Fraturas da Órbita

Descrição Geral

Definição

Uma fratura da órbita é uma fratura óssea que envolve a cavidade orbitária do olho, quer seja nos limites anteriores da cavidade orbitária, quer do pavimento orbitário ou em ambos.

Epidemiologia

• As fraturas da órbita são responsáveis por cerca de 3% de todas as idas ao serviço de urgência.
• Mais comum em homens do que em mulheres (4: 1)
• Mais comum em adultos do que em crianças
• Idade média: 30 anos

Etiologia

• A causa mais comum das fraturas da órbita é o traumatismo ocular por força.
• Cerca de 85% das lesões oculares traumáticas (incluindo as fraturas da órbita) são causadas por:
  • Acidentes de aviação: causa mais comum de trauma maxilofacial
  • Desportos de contacto
  • Acidentes de trabalho
  • Atividades de remodelação da casa
• Cerca de 15% são devidas a agressões violentas.
• No caso de mulheres adultas, é importante avaliar a possibilidade de violência doméstica.

Anatomia e Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia das fraturas da órbita é importante entender a anatomia da órbita, a apresentação clínica e as possíveis consequências destas fraturas.

Anatomia

Os 7 ossos da órbita são:

• Maxilar
• Zigomático
• Frontal
• Etmóide
• Lacrimal
• Esfenóide
• Palatino

As paredes da órbita são:

• Superior (teto):
  • Lâmina orbitária do osso frontal
  • Asa menor do esfenoide
• Parede medial:
  • Apófise frontal da maxila
  • Osso lacrimal
  • Placa orbital do osso etmoide
  • Corpo do esfenoide.
• Inferior (pavimento):
  • Osso maxilar
  • Osso zigomático
  • Osso palatino
• Parede lateral:
  • Asa maior do esfenoide
  • Parte orbital do osso frontal
  • Apófise frontal do osso zigomático

Fisiopatologia

Anatomicamente, existem 4 tipos principais de fraturas da órbita

• Fratura da arcada zigomática:
  • A região do osso zigomático é o local mais frequente para uma fratura da parede orbitária.
  • Causa mais frequente: um golpe de alto impacto na órbita lateral
• Fratura nasoetmoide:
  • Fratura da parede medial da órbita
  • Frequentemente associada a fraturas do pavimento orbitário
  • Devido a forças diretas aplicadas ao osso nasal
• Fratura da parede superior ou abóbada orbitária
  • Localização: osso frontal (abóbada orbitária)
  • Frequentemente associado a lesões intracranianas
• Fratura do pavimento orbitário:
  • Fratura por explosão (“blowout”)
  • Localização: ossos maxilares, zigomático e palatino
  • A motilidade ocular pode estar prejudicada visto que os tecidos da órbita estão frequentemente envolvidos.
  • Tipo mais comum de fratura da órbita

Apresentação Clínica

Num doente que se apresenta com possíveis fraturas da órbita, é importante conseguir identificar outras lesões graves e/ou que aponham a vida em risco, especialmente as que sugerem lesão intracraniana e fraturas da coluna cervical.

História e sintomas

• História de trauma contuso (mais comum) ou penetrante
• Dor orbital difusa
• Dor com o movimento dos olhos sugere lesão dos músculos extraoculares.
• A diplopia ao olhar para cima sugere fratura no pavimento orbitário.
• Sensação de dormência na testa sugere lesão na abóboda orbitária
• Náusea pode ser causada pelo encarceramento dos músculos extraoculares.

Achados no exame objetivo

• Edema periorbital
• Equimoses
• Diplopia: devido ao encarceramento mecânico dos músculos oblíquo inferior e reto inferior
• Reflexo pupilar à luz ausente em caso de dano aos nervos aferentes
• Enoftalmia: é um deslocamento posterior do globo ocular com afundamento do mesmo na cavidade orbitária, visto em fraturas blowout
• Proptose: protrusão do globo ocular, observada em fraturas zigomáticas orbitais
• Aumento da distância intercantal devido à rutura do ligamento cantal medial
• Bradicardia: associada ao “reflexo oculocardíaco” (redução da frequência pela pressão aplicada sobre os músculos extraoculares)

Diagnóstico

As lesões oculares estão presentes em até 29% dos doentes com fraturas da órbita. É fundamental que um exame oftalmológico seja feito de imediato para diminuir o risco de perda de visão.

Exame oftalmológico

• Acuidade visual
• Motilidade ocular
• Pressão intraocular
• Exame com lâmpada de fenda que permite visualizar eventuais lesões na retina
• Avaliação dos campos visuais

Imagiologia

• Raios-X:
  • Método de triagem para avaliar a presença de fraturas
  • Incidência de Waters (também conhecida como visão occipitomental): o feixe de raios-X está inclinado em 45 graus e mostra o “sinal de lágrima” no antro.
• TAC:
  • ‘Gold standard’ para a deteção de fraturas da órbita
  • Cortes mais finos (<2 mm) são preferíveis
  • As incidências coronais e sagitais fazem a distinção entre edema periorbital e a compressão de estruturas intraoculares.
• Ressonância magnética:
  • Determina a extensão da lesão nos tecidos moles
  • Avaliação da vasculatura

Tratamento e Complicações

Fraturas da órbita são lesões faciais e devem ser tratadas como emergências médicas. O atraso em fazer o diagnóstico pode levar a complicações ou complicações pós-operatórias.

Tratamento

Tratamento de suporte:

• Estabilizar as vias aéreas.
• Garantir a estabilidade hemodinâmica.
• Fluidoterapia IV
• Fármacos para a dor e náusea
• Elevação da cabeceira.
• Avaliar:
  • Integridade da coluna cervical
  • Possíveis lesões na cabeça
  • Lesões nos tecidos moles e nos ossos da cabeça e do pescoço

Tratamento empírico:

• Antibióticos com cobertura para patógenos sinusais
• O doente deve ser aconselhado a não assoar o nariz, para evitar a entrada de ar na cavidade orbitária.
• Reduzir o edema periorbital:
  • Compressas frias
  • Corticosteroides orais

Envio para oftalmologia urgente se:

• Sinais de lesão do globo ocular: presente em cerca de 30% das fraturas orbitárias
• Diminuição da acuidade visual
• Aumento da distância intercantal
• Sinais de síndrome de compartimento orbitário
  • Diminuição da retropulsão
  • Pálpebras que estão “duras como uma rocha”
• Globo ocular aberto
• Sintomas vagais graves

Cirurgia para reduzir a fratura e prevenir possíveis deformações:

• Pode ser adiada até 14 dias se o edema periorbital interferir com a visualização e avaliação
• É recomendado para doentes com:
  • Hematoma da órbita
  • Perda de LCR
  • Deslocamento do globo ocular: exoftalmia ou proptose
  • Encarceramento de estruturas infraorbitais levando ao reflexo oculocardíaco

Os implantes mais frequentemente usados para reconstrução são:

• Autoenxerto ósseo:
  • Apresenta uma boa resistência para a reconstrução
  • Normalmente usado em crianças <7 anos de idade
• Cartilagem:
  • Melhor perfil de biocompatibilidade
  • Sofre uma rápida reabsorção
  • Mais frequentemente usado para fraturas pequenas
• Aloplástico:
  • Telas de titânio: usadas quando existem grandes falhas no pavimento
  • Poliuretano poroso: usado para falhas com bordas bem definidas
  • Folha absorvível: usado em pequenas falhas com bordas bem definidas

Complicações

As complicações das fraturas orbitárias podem ser o resultado da própria fratura ou da cirurgia.

Complicações relacionadas com a própria fratura:

• Rotura do globo ocular
• Hematoma da órbita
• Hematoma da bainha do nervo ótico
• Descolamento de retina
• Hifema
• Encarceramento muscular
• Síndrome de compartimento orbitário

Complicações cirúrgicas:

• Complicações intraoperatórias:
  • Lesão do globo ocular e do nervo óptico
  • Remoção não eficaz do tecido prolapsado
  • Hemorragia
• Complicações pós-operatórias:
  • Perda de visão permanente
  • Diplopia persistente
  • Infeção
  • Extrusão ou mau posicionamento do implante