Glucocorticóides

Os glicocorticóides são uma classe dentro da família dos corticosteróides. Os glicocorticóides são quimicamente e funcionalmente semelhantes ao cortisol endógeno. Estão indicados em múltiplas condições, que beneficiam sobretudo dos efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores desta classe de fármacos. Estes fármacos são ainda utilizados em condições que requerem reposição fisiológica de glicocorticóides. Apesar do seu uso extensivo, os glicocorticóides podem produzir muitos e variados efeitos adversos e devem ser usados criteriosamente. Os seus efeitos imunossupressores podem predispor os indivíduos a infeções, devendo ser evitados naqueles com infeções não controladas. Além disso, a terapêutica a longo prazo pode levar à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e, dessa forma, a descontinuação da corticoterapia deve ser realizada gradualmente para evitar insuficiência adrenal.

Última atualização: 23 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Estrutura química

  • Os glicocorticóides são análogos sintéticos do cortisol e da cortisona.
  • Podem ser:
    • Fluorados (dexametasona, betametasona)
    • Metilados (metilprednisolona)

Fisiologia

  • Os glicocorticóides endógenos são:
    • Derivados do colesterol (que é sintetizado a partir do acetil-CoA)
    • Secretados pela zona fasciculada.
  • Efeitos: responder a desencadeantes imediatos
    • ↑ Energia imediatamente disponível através:
      • Catabolismo de gorduras e proteínas → ↑ níveis de aminoácidos e lípidos no sangue
      • Gliconeogénese
      • Estimulação do apetite
    • Eritrocitose
    • ↑ Cálcio sérico proveniente da reabsorção óssea (leva a ↓ da densidade mineral óssea ao longo do tempo)
    • Efeitos anti-inflamatórios:
      • ↓ Inflamação
      • ↓ Permeabilidade dos vasos sanguíneos
      • A exposição a longo prazo suprime o sistema imunológico
  • Regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA)
Fluxograma do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Fluxograma do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:
Os desencadeantes podem ser físicos (por exemplo, exercício físico), mentais (por exemplo, medo) ou bioquímicos (por exemplo, hipoglicemia). Os ritmos biológicos incluem tanto ritmos circadianos como ritmos mais longos associados ao crescimento e desenvolvimento.
ACTH: hormona adrenocorticotrófica
CRH: hormona libertadora de corticotrofina

Imagem por Lecturio.

Mecanismo de ação

  • Os glicocorticóides entram na célula → ligam-se aos recetores de glicocorticóides
  • Translocação para o núcleo → liga-se a sequências específicas de DNA (elementos de resposta aos glicocorticóides) → resulta em:
    • Ativação da transcrição
    • Inibição da transcrição
  • Resulta em efeitos metabólicos (semelhantes à fisiologia normal)
  • Os efeitos específicos do sistema imune genómico incluem:
    • Bloqueio de regiões promotoras de genes pró-inflamatórios
    • Transcrição de produtos de genes anti-inflamatórios
    • Diminuição da síntese de citocinas inflamatórias
  • Efeitos adicionais:
    • ↓ Secreção de citocinas inflamatórias
    • ↑ Síntese de ECA → degradação de bradicinina
      • ↓ Permeabilidade capilar
      • ↓ Vasodilatação
    • ↓ Síntese de fosfolipase A2 e COX-2 → ↓ síntese de prostaglandinas e leucotrienos
    • ↓ Migração de PMNs
    • ↓ Libertação de histamina

Classificação

Por via de administração

  • Sistémica (descrita abaixo)
  • Tópica:
    • Betametasona
    • Clobetasol
    • Fluocinomida
    • Fluticasona
    • Hidrocortisona
    • Mometasona
    • Triancinolona
  • Inalada:
    • Beclometasona
    • Budesonida
    • Fluticasona
    • Mometasona

Por duração de ação

Os glicocorticóides sistémicos podem ser divididos em:

  • Curta duração:
    • Cortisona
    • Hidrocortisona
  • Duração intermédia:
    • Metilprednisolona
    • Prednisolona
    • Prednisona
    • Triancinolona
  • Longa duração:
    • Betametasona
    • Dexametasona

Por potência

Os corticosteróides tópicos são classificados em classes I-VII com base na sua potência.

  • Classe I: mais potente; inclui:
    • Propionato de clobetasol
    • Dipropionato de betametasona
    • Diacetato de diflorasona
    • Fluocinonida
  • Classe VII: menos potente; inclui hidrocortisona

Farmacocinética

Resumo da farmacocinética dos glicocorticóides sistémicos:

Absorção

  • A absorção oral é:
    • Rápida
    • Completa
  • Formulações/vias de administração:
    • Oral
    • IV
    • IM
    • Intra-articular

Distribuição

  • Ligação proteica:
    • Os glicocorticóides naturais estão ligados às proteínas:
      • Globulina de ligação a corticosteróides (CBG)
      • Albumina
    • Os esteróides sintéticos estão habitualmente menos ligados às proteínas.
  • Atravessam a barreira hematoencefálica

Metabolismo e excreção

  • Metabolismo:
    • Hepático
    • Alguns por CYP3A4
  • Excreção: principalmente na urina

Indicações

Administração sistémica

Os glicocorticóides sistémicos estão frequentemente indicados no tratamento de curto e/ou longo prazo de uma variedade de condições, das quais:

  • Reposição fisiológica de glicocorticóides
  • Doenças inflamatórias
  • Condições alérgicas
  • Doenças autoimunes
Tabela: Indicações comuns para glicocorticóides (a lista não é exaustiva)
Sistema Indicações
Condições alérgicas
  • Anafilaxia
  • Reações de hipersensibilidade a fármacos
  • Rinite alérgica sazonal
  • Doença do soro-like
  • Reações transfusionais
Dermatológico
  • Dermatite atópica
  • Dermatite de contacto
  • Dermatite esfoliativa e eritrodermia
  • Pênfigo vulgar
  • Síndrome de Stevens-Johnson
  • Psoríase grave
Endócrino
  • Hiperplasia adrenal congénita
  • Hipercalcemia maligna
  • Tiroidite não supurativa
  • Insuficiência adrenal primária/secundária
  • Choque sético que não responde à ressuscitação com fluidoterapia IV
GI
  • Doença inflamatória intestinal
  • Terapêutica sintomática para náuseas/vómitos
Hematológico
  • Anemia hemolítica autoimune
  • Anemia hipoplásica congénita (eritróide)
  • Trombocitopenia imune
  • Linfomas e leucemias
Neurológico
  • Edema cerebral
  • Esclerose múltipla
Oftalmológico
  • Conjuntivite alérgica
  • Úlceras marginais alérgicas da córnea
  • Coriorretinite
  • Uveíte posterior difusa
  • Herpes zoster oftálmico
  • Uveíte anterior: irite e iridociclite
  • Queratite
  • Nevrite ótica
  • Oftalmia simpática
Respiratório
  • Asma
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Doença pulmonar intersticial
  • Sarcoidose sintomática
Reumatológico
  • Bursite aguda e subaguda
  • Artrite gotosa aguda
  • Tenossinovite aguda inespecífica
  • Espondilite anquilosante
  • Artrite psoriática
  • Artrite reumatoide
  • Sinovite da osteoartrite
  • Exacerbação/manutenção da febre reumática aguda
  • Dermatomiosite
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Vasculite

Administração tópica

Os glicocorticóides tópicos podem ser utilizados em várias condições dermatológicas, incluindo (a lista não é exaustiva):

  • Psoríase
  • Dermatite atópica
  • Dermatite aguda por radiação
  • Líquen plano
  • Lúpus eritematoso discóide
  • Vitiligo

Administração por inalação

  • Asma persistente (previne exacerbações)
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica estável (previne exacerbações)
  • Esofagite eosinofílica (corticoterapia não inalada, mas ingerida)

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Efeitos Adversos e Contraindicações

Efeitos adversos

  • Manifestações endócrinas:
    • Características cushingoides
    • Síndrome de Cushing
    • Hiperglicemia e diabetes mellitus
    • Supressão do crescimento em crianças e adolescentes
    • Aumento de peso
  • Manifestações imunológicas/infeciosas:
    • Candidíase
    • Imunossupressão → infeções oportunistas
  • Manifestações hematológicas: neutrofilia por desmarginação
  • Manifestações gastrointestinais:
    • Úlceras
    • Gastrite
  • Manifestações neurológicas:
    • Psicose
    • Insónias
    • Irritabilidade
    • Ansiedade
    • Labilidade do humor
    • ↑ Apetite
  • Manifestações oftalmológicas:
    • Glaucoma
    • Cataratas
  • Manifestações músculo-esqueléticas:
    • Miopatia:
      • Fraqueza muscular proximal
      • Mialgias
    • Osteoporose
    • Osteonecrose
  • Manifestações dermatológicas:
    • Atrofia da pele
    • Estrias
    • Púrpura
    • Atraso na cicatrização de feridas
    • Hipertricose
  • Abstinência:
    • A terapêutica a longo prazo resulta na supressão do eixo HPA
    • A interrupção abrupta pode causar insuficiência adrenal

Contra-indicações e precauções

  • Contraindicações:
    • Administração recente de vacinas vivas ou atenuadas
    • Infeções fúngicas sistémicas
    • Outras infeções ativas não controladas
  • Utilizar com precaução se:
    • Psicose
    • Hiperglicemia não controlada
    • Osteoporose
    • Diverticulite ou anastomoses intestinais recentes → risco de perfuração
    • Insuficiência hepática ou renal grave
    • EAM recente → risco de rutura da parede miocárdica

Interações farmacológicas

  • ↑ Risco de úlceras e sangramento GI: AINEs
  • ↓ Absorção de glicocorticóides:
    • Inibidores da bomba de protões
    • Antiácidos
    • Sequestradores de ácidos biliares
  • ↑ Metabolismo de glicocorticóides devido à indução do CYP3A4:
    • Fenobarbitol
    • Fenitoína
    • Rifampicina
  • ↓ Metabolismo dos glicocorticóides devido à inibição do CYP3A4:
    • Ritonavir
    • Claritromicina
    • Voriconazol
  • Pode ser necessário o ajuste da dose se terapêutica com antidiabéticos orais concomitante.

Referências

  1. Gabros, S., Nessel, T.A., Zeto, P.M. (2020). Topical corticosteroids. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532940/
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  4. Nieman, L.K. (2021). Pharmacologic use of glucocorticoids. UpToDate. Retrieved November 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacologic-use-of-glucocorticoids
  5. Saag, K.G., Furst, D.E. (2021). Major side effects of systemic glucocorticoids. UpToDate. Retrieved November 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-of-systemic-glucocorticoids
  6. Chatham, W.W. (2021). Glucocorticoid effects on the immune system. UpToDate. Retrieved November 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-effects-on-the-immune-system
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  9. Liang, T.Z., Chao, J.H. (2021). Inhaled corticosteroids. StatPearls. Retrieved November 7, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470556/
  10. Chrousos, G.P. (2012). Adrenocorticosteroids & adrenocortical antagonists. In: Katzung, B.G., Masters, S.B., Trevor, A.J. (Eds.), Basic & Clinical Pharmacology, 12th ed. McGraw-Hill, pp. 697–713). https://pharmacomedicale.org/images/cnpm/CNPM_2016/katzung-pharmacology.pdf

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