Glicosídeos Cardíacos

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Estrutura química

A digoxina é o fármaco protótipo dos glicosídeos cardíacos e o único desta classe utilizado para fins medicinais.

• Núcleo esteróide com fusão de 4 anéis
• Anel de lactona
• Ligado a um glicosídeo composto por 3 açúcares

Mecanismo de ação

• A digoxina inibe reversivelmente a ATPase Na⁺-K⁺ dos miócitos, resultando em:
  • ↑ Na⁺ intracelular → ↓ troca no antiportador de Na⁺-cálcio (Ca²⁺) → ↓ efluxo de Ca²⁺
  • ↑ Ca²⁺ intracelular → ↑ ligação de Ca²⁺ às proteínas contrácteis → ↑ contractilidade cardíaca
• ↑ Tónus vagal:
  • ↑ Período refratário → ↓ velocidade de condução no nó aurículo-ventricular (AV)
  • ↓ Automaticidade do nó sino-auricular (SA)

Efeitos fisiológicos

• ↑ Contractilidade cardíaca (inotropia positiva) → ↑ débito cardíaco
• Desaceleração da condução nos nós AV e SA → ↓ frequência cardíaca
• Não existe um impacto significativo na pressão arterial.
• Pode cursar com alterações características no ECG de repouso (“efeito digitálico”):
  • ↑ intervalo PR (por ↓ condução AV)
  • ↓ intervalo QT
  • Achado clássico: depressão “em forma de escavação” do segmento ST
  • Onda T achatada ou invertida

Farmacocinética

Absorção

• Estão disponíveis fórmulas orais e IV.
• Absorção oral:
  • Difusão passiva não saturável no intestino delgado proximal
  • Os alimentos podem atrasar, mas não afetar, a extensão da absorção.

Distribuição

• Extensa nos tecidos periféricos:
  • Fase de distribuição: 6-8 horas
  • Concentrações mais elevadas no coração, fígado, rins e músculo esquelético
• Ligação a proteínas:
  • Aproximadamente 25% está ligado a proteínas.
  • Doentes com uremia: A digoxina é “retirada” dos locais de ligação às proteínas plasmáticas.

Metabolização e excreção

• Metabolização hepática mínima:
  • Aproximadamente 16% da dose absorvida é metabolizada em metabolitos ativos.
  • Não interage com o sistema citocromo P450
• Excretada predominantemente na urina (50%–70% sob a forma de fármaco inalterado)

Indicações

Insuficiência cardíaca

• Tratamento de 2ª linha na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida:
  • Fornece um efeito inotrópico positivo
  • ↓ Sintomas de insuficiência cardíaca e necessidade de internamento
  • Não demonstrou melhoria da mortalidade
• Escolha de 1ª linha em doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida complicada por fibrilhação auricular.

Arritmia

A digoxina está indicada no controlo da frequência quando os outros tratamentos são ineficazes ou estão contraindicados:

• Fibrilhação auricular
• Flutter auricular
• Taquicardia supraventricular

Efeitos Adversos

Efeitos adversos

A digoxina tem uma janela terapêutica muito estreita e diversos sinais de toxicidade:

• As arritmias podem ocorrer por vários mecanismos:
  • ↑ Ca²⁺ intracelular → pós-despolarizações tardias e ↑ automaticidade
  • Atraso da condução
• Sintomas gastrointestinais:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Anorexia
• Sintomas neurológicos:
  • Confusão
  • Fraqueza muscular
  • Visão amarela (xantopsia)

Avisos e Precauções

• Como em todos os agentes que bloqueiam o nó AV, a digoxina não deve ser utilizada em taquiarritmias supraventriculares causadas por uma via acessória (por exemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White).
• Evitar na doença do nó sinusal e bloqueio AV
• Síndrome coronária aguda:
  • Ter cuidado nos doentes com enfarte agudo do miocárdio.
  • Pode ↑ necessidade de oxigénio no miocárdio → isquemia
• Cardiomiopatia hipertrófica com obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo:
  • Pode agravar a obstrução do trato de saída.
  • Devido aos efeitos inotrópicos positivos da digoxina
• Doença tiroideia:
  • Ter cuidado nos pacientes com hipo ou hipertiroidismo.
  • Pode provocar alterações significativas na depuração da digoxina

Interações farmacológicas

As interações medicamentosas podem levar a:

• ↑ Bloqueio AV/efeito bradicárdico:
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Beta-bloqueadores
  • Dronedarona
  • Lacosamida
• ↑ Risco de toxicidade devido a:
  • ↑ Concentração de digoxina:
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Espironolactona
  • Hipocalemia e/ou hipomagnesemia:
    • Diuréticos de ansa
    • Diuréticos tiazídicos

Overdose

Fatores de risco

• Fatores que afetam os níveis de digoxina:
  • Idade avançada
  • Baixa massa magra corporal
  • Insuficiência renal
  • Determinados medicamentos
• Possíveis triggers de toxicidade:
  • Hipocaliemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipercalcemia

Apresentação clínica

• Arritmia:
  • A manifestação mais grave da overdose por digoxina
  • Pode causar qualquer tipo de arritmia (exceto as arritmias auriculares de condução rápida)
  • Pode ser fatal
• Sintomas gastrointestinais:
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dor abdominal
• Sintomas neurológicos:
  • Confusão
  • Fraqueza muscular
  • Alterações visuais

Avaliação laboratorial

• Concentração sérica de digoxina:
  • ↑ nível é indicativo de toxicidade.
  • Recolher o sangue 4-6 horas após a toma para evitar falsas elevações.
  • O valor nem sempre se correlaciona com a toxicidade.
• ↑ Quantidade sérica de K⁺:
  • Devido à inibição da ATPase de Na⁺-K⁺
  • O grau de elevação correlaciona-se com o risco de mortalidade
  • Nota: A hipocalemia é um potencial desencadeador da toxicidade por digoxina.
• BUN e creatinina → a disfunção renal pode ser um fator precipitante
• ECG:
  • Avaliar a presença de arritmia
  • Nota: O “efeito digitálico” não se correlaciona com toxicidade.

Tratamento

• Antídoto: fragmentos de anticorpo específico contra a digoxina (Fab)
• Tratamento de suporte:
  • Bradiarritmias: atropina ou pacemaker temporário
  • Hipotensão: bólus de fluidos IV
  • Corrigir as alterações eletrolíticas.
  • Tratamento das arritmias ameaçadoras de vida
• Na intoxicação aguda por digoxina, pode ser administrado carvão ativado dentro das primeiras 1-2 horas.