheres podem continuar a realizar os exercícios que faziam antes da gravidez no mesmo nível de intensidade (objetivo: manter o nível de condicionamento físico em vez de aumentar a intensidade do exercício).
  • Evitar desportos de contacto e/ou atividades associadas ao risco de queda, ou trauma abdominal (por exemplo, futebol, andar a cavalo, esqui alpino).
  • Evitar fazer exercícios em climas quentes.

Segurança

  • As viagens aéreas são seguras até às 36 semanas (após este período, ↑ o risco de trabalho de parto ou complicações a bordo).
  • Precauções para prevenir a trombose venosa profunda durante viagens longas (tanto em voos como em viagens rodoviárias):
    • Meias de compressão
    • Hidratação frequente
    • Deambulação frequente no avião ou paragens para descanso (a cada 1–2 horas)
  • Lavagem frequente das mãos
  • Evitar mexer em areia para gatos (para ↓ risco de toxoplasmose).

Desconfortos Comuns da Gravidez

Dor

  • As hormonas da gravidez (por exemplo, progesterona, relaxina) ↑ a elasticidade dos ligamentos e ↑ a retenção hídrica
  • Dores comuns:
    • Dor pélvica devido ao estiramento da sínfise púbica e das articulações sacroilíacas → as cintas de suporte para maternidade podem ajudar
    • Dor no ligamento redondo (descrita posteriormente)
    • Dor nos pés
    • Dor lombar (devido à alteração do centro de gravidade)
    • Síndrome do túnel cárpico
  • Dor do ligamento redondo:
    • Os ligamentos redondos fixam o útero à parede lateral da pelve.
    • À medida que o útero cresce, os ligamentos redondos podem esticar e causar dor.
    • Diferenciar a dor do ligamento redondo (benigna) da dor mais preocupante:
      • A dor do ligamento redondo geralmente é unilateral.
      • No exame, empurrar o útero para o lado doloroso; se esta manobra aliviar a dor, é provável que seja dor do ligamento redondo.
  • Analgésicos:
    • Paracetamol é o analgésico mais seguro.
    • Tentar evitar AINEs devido aos seus efeitos adversos nos rins fetais.

Sintomas gastrointestinais

  • Náuseas e vómitos:
    • Comum especialmente no início da gravidez (típico “enjoo matinal”)
    • Mais comum no período da manhã, mas pode ocorrer ao longo do dia
    • Frequentemente melhora no início do 2.º trimestre
    • Tratamento:
      • Suplementação com vitamina B6
      • Mudanças na dieta: comer logo de manhã. Consumir refeições mais pequenas com mais frequência.
  • Refluxo ácido/azia
  • Obstipação

Diagnóstico Diferencial

Oligomenorreia/amenorreia

O principal sintoma da gravidez é uma “falha” no ciclo menstrual. A gravidez deve sempre ser descartada atarvés um teste simples de gravidez de urina, em mulheres em idade reprodutiva que apresentem hemorragia anormal. Outras causas comuns de hemorragia uterina anormal incluem:

  • Síndrome do ovário poliquístico: condição metabólica que resulta em níveis anormalmente elevados de androgénios que podem suprimir a menstruação. A síndrome do ovário poliquístico é tipicamente tratada com anticoncecionais orais e modificações no estilo de vida para promover a perda de peso.
  • Amenorreia hipotalâmica: condição na qual o hipotálamo diminui a secreção da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês), que por sua vez diminui a libertação da hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês), resultando na supressão da ovulação e da menstruação. A amenorreia hipotalâmica surge mais frequentemente no contexto de distúrbios alimentares e/ou mulheres atletas. O tratamento geralmente envolve suporte nutricional e psicoterapia.
  • Insuficiência ovárica prematura: condição de menopausa precoce na qual os folículos ováricos não ovulam, começando a partir de uma idade anormalmente jovem. O tratamento envolve terapia de reposição hormonal e tratamentos de fertilidade, conforme desejado.

Dor pélvica

Algumas mulheres podem apresentar dor pélvica e/ou hemorragia, sintomas mais preocupantes para uma gravidez anormal. Mais uma vez, a gravidez deve sempre ser testada nestas mulheres através de um teste de gravidez de urina. Se o teste for positivo, o diagnóstico diferencial inclui:

  • Gravidez ectópica: implantação de um embrião fora da cavidade uterina, mais frequentemente na trompa de Falópio. O embrião em crescimento pode levar à rutura tubária e hemorragia interna, que está associada a uma alta taxa de morbilidade e mortalidade materna quando não tratada precocemente.
  • Ameaça de aborto, aborto espontâneo, incompleto ou retido: o aborto espontâneo (SAB, pela sigla em inglês) refere-se à perda espontânea de uma gravidez com expulsão completa do tecido fetal. Uma ameaça de aborto significa que estão presentes os sintomas (dor pélvica e hemorragia), sugerindo a possibilidade de um SAB. Um aborto retido refere-se a um feto que morreu in utero, mas ainda não foi expulso. Um aborto incompleto refere-se a um feto que morreu, mas apenas uma parte do tecido fetal foi expelida. As mulheres são diagnosticadas e acompanhadas com ecografias seriadas e, por vezes, com monitorização dos níveis de β-hCG.

Referências

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