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Ginecomastia

A ginecomastia corresponde à proliferação benigna do tecido ductal da glândula mamária masculina, geralmente bilateral, causada pelo aumento da atividade estrogénica, diminuição da atividade da testosterona ou medicação. Este distúrbio é comum e fisiológico em recém-nascidos, adolescentes e homens idosos. Alguns casos são patológicos ou secundários a doença hepática crónica, doença renal ou hipertiroidismo. A maioria dos casos é assintomática e não necessita de tratamento.

Última atualização: Apr 12, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

A ginecomastia assintomática é tão comum que quase poderia ser considerada normal, com uma distribuição trimodal de idades.

A ginecomastia é classificada em 3 grandes grupos: fisiológica, patológica e idiopática.

Ginecomastia fisiológica

  • Recém-nascidos
    • Devido às concentrações elevadas de estrogénio no sangue fetal
    • Normalmente regride por volta das 3 semanas
    • Ocorre em 60%90% dos recém-nascidos
  • Rapazes adolescentes
    • Devido a um aumento transitório na concentração de estradiol no início da puberdade
    • Normalmente regride após 18 meses do início da puberdade
    • Ocorre em 50% dos adolescentes do sexo masculino
    • Não é comum depois dos 17 anos
  • Homens mais velhos
    • Devido ao aumento da gordura corporal, responsável pelo aumento da conversão de androgénios em estrogénios
    • Ocorre em até 70% dos homens com idade entre os 5069 anos

Ginecomastia patológica

  • Medicação: estima-se que seja a causa de aproximadamente 10%25% de todos os casos de ginecomastia
    • Definitivamente associados a ginecomastia: estrogénios, cimetidina, cetoconazol, hormona do crescimento, gonadotrofinas, terapêuticas antiandrogénicas e inibidores da 5-alfa-redutase
    • Provavelmente associados a ginecomastia: antipsicóticos de primeira geração e atípicos em adultos, bloqueadores dos canais de cálcio, omeprazol, medicamentos para o HIV, agentes alquilantes, esteroides anabolizantes, álcool e opioides
    • Em muitos outros medicamentos foi reportado o aparecimento de ginecomastia, mas não existe boa evidência que o comprove.
  • Doenças metabólicas: doença hepática, cirrose, diabetes tipo 1, hipertiroidismo, doença renal crónica
  • Hipogonadismo: síndrome de Klinefelter
  • Tumores:
    • Tumores testiculares: célula germinativa, célula de Leydig, célula de Sertoli, cordão sexual
    • Tumores da suprarrenal: adenoma ou carcinoma

Ginecomastia idiopática

  • Não se consegue associar a uma etiologia específica
  • 25% dos casos de ginecomastia são idiopáticos.

Mnemónica

Para relembrar as causas da ginecomastia, pensar em CODES:

  • C: Cirrhosis (Cirrose)
  • O: Obesity (Obesidade)
  • D: Digoxin (Digoxina)
  • E: Estrogen (Estrogénio)
  • S: Spironolactone (Espironolactona)

Apresentação Clínica

  • A maioria dos doentes são assintomáticos.
  • Características clínicas:
    • Concêntrico ao mamilo, geralmente bilateral e firme
    • Podem apresentar um complexo areolar doloroso
  • História clínica:
    • História familiar de ginecomastia
    • Idade de início e duração da doença
    • História de parotidite epidémica (se ocorrer orquite associada, com subsequente alteração da produção de testosterona pelas células de Leydig), trauma testicular, abuso de álcool, utilizador de drogas
    • Quaisquer mudanças recentes no tamanho dos mamilos, bem como aparecimento de dor ou secreção
    • História de disfunção sexual, infertilidade ou hipogonadismo
  • Considerar malignidade se:
    • Unilateral, ulcerado, fixo, duro, não concêntrico com o mamilo
    • Associado a secreção de sangue ou linfadenopatia axilar

Diagnóstico

  • O diagnóstico é realizado com recurso a uma história clínica relevante e exame objetivo:
    • História clínica: idade, história familiar, uso de drogas (por exemplo, drogas para melhorar o desempenho em atletas), utilização de medicamentos, taxa de crescimento
    • Exame objetivo: discos de tecido palpáveis, concêntricos, simétricos, firmes ou com consistência de borracha, com pelo menos 0,5 cm de diâmetro; tipicamente localizados diretamente por baixo da área areolar
  • Avaliação laboratorial:
    • Níveis séricos de testosterona, estradiol, hormona luteinizante e gonadotrofina coriónica humana (hCG, pela sigla em inglês) → ajudam a identificar a causa patológica
    • Níveis da hormona luteinizante e da folículo estimulante (FSH, pela sigla em inglês) → para excluir hipogonadismo
    • Testes de função hepática, de função renal e avaliação das hormonas tiroideias → para identificar causas reversíveis ou tratáveis de ginecomastia
    • Biópsia: se houver suspeita de malignidade
    • Histologia da ginecomastia: nos estadios precoces, observa-se uma extensa hiperplasia ductal epitelial, raramente com proliferação lobular; nos estadios mais tardios observa-se fibrose
  • Imagiologia:
    • Mamografia e ecografia mamária com biópsia: perante a suspeita de cancro da mama
    • Ecografia testicular: pode estar indicada na exclusão de tumores testiculares
    • Tomografia computorizada (TC) ou ecografia abdominal: para excluir tumores hepáticos e/ou cirrose hepática
Ginecomastia

Ginecomastia fisiológica num adolescente do sexo masculino

Imagem: “Adolescent Gynecomastia corrected by surgery protocol” por David Andrew Copeland, Dr. Mordcai Blau. Licença: GNU Free Documentation License

Tratamento

  • Tratamento da causa subjacente:
    • Descontinuar o fármaco causador
    • Tratar a patologia médica subjacente
  • Observação:
    • Indicada na ginecomastia fisiológica durante o período de idades considerado normal
    • Indicada na ginecomastia patológica com início há < 6 meses
    • Mamografia e biópsia na suspeita clínica de malignidade
  • Tratamento médico:
    • Reposição de testosterona: em doentes com hipogonadismo
    • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio (por exemplo, tamoxifeno) : para a ginecomastia fisiológica grave ou na ginecomastia idiopática com duração superior a 3 meses
  • Cirurgia: quando a patologia tem uma duração superior a um ano, está indicada a realização de uma mastectomia subcutânea por questões cosméticas.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais da ginecomastia:

  • Hipogonadismo: uma perturbação caraterizada pela diminuição da produção de esteroides sexuais pelas gónadas. Nos homens, pode ser o resultado de uma insuficiência testicular primária ou secundária, devido a distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos.
  • Cancro da mama: uma doença maligna que se origina no tecido mamário; 1% dos casos ocorrem no homem. Este diagnóstico deve ser considerado na presença de uma massa unilateral, dura, fixa, associada a pele em casca de laranja, ulcerada, não concêntrica com o mamilo, associada a secreção sanguinolenta ou se houver linfadenopatia axilar.
  • Mastite: inflamação do tecido glandular mamário, que pode ser lactacional ou não. Afeta sobretudo mulheres em idade reprodutiva, nas primeiras 6 semanas de aleitamento.
  • Lipoma: tumor benigno dos tecidos moles composto por adipócitos maduros. Apresenta-se geralmente como uma massa subcutânea, mole, móvel e indolor.
  • Pseudoginecomastia: quando existe um excesso de tecido adiposo (gordura) atrás, ao redor e sob os mamilos, na mama masculina. Esta patologia é causada, geralmente, por obesidade.

Referências

  1. Johnson, R. E., & Murad, M. H. (2009). Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clinic proceedings, 84(11), 1010–1015. https://doi.org/10.1016/S0025-6196(11)60671-X
  2. Braunstein GD, Anawalt BD. Clinical features, diagnosis, and evaluation of gynecomastia in adults. UpToDate Evidence-Based Medicine. Retrieved on August 28, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-evaluation-of-gynecomastia-in-adults
  3. Hoda SA, Brogi E, Koerner FC, Rosen PP. Rosen’s Breast Pathology, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Nuttall, F. Q., Warrier, R. S., & Gannon, M. C. (2015). Gynecomastia and drugs: a critical evaluation of the literature. European journal of clinical pharmacology, 71(5), 569–578. https://doi.org/10.1007/s00228-015-1835-x
  5. Deepinder F, Braunstein G. Drug-induced gynecomastia: An evidence-based review. Expert Opinion on Drug Safety. 2012;11(5):779-95. doi: 10.1517/14740338.2012.712109

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