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Gastrinoma

Um gastrinoma é um tumor que secreta quantidades excessivas da hormona gastrina e é responsável pela Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). Os gastrinomas estão frequentemente associados à neoplasia endócrina múltipla 1 (MEN 1) e podem surgir do pâncreas, estômago, duodeno, jejuno e / ou mesmo dos gânglios linfáticos. Estes tumores são geralmente malignos e metastatizam frequentemente para o fígado, gânglios linfáticos e para os ossos. A Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) é caracterizada por níveis elevados de gastrina, produção aumentada de ácido gástrico, úlceras pépticas, refluxo gastroesofágico e diarreia. O diagnóstico baseia-se nos níveis séricos de gastrina em jejum. O tratamento consiste na resseção cirúrgica do gastrinoma e / ou tratamento sintomático para a doença irressecável.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um gastrinoma é um tumor neuroendócrino associado à Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), que secreta grandes quantidades de gastrina e sobrestimula a produção de ácido gástrico, causando úlceras pépticas graves.

Epidemiologia

  • Incidência anual de 0,5-2 por milhão
  • Mais comum em homens
  • Observado em doentes de 30 a 50 anos
  • Localização mais comum: duodeno (70%)
  • Os gastrinomas pancreáticos estão geralmente localizados na cabeça do pâncreas.

Etiologia

  • Até 80% surgem esporadicamente
  • Genética:
    • 20% – 30% associados a MEN 1 (neoplasia endócrina múltipla 1); geralmente multifocais
    • 1% – 10% têm outro tumor secretor de hormona.
  • SZE: causado pela produção excessiva de gastrina

Fisiopatologia

Gastrinoma

Os gastrinomas são tumores neuroendócrinos que surgem no trato digestivo.

  • Localização:
    • 70% – 90% são encontrados no triângulo de Passaro:
      • Junção entre os ductos biliares cístico e comum (colédoco)
      • 2ª e 3ª porções do duodeno
      • Colo e corpo do pâncreas
    • Surgem no(s):
      • Duodeno (mais comum)
      • Jejuno
      • Estômago
      • Pâncreas
      • Gânglios linfáticos
  • Histologia:
    • Bem diferenciados
    • O grau de malignidade não é determinado apenas pela aparência morfológica / histológica
    • Células tumorais:
      • Dispostas num padrão sólido, trabecular, giriforme ou glandular
      • Os grânulos neurossecretores podem conter outras hormonas para além da gastrina (péptido intestinal vasoativo, glucagon).
      • Expressam sinaptofisina e cromogranina
    • Os tumores podem produzir hormona ectópica, mas esta não é metabolizada numa forma biologicamente ativa.
    • Apenas é considerado gastrinoma se estiver clinicamente associado a SZE.
Triângulo de passaro

Triângulo de Passaro:
Aproximadamente 70% – 90% dos gastrinomas são encontrados no espaço anatómico conhecido como “triângulo de Passaro”. A área é delimitada pela junção dos ductos biliares cístico e comum, a 2ª e 3ª porções do duodeno e o colo e corpo do pâncreas.

Imagem de Lecturio.

Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)

Os gastrinomas secretam quantidades excessivas de gastrina:

  • Estimula as células parietais e as células secretoras de histamina do tipo enterocromafim (ECL, pela sigla em inglês)
  • Resulta em níveis elevados (4 a 10 vezes) de ácido gástrico

O excesso de ácido gástrico resulta em:

  • Doença Ulcerosa Péptica (DUP):
    • Presente em > 90% dos doentes com SZE
    • 75% na 1ª porção do duodeno
    • Úlceras frequentemente múltiplas, recorrentes e refratárias aos inibidores da bomba de protões (IBPs)
    • Por vezes em localizações atípicas (depois da 1ª ou 2ª porções do duodeno)
  • Diarreia crónica:
    • O pH baixo do conteúdo intestinal inativa as enzimas digestivas pancreáticas → má absorção e esteatorreia
    • A gastrina inibe a absorção de sódio e água pelo intestino → diarreia secretora

Diagnóstico

História clínica

  • DUP:
    • Dor abdominal
    • Dispépsia
    • Náuseas / vómitos
  • Complicações gastrointestinais da DUP:
    • Hemorragia
    • Estenoses
    • Perfurações
  • Refluxo gastroesofágico / pirose
  • Diarreia / esteatorreia
  • Perda de peso (devido à má absorção)
  • História médica passada:
    • Úlceras pépticas múltiplas, refratárias, recorrentes ou atípicas
    • Diarreia responsiva a IBPs
    • História pessoal ou familiar de MEN 1

Análises laboratoriais

  • Nível de gastrina em jejum:
    • ≥ 10x o normal com pH gástrico <2 é diagnóstico de SZE.
    • <10x o normal não é específico; pode estar associado a outras causas de hipergastrinemia.
  • Teste de estimulação com secretina:
    • Usado se o aumento dos níveis de gastrina for <10 vezes
    • Deve ser feito na ausência de IBP
    • Não deve ser realizado em doentes com SZE ativo e grave (pode causar complicações ameaçadoras da vida)
    • A gastrina sérica atinge o pico 10 minutos após a administração de secretina
    • Critérios para teste positivo:
      • Aumento da gastrina > 120 pg/mL acima do nível basal em jejum
      • Aumento de 50% dos níveis de gastrina

Localização do tumor

Se for diagnosticado clinicamente um SZE, deve ser identificado um gastrinoma.

  • Imagiologia:
    • Tomografia computadorizada (TC) abdominal
    • Imagem de ressonância magnética (RMN)
    • Cintigrafia do recetor de somatostatina (CRS): utiliza octreótido marcado radioativamente
    • Angiografia ou estimulação arterial seletiva: se não puder ser localizado com TC, RMN ou CRS
  • Endoscopia:
    • Mostra as úlceras pépticas
    • Pregas gástricas espessadas
    • Pode evidenciar um tumor duodenal
  • Exploração cirúrgica: por vezes é a única forma de localizar o tumor

Tratamento

Tratamento médico

  • IBPs: Iniciar com uma dose alta e titular conforme necessário.
  • Análogos da somatostatina (octreótido, lanreótido):
    • Se os IBPs forem ineficazes
    • A resposta é pouco previsível.

Cirurgia

  • Tratamento definitivo para os tumores ressecáveis:
    • Gastrinomas esporádicos sem disseminação metastática
    • Não para gastrinomas que fazem parte do MEN 1, visto que geralmente são multifocais
  • A enucleação é a modalidade preferida.
  • Por vezes é necessária a pancreatectomia distal ou a resseção parcial da cabeça do pâncreas.

Doença metastática

  • 60% – 90% dos gastrinomas são malignos.
  • As metástases são causas importantes de morbilidade e de mortalidade.
  • O local mais comum de metastização é o fígado, seguido pelo osso.
  • Opções terapêuticas:
    • Análogos da somatostatina
    • Quimioterapia (estreptozocina, doxorrubicina)
    • Tratamentos dirigidos ao fígado:
      • Resseção
      • Embolização da artéria hepática
      • Tratamentos de ablação

Prognóstico

  • Metástases hepáticas: a sobrevida a 10 anos é de 30%.
  • Os doentes com MEN 1 têm uma taxa significativamente menor de doença metastática e maior sobrevida global (100% aos 20 anos).
  • Níveis séricos basais de gastrina inferiores correlacionam-se com um prognóstico melhor.

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Diagnóstico Diferencial

  • DUP: ulceração da mucosa do estômago ou do duodeno; tipicamente devido à infeção pelo Helicobacter pylori ou à utilização de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O sintoma mais comum tanto das úlceras duodenais como das gástricas é a dor epigástrica. O diagnóstico é confirmado por endoscopia. As úlceras pépticas esporádicas geralmente respondem bem aos esquemas de tratamento com antibióticos e IBPs.
  • Má absorção: mau funcionamento da parede intestinal que resulta na absorção insuficiente dos produtos da digestão. A má absorção pode manifestar-se por diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, anemia, deficiências de vitaminas e / ou atraso de crescimento. O diagnóstico é estabelecido através de uma combinação entre estudos de fezes, análises sanguíneas e, por vezes, endoscopia e exames de imagem. O tratamento geralmente é de suporte.
  • VIPoma: tumor neuroendócrino associado à MEN 1, que secreta péptido intestinal vasoativo (VIP). A apresentação inclui diarreia crónica, flushing / rubor e pieira. O diagnóstico é estabelecido através da medição dos níveis de VIP no sangue e na urina. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do tumor e no controlo dos sintomas.
  • Síndrome carcinoide: conjunto de sintomas associados à produção de serotonina e de outras substâncias por um tumor carcinoide. A apresentação inclui diarreia, flushing / rubor e pieira. O diagnóstico é estabelecido através da medição do metabolito da serotonina e de imagem para confirmar a presença do tumor. O tratamento inclui a resseção cirúrgica e o controlo dos sintomas.

Referências

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  2. Metz DC, Pisegna JR, Fishbeyn VA, Benya RV, Jensen RT. (1993). Control of gastric acid hypersecretion in the management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. World J Surg. doi.org/10.1007/BF01655106.
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  4. Meko JB, Norton JA. (1995). Management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. Annu Rev Med. doi.org/10.1146/annurev.med.46.1.395.
  5. Norton JA et al. (2006). Surgery increases survival in patients with gastrinoma. Ann Surg. doi.org/10.1097/01.sla.0000234802.44320.a5.
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  7. Oberg K. (2010). Pancreatic endocrine tumors. Semin Oncol. doi.org/10.1053/j.seminoncol.2010.10.014.
  8. Norton JA, Foster DS, Ito T, Jensen RT. (2018). Gastrinomas: Medical or Surgical Treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. doi.org/10.1016/j.ecl.2018.04.009.
  9. Orloff SL, Debas HT. (1995). Advances in the management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. Surg Clin North Am. doi.org/10.1016/s0039-6109(16)46637-5.

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