Fracturas de Cadera

Descripción General

Definición

Una fractura de cadera es una ruptura en la corteza del fémur en la articulación femoroacetabular (cadera), ya sea entre los trocánteres mayor y menor (intertrocantérea) o en el cuello femoral.

Anatomía

La cadera es una articulación esférica formada por la cabeza femoral y el acetábulo (cavidad). La irrigación a la cabeza femoral proviene de la arteria circunfleja.

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican por ubicación anatómica y tipo de fractura. Reconocer estas fracturas es importante para el tratamiento quirúrgico.

• Fractura de cadera intracapsular (cuello femoral):
  • La clasificación de Pauwel se utiliza para dividir las fracturas en 3 grupos según el ángulo de la fractura desde el plano horizontal:
    • Tipo I: < 30 grados
    • Tipo II: 31–50 grados
    • Tipo III: > 50 grados
  • La clasificación de Garden se utiliza más comúnmente:
    • Tipo 1: fractura por impactación
    • Tipo 2: fractura completa, no desplazada
    • Tipo 3: fractura completa con desplazamiento parcial
    • Tipo 4: fractura completa con desplazamiento completo
  • Las fracturas intracapsulares tienen tasas más altas de pseudoartrosis y consolidación defectuosa.
  • Es más probable que se produzca necrosis avascular de la cabeza femoral
• Fractura de cadera extracapsular (intertrocantérea):
  • La 2018 AO/OTA es la clasificación estándar para fracturas utilizada por cirujanos traumatólogos y médicos que se ocupan de la atención de traumatismos ortopédicos musculoesqueléticos:
    • A1: estable, la fractura tiene 2 partes
    • A2: fractura conminuta inestable
    • A3: fractura inversa/transversal inestable
  • Las fracturas extracapsulares tienen un menor riesgo de complicaciones.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Una de las fracturas más frecuentes en pacientes que acuden a sala de emergencias
  • El 15% de las mujeres y el 5% de los hombres sufrirán una fractura de cadera en su vida por osteoporosis.
• Incidencia:
  • Aproximadamente 550/100 000 mujeres por año en EE. UU.
  • Aproximadamente 200/100 000 hombres por año en EE. UU.
• Edad promedio de presentación: 80 años
• El 5% de las personas afectadas no tiene antecedentes de traumatismo.

Etiología

• Traumatismos de alta energía en adultos sanos:
  • Accidentes de vehículos de motor que involucran pasajeros o peatones
  • Caída desde una altura significativa
  • Víctima de violencia o disparo con arma de fuego
• Traumatismos de baja energía en ancianos por caídas y/u osteoporosis:
  • Factores de riesgo de caídas:
    • Antecedente previo de caídas
    • Anormalidades de la marcha
    • Uso de ayudas para caminar
    • Vértigo
    • Enfermedad de Parkinson
    • Epilepsia
  • Factores de riesgo de osteoporosis:
    • Tabaquismo
    • Edad avanzada
    • Deficiencia hormonal (menopausia en mujeres e hipogonadismo en hombres)
    • Uso de esteroides (terapia con glucocorticoides)
    • Peso corporal bajo
    • Ingesta excesiva de alcohol
• Fracturas patológicas causadas por un proceso patológico (no relacionadas con traumatismos):
  • Osteoporosis
  • Enfermedad ósea de Paget
  • Tumores óseos:
    • Osteosarcoma
    • Mieloma múltiple
  • Lesiones metastásicas: puede ocurrir metástasis ósea en cualquier hueso, pero ocurre más comúnmente en la columna, la pelvis y el muslo.
    • Cáncer de mama
    • Cáncer de próstata
    • Cáncer de pulmón
    • Carcinoma de células renales
    • Cáncer de tiroides

Fisiopatología

El principio general detrás de todas las fracturas es que el hueso está sujeto a una carga que supera su capacidad, lo que resulta en una pérdida de integridad estructural.

• Con las fracturas intertrocantéreas, se conserva la irrigación a la cabeza femoral y la fractura se puede reparar quirúrgicamente.
• Con fracturas del cuello femoral, el suministro de sangre puede interrumpirse:
  • Puede causar necrosis avascular de la cabeza femoral
  • Puede estar indicado el tratamiento quirúrgico con hemiartroplastia.

Presentación Clínica y Diagnóstico

La presentación de un paciente con fractura de cadera depende de la situación clínica.

Antecedentes

• Generalmente, se presenta con dolor inguinal
• Caídas en ancianos: también es importante determinar el motivo de la caída. Deben abordarse las siguientes comorbilidades:
  • Síncope
  • Accidente cerebrovascular
  • Vértigo
  • Arritmia
  • Convulsiones
• Mecanismo de la lesión:
  • Una caída directamente sobre la parte lateral de la cadera
  • Un mecanismo de torsión en el que se planta el pie del paciente y el cuerpo gira
  • Una fractura completa por fragilidad repentina y espontánea, que luego causa una caída (en lugar de una caída que causa una fractura)
  • Algunos pacientes pueden no reportar ningún traumatismo en absoluto (5%).
• Traumatismo de alto impacto:
  • Accidentes de vehículos de motor: los pacientes pueden tener múltiples lesiones traumáticas.
  • Caída desde una gran altura, como un techo o un árbol
  • Una caída por las escaleras
  • Heridas por arma de fuego

Examen físico

• Sensibilidad a la palpación sobre el trocánter mayor
• Inmovilidad debido al dolor/incapacidad para soportar peso
• Deformidad del miembro inferior
• Discrepancia en la longitud de las extremidades
• Rotación externa de la extremidad afectada
• Equimosis sobre el sitio de la fractura
• Estado mental alterado: los pacientes de edad avanzada pueden experimentar delirio.
• La piel puede tener laceraciones, lo que representa un riesgo de infección.

Diagnóstico

El diagnóstico de una fractura de cadera se realiza clínicamente y con imagenología diagnóstica. Una fractura de cadera puede complicarse con una luxación dependiendo del grado de aducción en el momento del impacto, especialmente en accidentes automovilísticos.

• Radiografía: una radiografía anteroposterior de la cadera está indicada.
  • Descripción de la fractura:
    • Ubicación de las líneas de fractura (extra o intracapsular)
    • Completa o incompleta
    • Desplazamiento
  • Hallazgos secundarios:
    • Aumento de la opacidad de los tejidos blandos (inflamación y edema)
    • Reacción perióstica/formación del callo
• TC/RM:
  • La RM es el estándar de oro.
  • Provee la mejor visualización de la anatomía pélvica y femoral
  • La TC es la mejor alternativa si la RM no está disponible.
  • Los pacientes inestables NO deben ser llevados a un estudio.
• Pruebas de laboratorio:
  • Hemograma
  • Panel de química sérica con función renal (creatinina y nitrógeno ureico en sangre)
  • TP y TTP
  • Tipaje y compatibilidad cruzada para una posible transfusión

Tratamiento

El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura y requiere la consulta con un cirujano ortopédico.

Tratamiento

• Objetivos del tratamiento:
  • Fijación estable que permita un soporte de peso inmediato
  • Maximización del potencial de retorno al nivel de movilidad presente antes de la fractura
  • Minimización del potencial de falla del implante (si está presente)
• Tratamiento inicial:
  • Terapia de reemplazo de líquidos
  • Transfusión de sangre, si está indicada
  • Analgesia
  • Consulta ortopédica
  • SIN tracción
  • Profilaxis para infecciones en caso de herida abierta
• Tratamiento no quirúrgico:
  • Algunos pacientes debilitados pueden no ser candidatos para cirugía:
    • Pacientes que no deambulan/postrados en cama con dolor leve
    • Pacientes inestables con una enfermedad significativa e incorregible
  • Pacientes en el estadio tardío de una enfermedad terminal
• Tratamiento quirúrgico ortopédico:
  • El procedimiento definitivo depende del tipo de fractura (extracapsular/intracapsular).
  • La reducción abierta con fijación interna es generalmente realizada:
    • Mejores resultados en comparación con el tratamiento conservador
    • Puede ser realizada con bloqueo nervioso regional
• Consulta a oncología:
  • Si la fractura es de origen patológico
  • Los procedimientos paliativos pueden estar indicados en pacientes con malignidad ósea:
    • Restaurar la movilidad
    • Reducir el dolor
• Rehabilitación:
  • Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP):
    • Calcetines de compresión
    • Anticoagulación
  • Puede ser necesaria una transfusión de sangre postoperatoria si la Hb < 8 g/dL
  • Se recomienda la movilización temprana.
  • Fisioterapia intensiva para restaurar la movilidad previa

Complicaciones

• Infección
• Pseudoartrosis: 1%–30%. Las tasas son más bajas con las fracturas intertrocantéricas.
• Dolor crónico
• Necrosis avascular:
  • El tratamiento es controvertido.
  • Puede requerir artroplastia total de cadera
• Osteoartritis postraumática
• TVP:
  • Se pueden formar coágulos de sangre en las venas de los brazos o las piernas después de un período de inmovilidad y disminución de la actividad.
  • Los anticoagulantes están indicados si el paciente tiene un alto riesgo para TVP.
• Embolia grasa:
  • Posiblemente debido a la introducción de glóbulos de grasa en la circulación sistémica después de una fractura.
  • Presentación clínica:
    • Anomalías neurológicas
    • Erupción petequial
    • La hipoxia puede simular la presentación de una embolia pulmonar.
  • Las consecuencias son similares a las de la embolia trombótica.
  • El tratamiento es de soporte.
• Delirio en ancianos

Pronóstico

• 40%–60% de los pacientes recuperan la movilidad inicial.
• Entre el 20%–60% de los pacientes previamente independientes se vuelven dependientes para al menos 1 actividad.
• Mortalidad:
  • 10% después de 1 mes
  • 30% después de 1 año

Diagnóstico Diferencial

• Osteoartritis de cadera: forma más común de artritis debido a la destrucción del cartílago y cambios del hueso subcondral. El riesgo de desarrollar osteoartritis de cadera aumenta con la edad, la obesidad, el uso repetido de las articulaciones o el traumatismo.
• Luxación aguda de cadera: desacoplamiento de la cabeza femoral del acetábulo, generalmente debido a un traumatismo. Los pacientes suelen presentarse después de una lesión o accidente. El diagnóstico se realiza clínicamente y se basa en una radiografía. El tratamiento es con reducción o cirugía.
• Fractura pélvica: ruptura en la corteza del hueso pélvico debido a un traumatismo de alta energía u osteoporosis. Generalmente, los pacientes presentan discrepancia en la longitud de las extremidades, dolor intenso a la palpación e inestabilidad mecánica. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con imagenología diagnóstica. El tratamiento puede ser no quirúrgico en las fracturas por fragilidad debidas a osteoporosis y quirúrgico en pacientes que han sufrido un traumatismo.
• Osteosarcoma: tumor maligno primario del hueso caracterizado por la producción de hueso osteoide o inmaduro por las células tumorales. El osteosarcoma es más común en niños y adultos jóvenes y afecta con mayor frecuencia las placas de crecimiento de los huesos largos; sin embargo, cualquier hueso puede verse afectado. El osteosarcoma puede presentarse con dolor, edema, una masa palpable y, a veces, una fractura patológica. El diagnóstico se establece con imagenología y biopsia. El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y resección quirúrgica.