Fraturas de Le Fort

As fraturas Le Fort são um grupo de padrões de fratura da face média classificados em 3 tipos: Le Fort I, II e III. As fraturas de Le Fort representam 10%–20% de todas as fraturas faciais e podem ser causadas por qualquer trauma contuso significativo na face, mais frequentemente por acidentes com veículos motorizados. A apresentação clínica inclui sangramento facial severo, edema e alteração da mobilidade de diferentes segmentos ósseos, dependendo do tipo em questão. O diagnóstico é clínico, apoiado por técnicas de imagem. O tratamento inicial centra-se na estabilização do indivíduo e no controlo do sangramento. O tratamento definitivo é cirúrgico. O tratamento de longo prazo diz respeito à preservação e reabilitação da função facial.

Última atualização: Apr 26, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Grupo de fraturas da face média normalmente causadas por trauma
  • Descrito pelo Dr. Rene Le Fort em 1901

Classificação

  • Le Fort I (mais inferior):
    • Fratura transmaxilar (também conhecida como fratura de Guerin)
    • A interrupção óssea envolve:
      • Zona superior ao processo alveolar maxilar
      • Abrange o corpo do septo nasal
      • Pode envolver as placas pterigóides do osso esfenoidal
  • Le Fort II:
    • Fratura piramidal
    • A interrupção óssea envolve:
      • Porções póstero-laterais dos seios maxilares
      • Normalmente passa pelo buraco infraorbital
      • Os ossos lacrimais e/ou etmoides podem estar envolvidos.
  • Le Fort III (mais superior):
    • Disjunção craniofacial: a face é separada do crânio.
    • Também conhecida como fratura horizontal
    • A interrupção óssea envolve:
      • Fissuras orbitais superiores
      • Ossos lacrimais
      • Ossos etmoides
      • Ossos nasais
      • Asas maiores do osso esfenoide
      • Suturas frontozigomáticas
    • Os olhos são mantidos na sua posição pelos nervos óticos.
  • Le Fort IV:
    • Características de envolvimento tipo III + envolvimento do osso frontal

Epidemiologia

  • 10%–20% de todas as fraturas faciais
  • Geralmente vistas no contexto de politrauma
  • Associadas ao uso de substâncias
  • Diminuição da incidência relacionada com acidentes de veículos motorizados devido a melhores sistemas de retenção

Etiologia

  • Qualquer trauma no rosto que transfira uma quantidade de energia cinética significativa :
    • Acidentes com veículos motorizados
    • Lesões desportivas
    • Agressão física (e.g., abuso infantil, violência doméstica, abuso de idosos)
    • Quedas
  • A velocidade do trauma está associada à gravidade das fraturas Le Fort.
Tipos de fratura le fort

Tipos de fratura Le Fort:
Estas fraturas seguem as “linhas de fraqueza” propostas por Rene Le Fort em 1901.

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

  • Trauma contuso: uma quantidade significativa de energia cinética é transferida diretamente para a face média.
    • Acidentes com veículos motorizados: o rosto de um indivíduo sem cinto bate no painel do carro
    • Desportos (e.g., futebol, baseball e hóquei): lesões por contacto ou projétil (e.g., bola ou disco) que atinge o rosto
    • Agressão física: indivíduos gravemente agredidos
    • Quedas de alturas significativas
    • Também pode incluir:
      • Lesão penetrante
      • Lesão por laceração
  • Le Fort I: A força é direcionada para baixo no bordo maxilar.
  • Le Fort II: A força é direcionada para a parte inferior ou média do maxilar.
  • Le Fort III: A força impacta a ponte nasal ou a parte superior do maxilar.

Apresentação Clínica

História

  • Lembrar: devido à natureza da fratura, o indivíduo provavelmente não será capaz de articular quaisquer detalhes sobre o incidente.
  • Os socorristas ou acompanhantes relatarão um trauma contuso recente de alta energia.
    • Acidente com veículo motorizado
    • Queda de uma grande altura
    • Ataque com um objeto contundente
  • O médico deve determinar:
    • O mecanismo de trauma
    • Mais detalhes se possível

Exame físico

  • Via aérea:
    • Avaliar a patência.
    • Determinar a necessidade de uma via aérea de emergência.
  • Avaliar a cavidade oral:
    • Para determinar a presença de fratura do palato duro
    • Para determinar a presença/origem da hemorragia orofaríngea
  • Avaliar a cavidade nasal:
    • Para determinar a presença de fraturas nasais
    • Para determinar a presença/origem da hemorragia nasofaríngea
    • Avaliar se há vazamento de LCR.
  • Avaliar a coluna cervical/pescoço:
    • Manter a coluna cervical imobilizada durante o exame.
    • Deve-se suspeitar sempre de fratura da coluna cervical até prova em contrário.
  • Avaliação facial:
    • É provável que haja hemorragia facial significativa e edema.
    • Possível desenvolvimento de equimoses iniciais
    • Deformidade “em prato”: achatamento da face (tipo III)
  • Determinar os segmentos ósseos móveis (com a testa estabilizada):
    • Le Fort I: palato duro
    • Le Fort II: maxila e nariz
    • Le Fort III: maxila, nariz e zigomáticos
    • Má oclusão da mordida anterior:
      • Pode estar associada a fratura e deslocamento posterior da maxila
      • Pode estar associado a fratura acompanhante e deslocamento anterior da maxila
  • Avaliação orbital/ocular:
    • Equimose orbital bilateral (também conhecida como olhos de guaxinim)
    • Alargamento do espaço intercantal
    • O envolvimento orbital ocorre frequentemente com fraturas dos tipos II e III (requer consulta oftalmológica emergente).
  • Avaliação neurológica:
    • Determinar o estado mental e o nível de consciência.
    • Se o nível de consciência estiver afetado, determinar a pontuação da escala de coma de Glasgow.
    • Avaliar a função dos nervos cranianos e a presença de lesão neurológica focal.
    • Avaliar os sintomas/sinais de aumento da pressão intracraniana.
    • Avaliar os sintomas/sinais de hemorragia intracraniana/lesão cerebral traumática.
Fratura de le fort iii

Indivíduo com fratura Le Fort III:
Observar o alargamento do espaço intercantal e o edema facial pronunciado. Os médicos socorristas optaram por uma via aérea segura pelo nariz.

Imagem: “Preoperative” por Santosh Kumar Yadav et al. Licença: CC0 1.0

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

  • Antes da avaliação de achados específicos para fraturas Le Fort, o seguinte deve ser avaliado, diagnosticado e devidamente triado:
    • Patência das vias aéreas
    • Estabilidade da coluna cervical
    • Trauma com risco de vida
    • Hemorragia com risco de vida
    • Estado hemodinâmico
  • O diagnóstico de uma fratura Le Fort deve ser considerado e descartado em qualquer indivíduo com o seguinte:
    • História de traumatismo craniano, facial ou cervical significativo
    • Hemorragia facial
    • Edema facial
    • Equimose facial
  • A história e o exame físico devem ser suficientes para a triagem inicial se o indivíduo estiver estável e a suspeita clínica de fratura de Le Fort for baixa.

Imagiologia

  • Deve ser obtida somente depois de estabilizar o indivíduo.
  • Rx simples do rosto/coluna cervical:
    • Pode ser útil na ausência de TAC para identificar fraturas superficiais
    • Utilidade limitada na identificação de fraturas mais profundas e lesões tecidos moles/lesões vasculares associadas
    • Pode ser útil na ausência de TAC para avaliar a estabilidade da coluna cervical e/ou a presença de fratura
  • TAC:
    • Útil para identificação de fraturas faciais superficiais e profundas
    • Útil para identificação de lesões de tecidos moles/ vasculares associadas
    • Útil na avaliação de lesão penetrante associada
    • Útil na avaliação de lesão cerebral traumática associada e/ou hemorragia intracraniana
Imagem de tac de fratura le fort iii

TAC craniofacial (A) e reconstrução tridimensional (B) de um indivíduo com uma fratura Le Fort III

Imagem: “Craniofacial computed tomography scan obtained on arrival.” por Momoko Mishima, Tetsuya Yumoto, Hiroaki Hashimoto et al. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

Objetivos do tratamento

  • Restaurar a integridade nasal e orbital, assim como a altura e projeção do meio da face
  • Recuperar a oclusão adequada da mandíbula
  • Avaliar e abordar adequadamente as lesões associadas:
    • Lesão na cabeça/traumatismo cranioencefálico
    • Hemorragia intracraniana
    • Aumento da pressão intracraniana
    • Vazamento de LCR
    • Lesão de tecidos moles/vascular associada
    • Fratura da coluna cervical/lesão da medula espinhal
    • Lesões oculares/perda de visão
    • Lesões dentárias

Triagem inicial

  • Proteger as vias respiratórias.
    • A intubação nasotraqueal não guiada não é preferida.
    • É preferível a intubação endotraqueal com visualização direta.
    • A epistaxis/hemorragia orofacial pode complicar a patência das vias aéreas e/ou visualização das mesmas para intubação.
  • Seguir os protocolos de suporte avançado de vida cardíaco (ACLS, pela sigla em inglês) / suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês) para o tratamento de:
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Insuficiência respiratória
    • Trauma não facial associado
    • Hemorragia

Tratamento inicial

  • Em paralelo com a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs):
  • Proteção da via aérea:
    • Intubação orotraqueal ou via aérea cirúrgica
    • Suporte ventilatório se indicado
  • Fluidoterapia
  • Estabilização da coluna cervical (e.g., colar cervical)
  • Tamponamento nasal

Tratamento cirúrgico

  • Após a estabilização e abordagem das lesões com risco de vida
  • Cirurgia maxilofacial:
    • Redução da fratura com osteossíntese de placa e parafusos
    • A oclusão adequada garante a reparação adequada.
  • Consulta de neurocirurgia: casos com vazamentos de LCR

Complicações

  • Sangramento com risco de vida
  • Hemorragia intracraniana
  • Traumatismo craniano
  • Extravasamento de LCR
  • Epistaxis severa
  • Desfiguração permanente

Prognóstico

  • Depende do mecanismo, gravidade e localização da lesão
  • Potencialmente com risco de vida se não for tratado prontamente
  • As morbilidades comuns após a lesão incluem:
    • Problemas visuais
    • Dificuldade de mastigação
    • Paralisia de nervos cranianos
    • Alterações do paladar/cheiro

Diagnóstico Diferencial

  • Fratura frontal: rutura do osso cortical frontal, geralmente devido a trauma direto contuso ou penetrante na testa. A apresentação clínica inclui sangramento ativo e edema, crepitação na área de fratura e/ou mobilidade de segmentos ósseos e estado mental alterado associado a lesão cerebral traumática concomitante. O diagnóstico é clínico, apoiado por imagem, e o tratamento definitivo pode ser conservador ou cirúrgico.
  • Luxação da mandíbula: descreve o desacoplamento unilateral ou bilateral dos componentes da articulação temporomandibular. As causas podem ser traumáticas ou atraumáticas, como a abertura excessiva forçada da mandíbula. O diagnóstico é clínico. O tratamento consiste na redução bimanual.
  • Fratura da mandíbula: rutura no osso cortical da mandíbula, geralmente devido a trauma contuso visto em acidentes com veículos ou lesões no local de trabalho. A apresentação clínica inclui deformidade, edema maxilofacial e equimoses no local da lesão. O diagnóstico é clínico, apoiado por imagens, e o tratamento definitivo é cirúrgico.

Referências

  1. Phillips, B. J., Turco, L. M. (2017). Le Fort fractures: a collective review. Bulletin of Emergency & Trauma, 5:221.
  2. Rodriguez, E. D., Dorafshar, A. H., Manson, P. N. (2018). Facial injuries. In: Rodriguez, E. D., Losee, J. E., P. C. Neligan, P. C. (Eds.), Plastic Surgery. Volume 3: Craniofacial, Head and Neck Surgery and Pediatric Plastic Surgery, 4th ed. pp. 47–81. Elsevier.
  3. Hedayati, T., Amin, D. P. (2020). Trauma to the face. Chapter 259 of Tintinalli, J. E., Ma, O. J., Yealy, D. M., Meckler, G. D., Stapczynski, J. S., Cline, D. M., Thomas, S. H. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. McGraw-Hill Education. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1167028185.
  4. Patel, B. C., Wright, T., Waseem, M. (2021). Le fort fractures. StatPearls. Retrieved October 15, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526060/.

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