Fraturas da Anca

Descrição Geral

Definição

Uma fratura da anca é uma disrupção do córtex do fémur ao nível da articulação femuroacetabular (anca), que se pode localizar entre o grande e o pequeno trocanter (intertrocantérica) ou no colo do fémur.

Anatomia

A anca é uma articulação esférica composta pela cabeça femoral e o acetábulo. A artéria circunflexa é responsável pelo suprimento sanguíneo da cabeça do fémur.

Classificação

As fraturas da anca são classificadas consoante a localização anatómica e o tipo de fratura. O reconhecimento destas fraturas é importante pela indicação de tratamento cirúrgico.

• Fratura da anca intracapsular (colo do fémur):
  • A classificação de Pauwel faz uma divisão em 3 grupos, com base no ângulo formado entre a fratura e o plano horizontal:
    • Tipo I: < 30 graus
    • Tipo II: 31–50 graus
    • Tipo III: > 50 graus
  • A classificação de Garden é mais frequentemente utilizada:
    • Tipo 1: fratura por impactação
    • Tipo 2: fratura completa não desviada
    • Tipo 3: fratura completa com desvio parcial
    • Tipo 4: fratura completa com desvio completo
  • As fraturas intracapsulares têm taxas mais altas de não consolidação ou consolidação incorreta.
  • Apresentam maior probabilidade de necrose avascular (AVN, pela sigla em inglês) da cabeça femoral
• Fratura da anca extracapsular (intertrocantérica):
  • A classificação 2018 AO/OTA é a mais utilizada por traumatologistas e por médicos que lidam com o tratamento de traumatismo ortopédico e musculoesquelético:
    • A1: estável, a fratura tem 2 fragmentos
    • A2: instável, fratura cominutiva
    • A3: instável, fratura reversa/transversal
  • As fraturas extracapsulares têm menor risco de complicações.

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Uma das fraturas mais frequentes no SU
  • 15% das mulheres e 5% dos homens irão desenvolver uma fratura da anca durante a vida associada à osteoporose.
• Incidência:
  • Aproximadamente 550/100.000 mulheres por ano nos EUA
  • Aproximadamente 200/100.000 homens por ano nos EUA
• Idade média de apresentação: 80 anos
• 5% dos indivíduos afetados não têm história de traumatismo.

Etiologia

• Traumatismo de alta energia em adultos saudáveis:
  • Acidentes rodoviários com envolvimento de passageiros ou pedestres
  • Queda de uma altura elevada
  • Vítima de violência ou arma de fogo
• Traumatismo de baixa energia em idosos devido a quedas e/ou osteoporose:
  • Fatores de risco para quedas:
    • História anterior de quedas
    • Alterações da marcha
    • Uso de auxiliares da marcha
    • Vertigem
    • Doença de Parkinson
    • Epilepsia
  • Fatores de risco para osteoporose:
    • Tabagismo
    • Idade avançada
    • Deficiência hormonal (menopausa nas mulheres e hipogonadismo nos homens)
    • Utilização de esteroides (terapia com glucocorticoides)
    • Baixo peso corporal
    • Excesso de ingestão de álcool
• Fraturas patológicas causadas por doença (não relacionadas com traumatismo):
  • Osteoporose
  • Doença óssea de Paget
  • Tumores ósseos:
    • Osteossarcoma
    • Mieloma múltiplo
  • Lesões metastáticas: a metastização óssea pode ocorrer para qualquer osso, mas é mais frequente para a coluna vertebral, pelve e fémur.
    • Cancro da mama
    • Cancro da próstata
    • Cancro do pulmão
    • Carcinoma de células renais
    • Cancro da tiroide

Fisiopatologia

O princípio geral, responsável por qualquer fratura, é o osso ser submetido a uma carga superior à sua capacidade de suporte, o que culmina na perda da integridade estrutural.

• Nas fraturas intertrocantéricas, o suprimento sanguíneo para a cabeça do fémur está preservado e a fratura pode ser tratada cirurgicamente.
• Nas fraturas do colo femoral, o suprimento sanguíneo pode estar interrompido:
  • Pode ocorrer necrose avascular da cabeça do fémur
  • Pode estar indicado um tratamento cirúrgico com hemiartroplastia.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A apresentação de um doente com fratura da anca depende da situação clínica.

História clínica

• Normalmente apresentam-se com dor na virilha
• Nas quedas em idosos: É importante determinar o motivo da queda. Devem ser pesquisadas as seguintes comorbilidades:
  • Síncope
  • AVC
  • Vertigem
  • Arritmia
  • Convulsão
• Mecanismo de lesão:
  • Uma queda diretamente sobre a região lateral da anca
  • Um mecanismo de torção, no qual o pé do doente fica no mesmo local, mas o corpo roda
  • Ocorrência repentina e espontânea de uma fratura de fragilidade, causando uma queda (em vez da queda ser a causa da fratura)
  • Em alguns doentes podem ocorrer na ausência de traumatismo (5%).
• Traumatismo de alto impacto:
  • Acidentes rodoviários: os doentes podem sofrer múltiplas lesões traumáticas.
  • Queda de uma altura elevada como, por exemplo, de um telhado ou árvore
  • Queda pelas escadas abaixo
  • Ferimentos por arma de fogo

Exame objetivo

• Dor à palpação do grande trocanter
• Imobilidade devido à dor/incapacidade de suportar peso
• Deformidade do membro inferior
• Discrepância de comprimento entre os membros inferiores
• Rotação externa do membro afetado
• Equimose sobre o local de fratura
• Alteração do estado mental: os idosos podem apresentar delirium.
• A pele pode apresentar lacerações, com risco de infeção.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura da anca é feito com a clínica e a imagiologia. Dependendo do grau de adução no momento de impacto, pode ocorrer uma luxação como complicação de uma fratura da anca, sobretudo em acidentes rodoviários.

• Raio-X: Um raio-X ântero-posterior (AP) da anca é o ideal.
  • Descrição da fratura:
    • Localização das linhas de fratura (extra ou intracapsulares)
    • Completa ou incompleta
    • Desvio
  • Achados secundários:
    • Aumento da opacidade dos tecidos moles (inflamação e edema)
    • Reação periosteal/formação de calo
• TC/RMN:
  • A RMN é o gold standard.
  • Melhor visualização da anatomia pélvica e femoral
  • A TC é a melhor alternativa quando a RMN não está disponível.
  • Doentes instáveis NÃO devem realizar estes exames.
• Testes laboratoriais:
  • Hemograma
  • Bioquímica incluindo a função renal (creatinina e BUN)
  • Tempo de Protrombina (PT, pela sigla em inglês) e Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT, pela sigla em inglês)
  • Tipagem sanguínea e teste cruzado para possível transfusão

Tratamento

O tratamento definitivo depende do tipo de fratura e requer uma avaliação por ortopedia.

Tratamento

• Objetivos do tratamento:
  • Fixação estável que permita imediatamente suportar peso
  • Maximização do potencial de retorno ao nível de mobilidade pré-mórbido
  • Minimização do potencial de falha do implante (se houver)
• Tratamento inicial:
  • Reposição de fluidos
  • Transfusão de sangue, se indicada
  • Analgesia
  • Avaliação ortopédica
  • NÃO realizar tração
  • Profilaxia de infeção nas feridas abertas
• Tratamento não cirúrgico:
  • Alguns doentes mais debilitados podem não ser candidatos à cirurgia:
    • Doentes dependentes/acamados com dor ligeira
    • Doentes instáveis com uma comorbilidade importante e incurável
  • Doentes em estádio final de doença terminal
• Tratamento cirúrgico ortopédico:
  • O tratamento definitivo depende do tipo de fratura (extracapsular/intracapsular).
  • Normalmente faz-se redução aberta com fixação interna:
    • Melhores resultados quando comparado com o tratamento conservador
    • Pode ser realizada com bloqueio nervoso regional
• Avaliação por oncologia:
  • Se a fratura é de origem patológica
  • Nos doentes com doença óssea maligna pode haver indicação para tratamento paliativo:
    • Restaurar a mobilidade
    • Reduzir a dor
• Cuidados de reabilitação:
  • Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP):
    • Meias de compressão
    • Anticoagulação
  • Uma transfusão sanguínea pós-operatória pode ser necessária se Hb < 8 g/dL
  • A mobilização precoce é altamente encorajada.
  • Fisioterapia intensiva para reestabelecer a mobilidade prévia

Complicações

• Infeção
• Não união: 1%–30%. A percentagem é menor nas fraturas intertrocantéricas.
• Dor crónica
• Necrose avascular:
  • O tratamento é controverso.
  • Pode implicar uma artroplastia total da anca
• Osteoartrose pós-traumática
• TVP:
  • Após um período de imobilização e baixa atividade, podem formar-se coágulos venosos nos membros superiores ou inferiores.
  • Os anticoagulantes estão indicados nos doentes com alto risco de TVP.
• Embolia gorda:
  • Ocorre após uma fratura, possivelmente pela libertação de glóbulos de gordura na circulação sistémica
  • Apresentação clínica:
    • Alterações neurológicas
    • Erupção cutânea petequial
    • A presença hipóxia pode mimetizar uma embolia pulmonar.
  • As consequências são semelhantes às de uma embolia trombótica.
  • O tratamento é de suporte.
• Delirium em idosos

Prognóstico

• 40%–60% dos doentes recuperam a mobilidade prévia.
• 20%–60% dos doentes anteriormente independentes, tornam-se dependentes para pelo menos 1 atividade.
• Mortalidade:
  • 10% em 1 mês
  • 30% em 1 ano

Diagnóstico Diferencial

• Osteoartrose da anca: corresponde à forma de artrite mais comum, causada pela destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. O risco de desenvolver osteoartrose da anca aumenta com a idade, obesidade, utilização repetitiva da articulação ou traumatismo.
• Luxação aguda da anca: afastamento da cabeça femoral do acetábulo, tipicamente causada por traumatismo. Frequentemente ocorre após uma lesão ou acidente. O diagnóstico é clínico e baseado nos achados do raio-X. O tratamento é com redução ou cirurgia.
• Fratura pélvica: uma rutura da integridade cortical do osso pélvico, causada por um traumatismo de alta energia ou osteoporose. Os doentes apresentam geralmente discrepância no comprimento dos membros, dor intensa à palpação e instabilidade mecânica. O diagnóstico é clínico e confirmado por imagiologia. O tratamento pode ser conservador em fraturas de fragilidade osteoporóticas e cirúrgico no caso de traumatismo.
• Osteossarcoma: tumor maligno primário do osso caracterizado pela produção de osteoide ou osso imaturo pelas células tumorais. Ocorre mais frequentemente em crianças e adultos jovens, afetando sobretudo as placas de crescimento dos ossos longos; não obstante, qualquer osso pode estar envolvido. O osteossarcoma pode manifestar-se como dor, tumefação, uma massa palpável e, por vezes, uma fratura patológica. O diagnóstico é feito com imagiologia e biópsia. O tratamento inclui quimioterapia sistémica e resseção cirúrgica.