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Fracturas de Cadera

Una fractura de cadera es una ruptura en la corteza del fémur en la articulación de la cadera, ya sea entre los trocánteres (intertrocantéreos) o en el cuello femoral. La fractura de cadera es una lesión grave y puede resultar en complicaciones potencialmente mortales. Las causas incluyen un impacto de alta energía debido a un traumatismo, como en accidentes automovilísticos, o un traumatismo de baja energía (caídas) en pacientes con osteoporosis. La presentación clínica incluye dolor inguinal, sensibilidad a la palpación, inmovilidad y deformidad de las extremidades inferiores. El diagnóstico se realiza clínicamente y mediante imagenología. El tratamiento definitivo es generalmente quirúrgico, pero depende del tipo de fractura y del estado del paciente.

Última actualización: Jul 26, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Una fractura de cadera es una ruptura en la corteza del fémur en la articulación femoroacetabular (cadera), ya sea entre los trocánteres mayor y menor (intertrocantérea) o en el cuello femoral.

Anatomía

La cadera es una articulación esférica formada por la cabeza femoral y el acetábulo (cavidad). La irrigación a la cabeza femoral proviene de la arteria circunfleja.

Vista anterior de la articulación de la cadera

Vista anterior de la articulación de la cadera (pelvis atenuada), con los puntos de referencia óseos del extremo proximal del fémur

Imagen por BioDigital, editada por Lecturio

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican por ubicación anatómica y tipo de fractura. Reconocer estas fracturas es importante para el tratamiento quirúrgico.

  • Fractura de cadera intracapsular (cuello femoral):
    • La clasificación de Pauwel se utiliza para dividir las fracturas en 3 grupos según el ángulo de la fractura desde el plano horizontal:
      • Tipo I: < 30 grados
      • Tipo II: 31–50 grados
      • Tipo III: > 50 grados
    • La clasificación de Garden se utiliza más comúnmente:
      • Tipo 1: fractura por impactación
      • Tipo 2: fractura completa, no desplazada
      • Tipo 3: fractura completa con desplazamiento parcial
      • Tipo 4: fractura completa con desplazamiento completo
    • Las fracturas intracapsulares tienen tasas más altas de pseudoartrosis y consolidación defectuosa.
    • Es más probable que se produzca necrosis avascular de la cabeza femoral
  • Fractura de cadera extracapsular (intertrocantérea):
    • La 2018 AO/OTA es la clasificación estándar para fracturas utilizada por cirujanos traumatólogos y médicos que se ocupan de la atención de traumatismos ortopédicos musculoesqueléticos:
      • A1: estable, la fractura tiene 2 partes
      • A2: fractura conminuta inestable
      • A3: fractura inversa/transversal inestable
    • Las fracturas extracapsulares tienen un menor riesgo de complicaciones.

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Una de las fracturas más frecuentes en pacientes que acuden a sala de emergencias
    • El 15% de las mujeres y el 5% de los hombres sufrirán una fractura de cadera en su vida por osteoporosis.
  • Incidencia:
    • Aproximadamente 550/100 000 mujeres por año en EE. UU.
    • Aproximadamente 200/100 000 hombres por año en EE. UU.
  • Edad promedio de presentación: 80 años
  • El 5% de las personas afectadas no tiene antecedentes de traumatismo.

Etiología

  • Traumatismos de alta energía en adultos sanos:
    • Accidentes de vehículos de motor que involucran pasajeros o peatones
    • Caída desde una altura significativa
    • Víctima de violencia o disparo con arma de fuego
  • Traumatismos de baja energía en ancianos por caídas y/u osteoporosis:
    • Factores de riesgo de caídas:
      • Antecedente previo de caídas
      • Anormalidades de la marcha
      • Uso de ayudas para caminar
      • Vértigo
      • Enfermedad de Parkinson
      • Epilepsia
    • Factores de riesgo de osteoporosis:
      • Tabaquismo
      • Edad avanzada
      • Deficiencia hormonal (menopausia en mujeres e hipogonadismo en hombres)
      • Uso de esteroides (terapia con glucocorticoides)
      • Peso corporal bajo
      • Ingesta excesiva de alcohol
  • Fracturas patológicas causadas por un proceso patológico (no relacionadas con traumatismos):
    • Osteoporosis
    • Enfermedad ósea de Paget
    • Tumores óseos:
      • Osteosarcoma
      • Mieloma múltiple
    • Lesiones metastásicas: puede ocurrir metástasis ósea en cualquier hueso, pero ocurre más comúnmente en la columna, la pelvis y el muslo.
      • Cáncer de mama
      • Cáncer de próstata
      • Cáncer de pulmón
      • Carcinoma de células renales
      • Cáncer de tiroides

Fisiopatología

El principio general detrás de todas las fracturas es que el hueso está sujeto a una carga que supera su capacidad, lo que resulta en una pérdida de integridad estructural.

  • Con las fracturas intertrocantéreas, se conserva la irrigación a la cabeza femoral y la fractura se puede reparar quirúrgicamente.
  • Con fracturas del cuello femoral, el suministro de sangre puede interrumpirse:
    • Puede causar necrosis avascular de la cabeza femoral
    • Puede estar indicado el tratamiento quirúrgico con hemiartroplastia.

Presentación Clínica y Diagnóstico

La presentación de un paciente con fractura de cadera depende de la situación clínica.

Antecedentes

  • Generalmente, se presenta con dolor inguinal
  • Caídas en ancianos: también es importante determinar el motivo de la caída. Deben abordarse las siguientes comorbilidades:
    • Síncope
    • Accidente cerebrovascular
    • Vértigo
    • Arritmia
    • Convulsiones
  • Mecanismo de la lesión:
    • Una caída directamente sobre la parte lateral de la cadera
    • Un mecanismo de torsión en el que se planta el pie del paciente y el cuerpo gira
    • Una fractura completa por fragilidad repentina y espontánea, que luego causa una caída (en lugar de una caída que causa una fractura)
    • Algunos pacientes pueden no reportar ningún traumatismo en absoluto (5%).
  • Traumatismo de alto impacto:
    • Accidentes de vehículos de motor: los pacientes pueden tener múltiples lesiones traumáticas.
    • Caída desde una gran altura, como un techo o un árbol
    • Una caída por las escaleras
    • Heridas por arma de fuego

Examen físico

  • Sensibilidad a la palpación sobre el trocánter mayor
  • Inmovilidad debido al dolor/incapacidad para soportar peso
  • Deformidad del miembro inferior
  • Discrepancia en la longitud de las extremidades
  • Rotación externa de la extremidad afectada
  • Equimosis sobre el sitio de la fractura
  • Estado mental alterado: los pacientes de edad avanzada pueden experimentar delirio.
  • La piel puede tener laceraciones, lo que representa un riesgo de infección.

Diagnóstico

El diagnóstico de una fractura de cadera se realiza clínicamente y con imagenología diagnóstica. Una fractura de cadera puede complicarse con una luxación dependiendo del grado de aducción en el momento del impacto, especialmente en accidentes automovilísticos.

  • Radiografía: una radiografía anteroposterior de la cadera está indicada.
    • Descripción de la fractura:
      • Ubicación de las líneas de fractura (extra o intracapsular)
      • Completa o incompleta
      • Desplazamiento
    • Hallazgos secundarios:
      • Aumento de la opacidad de los tejidos blandos (inflamación y edema)
      • Reacción perióstica/formación del callo
  • TC/RM:
    • La RM es el estándar de oro.
    • Provee la mejor visualización de la anatomía pélvica y femoral
    • La TC es la mejor alternativa si la RM no está disponible.
    • Los pacientes inestables NO deben ser llevados a un estudio.
  • Pruebas de laboratorio:
    • Hemograma
    • Panel de química sérica con función renal (creatinina y nitrógeno ureico en sangre)
    • TP y TTP
    • Tipaje y compatibilidad cruzada para una posible transfusión

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Tratamiento

El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura y requiere la consulta con un cirujano ortopédico.

Tratamiento

  • Objetivos del tratamiento:
    • Fijación estable que permita un soporte de peso inmediato
    • Maximización del potencial de retorno al nivel de movilidad presente antes de la fractura
    • Minimización del potencial de falla del implante (si está presente)
  • Tratamiento inicial:
    • Terapia de reemplazo de líquidos
    • Transfusión de sangre, si está indicada
    • Analgesia
    • Consulta ortopédica
    • SIN tracción
    • Profilaxis para infecciones en caso de herida abierta
  • Tratamiento no quirúrgico:
    • Algunos pacientes debilitados pueden no ser candidatos para cirugía:
      • Pacientes que no deambulan/postrados en cama con dolor leve
      • Pacientes inestables con una enfermedad significativa e incorregible
    • Pacientes en el estadio tardío de una enfermedad terminal
  • Tratamiento quirúrgico ortopédico:
    • El procedimiento definitivo depende del tipo de fractura (extracapsular/intracapsular).
    • La reducción abierta con fijación interna es generalmente realizada:
      • Mejores resultados en comparación con el tratamiento conservador
      • Puede ser realizada con bloqueo nervioso regional
  • Consulta a oncología:
    • Si la fractura es de origen patológico
    • Los procedimientos paliativos pueden estar indicados en pacientes con malignidad ósea:
      • Restaurar la movilidad
      • Reducir el dolor
  • Rehabilitación:
    • Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP):
      • Calcetines de compresión
      • Anticoagulación
    • Puede ser necesaria una transfusión de sangre postoperatoria si la Hb < 8 g/dL
    • Se recomienda la movilización temprana.
    • Fisioterapia intensiva para restaurar la movilidad previa
Fractura desplazada no especificada del fémur derecho con reparación quirúrgica

Fractura desplazada no especificada del fémur derecho con reparación quirúrgica

Imagen: “Hip fractures with DHS 1” por Prof. Dr. med. Ralf Puls. Licencia: CC BY 3.0

Complicaciones

  • Infección
  • Pseudoartrosis: 1%–30%. Las tasas son más bajas con las fracturas intertrocantéricas.
  • Dolor crónico
  • Necrosis avascular:
    • El tratamiento es controvertido.
    • Puede requerir artroplastia total de cadera
  • Osteoartritis postraumática
  • TVP:
    • Se pueden formar coágulos de sangre en las venas de los brazos o las piernas después de un período de inmovilidad y disminución de la actividad.
    • Los anticoagulantes están indicados si el paciente tiene un alto riesgo para TVP.
  • Embolia grasa:
    • Posiblemente debido a la introducción de glóbulos de grasa en la circulación sistémica después de una fractura.
    • Presentación clínica:
      • Anomalías neurológicas
      • Erupción petequial
      • La hipoxia puede simular la presentación de una embolia pulmonar.
    • Las consecuencias son similares a las de la embolia trombótica.
    • El tratamiento es de soporte.
  • Delirio en ancianos

Pronóstico

  • 40%–60% de los pacientes recuperan la movilidad inicial.
  • Entre el 20%–60% de los pacientes previamente independientes se vuelven dependientes para al menos 1 actividad.
  • Mortalidad:
    • 10% después de 1 mes
    • 30% después de 1 año

Diagnóstico Diferencial

  • Osteoartritis de cadera: forma más común de artritis debido a la destrucción del cartílago y cambios del hueso subcondral. El riesgo de desarrollar osteoartritis de cadera aumenta con la edad, la obesidad, el uso repetido de las articulaciones o el traumatismo.
  • Luxación aguda de cadera: desacoplamiento de la cabeza femoral del acetábulo, generalmente debido a un traumatismo. Los pacientes suelen presentarse después de una lesión o accidente. El diagnóstico se realiza clínicamente y se basa en una radiografía. El tratamiento es con reducción o cirugía.
  • Fractura pélvica: ruptura en la corteza del hueso pélvico debido a un traumatismo de alta energía u osteoporosis. Generalmente, los pacientes presentan discrepancia en la longitud de las extremidades, dolor intenso a la palpación e inestabilidad mecánica. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con imagenología diagnóstica. El tratamiento puede ser no quirúrgico en las fracturas por fragilidad debidas a osteoporosis y quirúrgico en pacientes que han sufrido un traumatismo.
  • Osteosarcoma: tumor maligno primario del hueso caracterizado por la producción de hueso osteoide o inmaduro por las células tumorales. El osteosarcoma es más común en niños y adultos jóvenes y afecta con mayor frecuencia las placas de crecimiento de los huesos largos; sin embargo, cualquier hueso puede verse afectado. El osteosarcoma puede presentarse con dolor, edema, una masa palpable y, a veces, una fractura patológica. El diagnóstico se establece con imagenología y biopsia. El tratamiento incluye quimioterapia sistémica y resección quirúrgica.

Referencias

  1. Emmerson, B.R., et al. (2021). Hip fracture overview. StatPearls. Retrieved June 8, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557514/
  2. Kazley, J., Bagchi, K. (2021). Femoral neck fractures. StatPearls. Retrieved June 8, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537347/
  3. Papachristos, I.V., Giannoudis, P.V. (2020). Overview of classification and surgical management of hip fractures. Orthopaedics and Trauma. 34(2), 56–63. https://doi.org/10.1016/j.mporth.2020.01.001
  4. Foster, K.W. (2021). Overview of common hip fractures in adults. UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-common-hip-fractures-in-adults

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