Fracturas de Le Fort

Descripción General

Definición

• Un grupo de fracturas de la región facial medial típicamente provocadas por un traumatismo
• Descritas por el Dr. Rene Le Fort en 1901

Clasificación

• Le Fort I (más inferior):
  • Fractura transmaxilar (también conocida como fractura de Guerin)
  • La disrupción ósea implica:
    • Superior al proceso alveolar maxilar
    • Se extiende por el cuerpo del tabique nasal.
    • Puede involucrar a las placas pterigoideas del hueso esfenoides
• Le Fort II:
  • Fractura piramidal
  • La disrupción ósea implica:
    • Porciones posterolaterales de los senos maxilares
    • Suele atravesar el orificio infraorbitario
    • Pueden estar afectados los huesos lagrimales y/o etmoidales
• Le Fort III (más superior):
  • Disyunción craneofacial: la cara está separada del cráneo
  • También conocida como fractura horizontal
  • La disrupción ósea implica:
    • Fisuras orbitarias superiores
    • Huesos lagrimales
    • Huesos etmoidales
    • Huesos nasales
    • Alas mayores del hueso esfenoides
    • Suturas frontocigomáticas
  • Los nervios ópticos ayudan a mantener a los ojos en su lugar.
• Le Fort IV:
  • Características del tipo III + involucramiento del hueso frontal

Epidemiología

• 10%–20% de todas las fracturas faciales
• Habitualmente se observan en el contexto de politraumatismos
• Asociado con el uso de sustancias tóxicas
• Disminución de la incidencia relacionada con choques de vehículos de motor debido al mejoramiento de los sistemas de seguridad

Etiología

• Cualquier traumatismo facial que transfiera una significativa cantidad de energía cinética:
  • Accidentes de vehículos de motor
  • Lesiones deportivas
  • Agresión física (e.g., abuso infantil, violencia doméstica, abuso en ancianos)
  • Caídas
• La velocidad del trauma está asociada con la gravedad de las fracturas de Le Fort.

Fisiopatología

• Traumatismo cerrado: una cantidad significativa de energía cinética se transfiere directamente a la región facial medial.
  • Accidentes de vehículos de motor: la cara de un paciente sin cinturón de seguridad que es golpeada contra el tablero.
  • Deportes (e.g., fútbol, béisbol y hockey): lesiones por contacto o proyectiles (e.g., pelota o disco) que golpean la cara
  • Agresión física: individuos severamente maltratados
  • Caídas desde alturas significativas
  • También pueden incluir:
    • Lesiones penetrantes
    • Lesiones lacerantes
• Le Fort I: La fuerza se dirige inferiormente hacia el borde maxilar.
• Le Fort II: la fuerza se dirige inferior o medialmente al maxilar
• Le Fort III: La fuerza impacta el puente nasal o superiormente del maxilar

Presentación Clínica

Antecedentes

• Recuerda: debido a la naturaleza de la fractura, lo más probable es que la persona no pueda articular ningún detalle sobre el incidente.
• Los socorristas o acompañantes le informarán sobre un trauma contundente reciente de alta energía.
  • Accidente en vehículo a motor
  • Caída desde una gran altura
  • Ataque con un objeto contundente
• El médico debe determinar:
  • El mecanismo del traumatismo
  • Más detalles de ser posible

Examen físico

• Vía aérea:
  • Evaluar la permeabilidad.
  • Determinar la necesidad de una vía aérea de emergencia.
• Evaluación de la cavidad oral:
  • Determinar la presencia de una fractura del paladar duro
  • Para determinar la presencia/fuente de una hemorragia orofaríngea
• Evaluación de la cavidad nasal:
  • Para determinar la presencia de fracturas nasales
  • Para determinar la presencia/fuente de una hemorragia nasofaríngea
  • Evaluar si existe fuga de LCR.
• Evaluación de la columna cervical/cuello:
  • Mantener la columna cervical inmovilizada durante la examinación física.
  • Siempre se debe sospechar una fractura de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
• Evaluación facial:
  • Es probable que se presenten hemorragias y edema facial importante.
  • Posible desarrollo de equimosis temprana
  • Deformidad en forma de plato: aplanamiento de la cara (tipo III)
• Determinar los segmentos óseos móviles (con la frente estabilizada):
  • Le Fort I: paladar duro
  • Le Fort II: maxilar y nariz
  • Le Fort III: maxilar, nariz y cigomáticos
  • Maloclusión dental de la apertura anterior:
    • Puede estar asociada con fractura y desplazamiento posterior del maxilar
    • Puede estar asociada con una fractura concomitante y desplazamiento anterior del maxilar
• Evaluación orbital/ocular:
  • Equimosis orbital bilateral (también conocida como ojos de mapache)
  • Ampliación del espacio intercantal
  • La afectación de las órbitas suelen ocurrir con las fracturas de los tipos II y III (requieren de una consulta oftalmológica urgente).
• Evaluación neurológica:
  • Determinar el estado mental y el nivel de conciencia.
  • Si el nivel de conciencia está alterado, determinar la puntuación inicial de la Escala de coma de Glasgow.
  • Valorar la función de los pares craneales y la presencia de una lesión neurológica focal.
  • Evaluar los síntomas/signos de aumento de la presión intracraneal.
  • Evaluar los síntomas/signos de hemorragia intracraneal / lesión cerebral traumática.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

• Antes de evaluar los hallazgos específicos de las fracturas de Le Fort, se debe evaluar, diagnosticar y clasificar adecuadamente lo siguiente:
  • Permeabilidad de la vía aérea
  • Estabilidad de la columna cervical
  • Traumatismo potencialmente mortal
  • Hemorragia potencialmente mortal
  • Estado hemodinámico
• El diagnóstico de una fractura de Le Fort debe considerarse y descartarse en cualquier individuo con lo siguiente:
  • Antecedentes de traumatismo craneal, facial o cervical significativo
  • Hemorragia facial
  • Edema facial
  • Equimosis facial
• La anamnesis y el examen físico deberían ser suficientes para la clasificación inicial si el individuo está estable y la sospecha clínica de fractura de Le Fort es baja.

Imagenología

• Debe obtenerse solamente después de que el paciente haya sido estabilizado.
• Radiografías simples de la cara/columna cervical:
  • Pueden ser útiles en la ausencia de la tomografía computarizada (TC) para identificar fracturas superficiales
  • Utilidad limitada para identificar fracturas más profundas y lesiones asociadas de tejidos blandos/vasculares
  • Puede ser útil en ausencia de TC para evaluar la estabilidad de la columna cervical y/o la presencia de fractura
• TC:
  • Útil para la identificación de fracturas faciales superficiales y profundas
  • Útil para la identificación de lesiones vasculares/de tejidos blandos asociadas
  • Útil en la evaluación de lesiones penetrantes asociadas
  • Útil en la evaluación de lesiones cerebrales traumáticas y/o hemorragias intracraneales asociadas

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

• Restaurar la integridad nasal y orbital, junto con la altura y la proyección de la región facial medial
• Recuperar la oclusión adecuada de la mandíbula
• Evaluar y tratar adecuadamente las lesiones asociadas:
  • Traumatismo craneoencefálico/lesión cerebral traumática
  • Hemorragia intracraneal
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Fuga de LCR
  • Lesión vascular/de tejidos blandos asociada
  • Fractura de la columna cervical/lesión de la médula espinal
  • Lesiones oculares/pérdida de visión
  • Lesiones dentales

Triaje inicial

• Asegurar la vía aérea
  • No se recomienda la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas
  • Se prefiere la intubación endotraqueal con visualización directa.
  • La epistaxis/hemorragia orofacial puede complicar la permeabilidad de la vía aérea y/o la visualización para la intubación.
• Se deben seguir los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado/soporte vital avanzado de trauma para el tratamiento de:
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Insuficiencia respiratoria
  • Traumatismo no facial asociado
  • Hemorragia

Tratamiento inicial

• En paralelo con la evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
• Protección de la vía aérea:
  • Intubación orotraqueal o vía aérea quirúrgica
  • Soporte ventilatorio solamente si está indicado
• Resucitación con fluidos
• Estabilización de la columna cervical (e.g., collarín cervical)
• Taponamiento nasal

Tratamiento quirúrgico

• Se realiza después de la estabilización y el tratamiento de las lesiones potencialmente mortales
• Cirugía Maxilofacial:
  • Reducción de fracturas con osteosíntesis de placa y tornillos
  • La oclusión apropiada asegura una reparación adecuada.
• Consulta de neurocirugía: en casos con fugas de LCR

Complicaciones

• Exanguinación potencialmente mortal
• Hemorragia intracraneal
• Lesión cerebral traumática
• Fuga de LCR
• Epistaxis severa
• Desfiguración permanente

Pronóstico

• Depende del mecanismo, la gravedad y la ubicación de la lesión
• Potencialmente mortal si no se brinda un tratamiento oportuno
• Las morbilidades comunes después de una lesión incluyen:
  • Problemas visuales
  • Dificultades para masticar
  • Parálisis de los pares craneales
  • Anormalidades en el gusto/olfato

Diagnóstico Diferencial

• Fractura frontal: ruptura en la corteza del hueso frontal, generalmente debido a un traumatismo directo o penetrante en la frente. La presentación clínica incluye sangrado activo y edema, crepitación en el área de la fractura y/o movilidad de los segmentos óseos y estado mental alterado asociado con una lesión cerebral traumática acompañante. El diagnóstico es clínico, respaldado por imagenología y el tratamiento definitivo puede ser conservador o quirúrgico.
• Luxación mandibular: describe el desacoplamiento unilateral o bilateral de los componentes de la articulación temporomandibular. Las causas pueden ser traumáticas o atraumáticas, como una sobreapertura forzada de la mandíbula. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en una reducción bimanual.
• Fractura de la mandíbula: ruptura de la corteza de la mandíbula, generalmente debido a un traumatismo contuso observado en accidentes de tráfico o lesiones en el lugar de trabajo. La presentación clínica incluye deformidad maxilofacial, edema y equimosis en el sitio de la lesión. El diagnóstico es clínico, respaldado por imagenología y el tratamiento definitivo es quirúrgico.