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Ginecomastia

La ginecomastia es una proliferación benigna de tejido ductal glandular mamario masculino, generalmente bilateral, causada por el aumento de la actividad de los estrógenos, la disminución de la actividad de la testosterona o algunos medicamentos. La condición es común y fisiológica en neonatos, adolescentes y adultos mayores hombres. Algunos casos son patológicos o secundarios a enfermedad hepática crónica, enfermedad renal o hipertiroidismo. La mayoría de los casos son asintomáticos y no necesitan tratamiento.

Última actualización: May 10, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

La ginecomastia asintomática es tan común que puede ser casi considerada como una condición normal, con una distribución trimodal según la edad.

La ginecomastia se clasifica en 3 grandes grupos: fisiológica, patológica e idiopática.

Ginecomastia fisiológica

  • Neonatos
    • Debido a las elevadas concentraciones de estrógenos en la sangre del feto
    • Suele remitir a las 3 semanas de vida
    • Ocurre en el 6090% de los neonatos
  • Adolescentes varones
    • Debido a un aumento transitorio de la concentración de estradiol al inicio de la pubertad
    • Típicamente disminuye después de 18 meses de pubertad
    • Ocurre en el 50% de los adolescentes varones
    • Poco común después de los 17 años
  • Adultos mayores hombres
    • Debido al aumento del contenido de grasa corporal, que es responsable de la mayor conversión de andrógenos a estrógenos
    • Ocurre hasta en el 70% de los hombres de 5069 años

Ginecomastia patológica

  • Medicamentos: se estima que causan aproximadamente el 1025% de todos los casos de ginecomastia
    • Definitivamente asociados a la ginecomastia: estrógenos, cimetidina, ketoconazol, hormona del crecimiento, gonadotropinas, terapias antiandrógenas e inhibidores de la 5-alfa-reductasa
    • Probablemente asociados a la ginecomastia: antipsicóticos de primera generación y atípicos en adultos, bloqueadores de los canales de calcio, omeprazol, medicamentos para el VIH, agentes alquilantes, esteroides anabólicos, alcohol y opioides
    • Muchos otros medicamentos han sido reportados como asociados a la ginecomastia, pero no hay pruebas sólidas.
  • Trastornos metabólicos: enfermedad hepática, cirrosis, diabetes tipo 1, hipertiroidismo, enfermedad renal crónica
  • Hipogonadismo: Síndrome de Klinefelter
  • Tumores:
    • Tumores testiculares: de células germinales, de células de Leydig, de células de Sertoli, del cordón sexual
    • Tumores suprarrenales: adenoma o carcinoma

Ginecomastia idiopática

  • No relacionada a una etiología específica
  • El 25% de los casos de ginecomastia son idiopáticos.

Mnemotecnia

Para recordar las causas de la ginecomastia, recuerda el acrónimo “CODES” (en inglés):

  • C – Cirrhosis (cirrosis)
  • O – Obesity (obesidad)
  • D – Digoxin (digoxina)
  • E – Estrogen (estrógeno)
  • S – Spironolactone (espironolactona)

Presentación Clínica

  • La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
  • Características clínicas:
    • Concéntrico con el pezón, generalmente bilateral y firme
    • Puede presentarse con un complejo areolar sensible
  • Antecedentes clínicos:
    • Antecedentes familiares de ginecomastia
    • Edad de inicio y duración de la enfermedad
    • Antecedente de papera (si presentó orquitis por papera, con la consiguiente alteración de la producción de testosterona por las células de Leydig), traumatismos testiculares, consumo de alcohol, consumo de medicamentos
    • Cambios recientes en el tamaño de los pezones y dolor o secreción de los mismos
    • Antecedentes de disfunción sexual, infertilidad o hipogonadismo
  • Considerar malignidad si:
    • Unilateral, ulceroso, fijo, duro, no concéntrico con el pezón
    • Asociado a secreción sanguinolenta o linfadenopatía axilar

Diagnóstico

  • El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes clínicos y el examen físico pertinentes:
    • Antecedentes clínicos: edad, antecedentes familiares, uso de drogas (e.g., medicamentos para mejorar el rendimiento en atletas), uso de medicamentos, tasa de crecimiento
    • Examen físico: discos de tejido palpables, concéntricos, simétricos, firmes o gomosos, de al menos 0,5 cm de diámetro; generalmente suelen localizarse directamente debajo de la zona areolar
  • Laboratorio:
    • Niveles séricos de testosterona, estradiol, hormona luteinizante y gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) → para ayudar a identificar causas patológicas
    • Niveles de la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) y de la hormona estimulante del folículo (FSH, por sus siglas en inglés) → para descartar hipogonadismo
    • Pruebas de función hepática, función renal y análisis de hormonas tiroideas → para identificar causas reversibles o tratables de ginecomastia
    • Biopsia: si se sospecha de malignidad
    • Histología de la ginecomastia: hiperplasia epitelial ductal extensa en los primeros estadios, raramente con proliferación lobular; los estadios posteriores muestran fibrosis
  • Imagenología:
    • Mamografía y ultrasonido mamario con biopsia: en caso de sospecha de cáncer de mama
    • Ultrasonido testicular: puede estar indicada para excluir tumores testiculares
    • Tomografía computarizada (TC) o ultrasonido abdominal: para excluir tumores hepáticos y/o cirrosis hepática
Ginecomastia

Ginecomastia fisiológica en un varón adolescente

Imagen: “Adolescent Gynecomastia corrected by surgery protocol” por David Andrew Copeland, Dr. Mordcai Blau. Licencia: Licencia de Documentación Libre de GNU

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa subyacente:
    • Suspender el medicamento inductor
    • Tratar la condición médica subyacente
  • Observación:
    • Indicado en la ginecomastia fisiológica durante todo el periodo de edad
    • Indicado en ginecomastia patológica de < 6 meses de inicio
    • Mamografía y biopsia si hay sospecha clínica de malignidad
  • Tratamiento médico:
    • Reemplazo de testosterona: en pacientes con hipogonadismo
    • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (e.g., tamoxifeno): para la ginecomastia fisiológica grave o idiopática de más de 3 meses de duración
  • Cirugía: la mastectomía subcutánea está indicada por cosmética en la ginecomastia de más de un año de duración.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la ginecomastia:

  • Hipogonadismo: condición caracterizada por la disminución de la producción de esteroides sexuales en las gónadas. En los hombres, puede ser el resultado de una insuficiencia testicular primaria o secundaria debida a trastornos hipofisarios o hipotalámicos.
  • Cáncer de mama: una neoplasia que se origina en el tejido mamario; el 1% de los casos de cáncer de mama se dan en hombres. Este diagnóstico debe considerarse si la masa es unilateral, dura, fija, asociada a hoyuelos en la piel, ulcerosa, no concéntrica con el pezón, asociada a una secreción sanguinolenta, o si está presente una linfadenopatía axilar.
  • Mastitis: inflamación del tejido de la glándula mamaria, que puede ocurrir por lactancia o no. Afecta sobre todo a las mujeres en edad fértil durante las primeras 6 semanas de lactancia.
  • Lipoma: es un tumor benigno de tejidos blandos que está compuesto por adipocitos maduros. El lipoma suele presentarse como una masa blanda subcutánea, móvil e indolora.
  • Pseudoginecomastia: cuando la zona mamaria masculina presenta un exceso de tejido adiposo (grasa) detrás, alrededor y debajo de los pezones. Esta condición suele deberse a la obesidad.

Referencias

  1. Johnson, R. E., y Murad, M. H. (2009). Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clinic proceedings, 84(11), 1010-1015. https://doi.org/10.1016/S0025-6196(11)60671-X
  2. Braunstein GD, Anawalt BD. Clinical features, diagnosis, and evaluation of gynecomastia in adults. UpToDate Evidence-Based Medicine. Retrieved on August 28, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-evaluation-of-gynecomastia-in-adults
  3. Hoda SA, Brogi E, Koerner FC, Rosen PP. Rosen’s Breast Pathology, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Nuttall, F. Q., Warrier, R. S., & Gannon, M. C. (2015). Gynecomastia and drugs: a critical evaluation of the literature. European journal of clinical pharmacology, 71(5), 569–578. https://doi.org/10.1007/s00228-015-1835-x
  5. Deepinder F, Braunstein G. Drug-induced gynecomastia: An evidence-based review. Expert Opinion on Drug Safety. 2012;11(5):779-95. doi: 10.1517/14740338.2012.712109

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