Fraturas da Anca

Uma fratura da anca é uma rutura da integridade cortical do fémur ao nível da articulação da anca, que se pode localizar entre os trocanteres (intertrocantérica) ou no colo do fémur. Esta fratura corresponde a uma lesão grave, que pode resultar em complicações ameaçadoras de vida. As causas incluem o traumatismo de alta energia, como em acidentes rodoviários, ou o traumatismo de baixa energia (quedas) nos doentes com osteoporose. A apresentação clínica inclui dor na virilha, dor à palpação, imobilidade e deformidade dos membros inferiores. O diagnóstico é feito com a clínica e imagiologia. O tratamento definitivo é maioritariamente cirúrgico, mas depende do tipo de fratura e do estado do paciente.

Última atualização: Jul 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma fratura da anca é uma disrupção do córtex do fémur ao nível da articulação femuroacetabular (anca), que se pode localizar entre o grande e o pequeno trocanter (intertrocantérica) ou no colo do fémur.

Anatomia

A anca é uma articulação esférica composta pela cabeça femoral e o acetábulo. A artéria circunflexa é responsável pelo suprimento sanguíneo da cabeça do fémur.

Vista anterior da articulação da anca

Vista anterior da articulação da anca (pelve com maior transparência), onde se observam os pontos ósseos mais importantes da extremidade proximal do fémur

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Classificação

As fraturas da anca são classificadas consoante a localização anatómica e o tipo de fratura. O reconhecimento destas fraturas é importante pela indicação de tratamento cirúrgico.

  • Fratura da anca intracapsular (colo do fémur):
    • A classificação de Pauwel faz uma divisão em 3 grupos, com base no ângulo formado entre a fratura e o plano horizontal:
      • Tipo I: < 30 graus
      • Tipo II: 31–50 graus
      • Tipo III: > 50 graus
    • A classificação de Garden é mais frequentemente utilizada:
      • Tipo 1: fratura por impactação
      • Tipo 2: fratura completa não desviada
      • Tipo 3: fratura completa com desvio parcial
      • Tipo 4: fratura completa com desvio completo
    • As fraturas intracapsulares têm taxas mais altas de não consolidação ou consolidação incorreta.
    • Apresentam maior probabilidade de necrose avascular (AVN, pela sigla em inglês) da cabeça femoral
  • Fratura da anca extracapsular (intertrocantérica):
    • A classificação 2018 AO/OTA é a mais utilizada por traumatologistas e por médicos que lidam com o tratamento de traumatismo ortopédico e musculoesquelético:
      • A1: estável, a fratura tem 2 fragmentos
      • A2: instável, fratura cominutiva
      • A3: instável, fratura reversa/transversal
    • As fraturas extracapsulares têm menor risco de complicações.

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Uma das fraturas mais frequentes no SU
    • 15% das mulheres e 5% dos homens irão desenvolver uma fratura da anca durante a vida associada à osteoporose.
  • Incidência:
    • Aproximadamente 550/100.000 mulheres por ano nos EUA
    • Aproximadamente 200/100.000 homens por ano nos EUA
  • Idade média de apresentação: 80 anos
  • 5% dos indivíduos afetados não têm história de traumatismo.

Etiologia

  • Traumatismo de alta energia em adultos saudáveis:
    • Acidentes rodoviários com envolvimento de passageiros ou pedestres
    • Queda de uma altura elevada
    • Vítima de violência ou arma de fogo
  • Traumatismo de baixa energia em idosos devido a quedas e/ou osteoporose:
    • Fatores de risco para quedas:
      • História anterior de quedas
      • Alterações da marcha
      • Uso de auxiliares da marcha
      • Vertigem
      • Doença de Parkinson
      • Epilepsia
    • Fatores de risco para osteoporose:
      • Tabagismo
      • Idade avançada
      • Deficiência hormonal (menopausa nas mulheres e hipogonadismo nos homens)
      • Utilização de esteroides (terapia com glucocorticoides)
      • Baixo peso corporal
      • Excesso de ingestão de álcool
  • Fraturas patológicas causadas por doença (não relacionadas com traumatismo):
    • Osteoporose
    • Doença óssea de Paget
    • Tumores ósseos:
      • Osteossarcoma
      • Mieloma múltiplo
    • Lesões metastáticas: a metastização óssea pode ocorrer para qualquer osso, mas é mais frequente para a coluna vertebral, pelve e fémur.
      • Cancro da mama
      • Cancro da próstata
      • Cancro do pulmão
      • Carcinoma de células renais
      • Cancro da tiroide

Fisiopatologia

O princípio geral, responsável por qualquer fratura, é o osso ser submetido a uma carga superior à sua capacidade de suporte, o que culmina na perda da integridade estrutural.

  • Nas fraturas intertrocantéricas, o suprimento sanguíneo para a cabeça do fémur está preservado e a fratura pode ser tratada cirurgicamente.
  • Nas fraturas do colo femoral, o suprimento sanguíneo pode estar interrompido:
    • Pode ocorrer necrose avascular da cabeça do fémur
    • Pode estar indicado um tratamento cirúrgico com hemiartroplastia.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A apresentação de um doente com fratura da anca depende da situação clínica.

História clínica

  • Normalmente apresentam-se com dor na virilha
  • Nas quedas em idosos: É importante determinar o motivo da queda. Devem ser pesquisadas as seguintes comorbilidades:
    • Síncope
    • AVC
    • Vertigem
    • Arritmia
    • Convulsão
  • Mecanismo de lesão:
    • Uma queda diretamente sobre a região lateral da anca
    • Um mecanismo de torção, no qual o pé do doente fica no mesmo local, mas o corpo roda
    • Ocorrência repentina e espontânea de uma fratura de fragilidade, causando uma queda (em vez da queda ser a causa da fratura)
    • Em alguns doentes podem ocorrer na ausência de traumatismo (5%).
  • Traumatismo de alto impacto:
    • Acidentes rodoviários: os doentes podem sofrer múltiplas lesões traumáticas.
    • Queda de uma altura elevada como, por exemplo, de um telhado ou árvore
    • Queda pelas escadas abaixo
    • Ferimentos por arma de fogo

Exame objetivo

  • Dor à palpação do grande trocanter
  • Imobilidade devido à dor/incapacidade de suportar peso
  • Deformidade do membro inferior
  • Discrepância de comprimento entre os membros inferiores
  • Rotação externa do membro afetado
  • Equimose sobre o local de fratura
  • Alteração do estado mental: os idosos podem apresentar delirium.
  • A pele pode apresentar lacerações, com risco de infeção.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura da anca é feito com a clínica e a imagiologia. Dependendo do grau de adução no momento de impacto, pode ocorrer uma luxação como complicação de uma fratura da anca, sobretudo em acidentes rodoviários.

  • Raio-X: Um raio-X ântero-posterior (AP) da anca é o ideal.
    • Descrição da fratura:
      • Localização das linhas de fratura (extra ou intracapsulares)
      • Completa ou incompleta
      • Desvio
    • Achados secundários:
      • Aumento da opacidade dos tecidos moles (inflamação e edema)
      • Reação periosteal/formação de calo
  • TC/RMN:
    • A RMN é o gold standard.
    • Melhor visualização da anatomia pélvica e femoral
    • A TC é a melhor alternativa quando a RMN não está disponível.
    • Doentes instáveis NÃO devem realizar estes exames.
  • Testes laboratoriais:
    • Hemograma
    • Bioquímica incluindo a função renal (creatinina e BUN)
    • Tempo de Protrombina (PT, pela sigla em inglês) e Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT, pela sigla em inglês)
    • Tipagem sanguínea e teste cruzado para possível transfusão

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Tratamento

O tratamento definitivo depende do tipo de fratura e requer uma avaliação por ortopedia.

Tratamento

  • Objetivos do tratamento:
    • Fixação estável que permita imediatamente suportar peso
    • Maximização do potencial de retorno ao nível de mobilidade pré-mórbido
    • Minimização do potencial de falha do implante (se houver)
  • Tratamento inicial:
    • Reposição de fluidos
    • Transfusão de sangue, se indicada
    • Analgesia
    • Avaliação ortopédica
    • NÃO realizar tração
    • Profilaxia de infeção nas feridas abertas
  • Tratamento não cirúrgico:
    • Alguns doentes mais debilitados podem não ser candidatos à cirurgia:
      • Doentes dependentes/acamados com dor ligeira
      • Doentes instáveis com uma comorbilidade importante e incurável
    • Doentes em estádio final de doença terminal
  • Tratamento cirúrgico ortopédico:
    • O tratamento definitivo depende do tipo de fratura (extracapsular/intracapsular).
    • Normalmente faz-se redução aberta com fixação interna:
      • Melhores resultados quando comparado com o tratamento conservador
      • Pode ser realizada com bloqueio nervoso regional
  • Avaliação por oncologia:
    • Se a fratura é de origem patológica
    • Nos doentes com doença óssea maligna pode haver indicação para tratamento paliativo:
      • Restaurar a mobilidade
      • Reduzir a dor
  • Cuidados de reabilitação:
    • Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP):
      • Meias de compressão
      • Anticoagulação
    • Uma transfusão sanguínea pós-operatória pode ser necessária se Hb < 8 g/dL
    • A mobilização precoce é altamente encorajada.
    • Fisioterapia intensiva para reestabelecer a mobilidade prévia
Fratura desviada do fémur direito não especificada tratada cirurgicamente

Fratura desviada do fémur direito não especificada tratada cirurgicamente

Imagem: “Hip fractures with DHS 1” por Prof. Dr. med. Ralf Puls. Licença: CC BY 3.0

Complicações

  • Infeção
  • Não união: 1%–30%. A percentagem é menor nas fraturas intertrocantéricas.
  • Dor crónica
  • Necrose avascular:
    • O tratamento é controverso.
    • Pode implicar uma artroplastia total da anca
  • Osteoartrose pós-traumática
  • TVP:
    • Após um período de imobilização e baixa atividade, podem formar-se coágulos venosos nos membros superiores ou inferiores.
    • Os anticoagulantes estão indicados nos doentes com alto risco de TVP.
  • Embolia gorda:
    • Ocorre após uma fratura, possivelmente pela libertação de glóbulos de gordura na circulação sistémica
    • Apresentação clínica:
      • Alterações neurológicas
      • Erupção cutânea petequial
      • A presença hipóxia pode mimetizar uma embolia pulmonar.
    • As consequências são semelhantes às de uma embolia trombótica.
    • O tratamento é de suporte.
  • Delirium em idosos

Prognóstico

  • 40%–60% dos doentes recuperam a mobilidade prévia.
  • 20%–60% dos doentes anteriormente independentes, tornam-se dependentes para pelo menos 1 atividade.
  • Mortalidade:
    • 10% em 1 mês
    • 30% em 1 ano

Diagnóstico Diferencial

  • Osteoartrose da anca: corresponde à forma de artrite mais comum, causada pela destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. O risco de desenvolver osteoartrose da anca aumenta com a idade, obesidade, utilização repetitiva da articulação ou traumatismo.
  • Luxação aguda da anca: afastamento da cabeça femoral do acetábulo, tipicamente causada por traumatismo. Frequentemente ocorre após uma lesão ou acidente. O diagnóstico é clínico e baseado nos achados do raio-X. O tratamento é com redução ou cirurgia.
  • Fratura pélvica: uma rutura da integridade cortical do osso pélvico, causada por um traumatismo de alta energia ou osteoporose. Os doentes apresentam geralmente discrepância no comprimento dos membros, dor intensa à palpação e instabilidade mecânica. O diagnóstico é clínico e confirmado por imagiologia. O tratamento pode ser conservador em fraturas de fragilidade osteoporóticas e cirúrgico no caso de traumatismo.
  • Osteossarcoma: tumor maligno primário do osso caracterizado pela produção de osteoide ou osso imaturo pelas células tumorais. Ocorre mais frequentemente em crianças e adultos jovens, afetando sobretudo as placas de crescimento dos ossos longos; não obstante, qualquer osso pode estar envolvido. O osteossarcoma pode manifestar-se como dor, tumefação, uma massa palpável e, por vezes, uma fratura patológica. O diagnóstico é feito com imagiologia e biópsia. O tratamento inclui quimioterapia sistémica e resseção cirúrgica.

Referências

  1. Emmerson, B.R., et al. (2021). Hip fracture overview. StatPearls. Retrieved June 8, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557514/
  2. Kazley, J., Bagchi, K. (2021). Femoral neck fractures. StatPearls. Retrieved June 8, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537347/
  3. Papachristos, I.V., Giannoudis, P.V. (2020). Overview of classification and surgical management of hip fractures. Orthopaedics and Trauma. 34(2), 56–63. https://doi.org/10.1016/j.mporth.2020.01.001
  4. Foster, K.W. (2021). Overview of common hip fractures in adults. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-common-hip-fractures-in-adults

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