Fraturas da Órbita

Uma fratura da órbita é uma solução de continuidade de um ou vários ossos da cavidade orbitária, causada quer por trauma direto, quer indireto. Os pacientes frequentemente apresentam lacerações ao redor do olho, dor orbital, edema, equimoses, diplopia ao olhar para cima, dormência ao redor do olho e sinais de encarceramento muscular. O diagnóstico é baseado no exame objetivo e em exames de imagem. A base do tratamento é evitar lesões oculares de novo e, em simultâneo, determinar a necessidade de cirurgia. As complicações incluem síndrome de compartimento orbitário, cegueira e diplopia persistente.

Última atualização: Jul 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma fratura da órbita é uma fratura óssea que envolve a cavidade orbitária do olho, quer seja nos limites anteriores da cavidade orbitária, quer do pavimento orbitário ou em ambos.

Epidemiologia

  • As fraturas da órbita são responsáveis por cerca de 3% de todas as idas ao serviço de urgência.
  • Mais comum em homens do que em mulheres (4: 1)
  • Mais comum em adultos do que em crianças
  • Idade média: 30 anos

Etiologia

  • A causa mais comum das fraturas da órbita é o traumatismo ocular por força.
  • Cerca de 85% das lesões oculares traumáticas (incluindo as fraturas da órbita) são causadas por:
    • Acidentes de aviação: causa mais comum de trauma maxilofacial
    • Desportos de contacto
    • Acidentes de trabalho
    • Atividades de remodelação da casa
  • Cerca de 15% são devidas a agressões violentas.
  • No caso de mulheres adultas, é importante avaliar a possibilidade de violência doméstica.

Anatomia e Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia das fraturas da órbita é importante entender a anatomia da órbita, a apresentação clínica e as possíveis consequências destas fraturas.

Anatomia

Os 7 ossos da órbita são:

  • Maxilar
  • Zigomático
  • Frontal
  • Etmóide
  • Lacrimal
  • Esfenóide
  • Palatino

As paredes da órbita são:

  • Superior (teto):
    • Lâmina orbitária do osso frontal
    • Asa menor do esfenoide
  • Parede medial:
    • Apófise frontal da maxila
    • Osso lacrimal
    • Placa orbital do osso etmoide
    • Corpo do esfenoide.
  • Inferior (pavimento):
    • Osso maxilar
    • Osso zigomático
    • Osso palatino
  • Parede lateral:
    • Asa maior do esfenoide
    • Parte orbital do osso frontal
    • Apófise frontal do osso zigomático
Ossos que formam a cavidade orbitária

A órbita direita e os 7 ossos que compõem as suas paredes: osso frontal (vermelho), maxilar (laranja), lacrimal (verde), etmóide (roxo), esfenóide (amarelo), palatino (laranja-escuro) e zigomático (azul)

Imagem: “Illustration from Anatomy & Physiology” por OpenStax College. Licença: CC-BY-3.0

Fisiopatologia

Anatomicamente, existem 4 tipos principais de fraturas da órbita

  • Fratura da arcada zigomática:
    • A região do osso zigomático é o local mais frequente para uma fratura da parede orbitária.
    • Causa mais frequente: um golpe de alto impacto na órbita lateral
  • Fratura nasoetmoide:
    • Fratura da parede medial da órbita
    • Frequentemente associada a fraturas do pavimento orbitário
    • Devido a forças diretas aplicadas ao osso nasal
  • Fratura da parede superior ou abóbada orbitária
    • Localização: osso frontal (abóbada orbitária)
    • Frequentemente associado a lesões intracranianas
  • Fratura do pavimento orbitário:
    • Fratura por explosão (“blowout”)
    • Localização: ossos maxilares, zigomático e palatino
    • A motilidade ocular pode estar prejudicada visto que os tecidos da órbita estão frequentemente envolvidos.

Apresentação Clínica

Num doente que se apresenta com possíveis fraturas da órbita, é importante conseguir identificar outras lesões graves e/ou que aponham a vida em risco, especialmente as que sugerem lesão intracraniana e fraturas da coluna cervical.

História e sintomas

  • História de trauma contuso (mais comum) ou penetrante
  • Dor orbital difusa
  • Dor com o movimento dos olhos sugere lesão dos músculos extraoculares.
  • A diplopia ao olhar para cima sugere fratura no pavimento orbitário.
  • Sensação de dormência na testa sugere lesão na abóboda orbitária
  • Náusea pode ser causada pelo encarceramento dos músculos extraoculares.

Achados no exame objetivo

  • Edema periorbital
  • Equimoses
  • Diplopia: devido ao encarceramento mecânico dos músculos oblíquo inferior e reto inferior
  • Reflexo pupilar à luz ausente em caso de dano aos nervos aferentes
  • Enoftalmia: é um deslocamento posterior do globo ocular com afundamento do mesmo na cavidade orbitária, visto em fraturas blowout
  • Proptose: protrusão do globo ocular, observada em fraturas zigomáticas orbitais
  • Aumento da distância intercantal devido à rutura do ligamento cantal medial
  • Bradicardia: associada ao “reflexo oculocardíaco” (redução da frequência pela pressão aplicada sobre os músculos extraoculares)
Fratura do pavimento orbitário esquerdo

Incapacidade de olhar para cima com o olho esquerdo devido ao encarceramento dos músculos extraoculares esquerdos numa fratura por explosão (“blowout”)

Imagem: “Left orbital floor fracture” por Department of Ophthalmology, Division of Oculoplastic and Orbital Surgery, Rocky Mountain Lions Eye Institute, University of Colorado, Aurora, CO, USA. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

As lesões oculares estão presentes em até 29% dos doentes com fraturas da órbita. É fundamental que um exame oftalmológico seja feito de imediato para diminuir o risco de perda de visão.

Exame oftalmológico

  • Acuidade visual
  • Motilidade ocular
  • Pressão intraocular
  • Exame com lâmpada de fenda que permite visualizar eventuais lesões na retina
  • Avaliação dos campos visuais

Imagiologia

  • Raios-X:
    • Método de triagem para avaliar a presença de fraturas
    • Incidência de Waters (também conhecida como visão occipitomental): o feixe de raios-X está inclinado em 45 graus e mostra o “sinal de lágrima” no antro.
  • TAC:
    • ‘Gold standard’ para a deteção de fraturas da órbita
    • Cortes mais finos (<2 mm) são preferíveis
    • As incidências coronais e sagitais fazem a distinção entre edema periorbital e a compressão de estruturas intraoculares.
  • Ressonância magnética:
    • Determina a extensão da lesão nos tecidos moles
    • Avaliação da vasculatura
Grande fratura do pavimento orbitário esquerdo, com um atingimento superior a 50% do pavimento

TAC que mostra uma grande fratura do pavimento orbitário esquerdo

Imagem: “Left orbital floor fracture” por Department of Ophthalmology, Division of Oculoplastic and Orbital Surgery, Rocky Mountain Lions Eye Institute, University of Colorado, Aurora, CO, USA. Licença: CC BY 2.0

Tratamento e Complicações

Fraturas da órbita são lesões faciais e devem ser tratadas como emergências médicas. O atraso em fazer o diagnóstico pode levar a complicações ou complicações pós-operatórias.

Tratamento

Tratamento de suporte:

  • Estabilizar as vias aéreas.
  • Garantir a estabilidade hemodinâmica.
  • Fluidoterapia IV
  • Fármacos para a dor e náusea
  • Elevação da cabeceira.
  • Avaliar:
    • Integridade da coluna cervical
    • Possíveis lesões na cabeça
    • Lesões nos tecidos moles e nos ossos da cabeça e do pescoço

Tratamento empírico:

  • Antibióticos com cobertura para patógenos sinusais
  • O doente deve ser aconselhado a não assoar o nariz, para evitar a entrada de ar na cavidade orbitária.
  • Reduzir o edema periorbital:
    • Compressas frias
    • Corticosteroides orais

Envio para oftalmologia urgente se:

  • Sinais de lesão do globo ocular: presente em cerca de 30% das fraturas orbitárias
  • Diminuição da acuidade visual
  • Aumento da distância intercantal
  • Sinais de síndrome de compartimento orbitário
    • Diminuição da retropulsão
    • Pálpebras que estão “duras como uma rocha”
  • Globo ocular aberto
  • Sintomas vagais graves

Cirurgia para reduzir a fratura e prevenir possíveis deformações:

  • Pode ser adiada até 14 dias se o edema periorbital interferir com a visualização e avaliação
  • É recomendado para doentes com:
    • Hematoma da órbita
    • Perda de LCR
    • Deslocamento do globo ocular: exoftalmia ou proptose
    • Encarceramento de estruturas infraorbitais levando ao reflexo oculocardíaco

Os implantes mais frequentemente usados para reconstrução são:

  • Autoenxerto ósseo:
    • Apresenta uma boa resistência para a reconstrução
    • Normalmente usado em crianças <7 anos de idade
  • Cartilagem:
    • Melhor perfil de biocompatibilidade
    • Sofre uma rápida reabsorção
    • Mais frequentemente usado para fraturas pequenas
  • Aloplástico:
    • Telas de titânio: usadas quando existem grandes falhas no pavimento
    • Poliuretano poroso: usado para falhas com bordas bem definidas
    • Folha absorvível: usado em pequenas falhas com bordas bem definidas

Complicações

As complicações das fraturas orbitárias podem ser o resultado da própria fratura ou da cirurgia.

Complicações relacionadas com a própria fratura:

  • Rotura do globo ocular
  • Hematoma da órbita
  • Hematoma da bainha do nervo ótico
  • Descolamento de retina
  • Hifema
  • Encarceramento muscular
  • Síndrome de compartimento orbitário

Complicações cirúrgicas:

  • Complicações intraoperatórias:
    • Lesão do globo ocular e do nervo óptico
    • Remoção não eficaz do tecido prolapsado
    • Hemorragia
  • Complicações pós-operatórias:
    • Perda de visão permanente
    • Diplopia persistente
    • Infeção
    • Extrusão ou mau posicionamento do implante

Referências

  1. Neuman, I., Bachur, R.G. (2020). Orbital fractures. UpToDate. Retrieved June 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/orbital-fractures
  2. Boyette, J. R., et al. (2015). Management of orbital fractures: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology 9:2127–2137. https://doi.org/10.2147/OPTH.S80463
  3. Joseph, J. M., Glavas, I. P. (2011). Orbital fractures: a review. Clinical Ophthalmology. 5, 95–100. https://doi.org/10.2147/OPTH.S14972
  4. Sihota, R., Tando, R. (2019). Parson’s Diseases of the Eye, 22nd ed. Chapter 30.
  5. Gardiner, M.F. (2021). Approach to eye injuries in the emergency department. UpToDate. Retrieved June 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-eye-injuries-in-the-emergency-department

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