Fratura Supracondiliana

Descrição Geral

Definição

A fratura supracondiliana acomete o úmero distal, logo acima do cotovelo, e ocorre com frequência na população pediátrica.

Epidemiologia

• 15% de todas as fraturas pediátricas
• Fratura pediátrica do cotovelo mais comum (60%)
• Pico de incidência aos 2-7 anos de idade
• O braço não dominante é mais frequentemente fraturado
• Predominância masculina

Etiologia

• Quedas:
  • Queda sobre a mão estendida em 70% dos casos
  • < 3 anos: queda de < 1 m
    • Muda-fraldas
    • Cama
    • Colo dos pais
  • > 3 anos: queda de > 1 m
    • Estruturas do parque infantil
• Impactos diretos no cotovelo nos doentes mais velhos.

Fisiopatologia

A área supracondiliana do úmero distal nas crianças é composta por osso fino e estruturalmente fraco em desenvolvimento, tornando-se um local comum de fratura.

• Fraturas de extensão (95%):
  • Queda sobre a mão estendida
  • Luxação posterior do cotovelo
• Fraturas de flexão (5%):
  • Força anterior sobre o cotovelo em flexão (geralmente por trauma direto)
  • Luxação anterior do cotovelo
• 5%–10% das fraturas supracondilianas estão associadas a danos nas estruturas neurovasculares:
  • Artéria braquial:
    • Superior ao músculo braquial
    • Risco de lesão durante a fratura e a redução, especialmente se luxação posterolateral
  • Nervo mediano:
    • Localiza-se junto à artéria braquial
    • Risco de lesão com um desvio posterolateral da fratura
    • Nervo interósseo anterior (NIA) : ramo do nervo mediano; nervo mais frequentemente lesado.
  • Nervo radial: lesado com a mesma frequência que o nervo mediano
  • Nervo cubital: muito menos comum, pode ser lesado com fraturas em flexão

Classificação

A classificação de Gartland baseia-se no grau de desvio:

• Gartland tipo 1: fratura oculta ou com desvio mínimo
• Gartland tipo 2: fratura desviada com córtex posterior intacto
• Gartland tipo 3: fratura completamente desviada com rotura cortical, os subtipos baseiam-se na direção do desvio
• Gartland tipo 4: instabilidade multidirecional com rotura circunferencia do periósteo; diagnóstico feito durante o exame sob anestesia/intra-operatório

Apresentação Clínica e Diagnóstico

As fraturas supracondilianas são o tipo mais comum de fratura do cotovelo encontrada nas crianças. Estas fraturas geralmente requerem um tratamento emergente devido às lesões neurovasculares associadas.

Sinais e sintomas

• Os doentes geralmente apresentam-se após queda sobre a mão estendida ou após trauma direto.
  • A queda sobre a mão estendida leva a lesão do tipo extensão (97% – 99%).
  • A queda sobre o cotovelo posterior pode levar a lesão do tipo flexão .
• Dor localizada na área supracondiliana com diminuição da amplitude do movimento
• Geralmente apresentam edema, equimose e deformidade óbvia do cotovelo associados
• A presença de qquimose e enrugamento da pele da face anterior do cotovelo (“sinal do braquial”) podem indicar lesão neurovascular e síndrome compartimental.

Exame neurovascular

Avaliar repetidamente a função nervosa motora e sensitiva, bem como a insuficiência vascular.

• Exame neurológico:
  • Nervo mediano: Avaliar a abdução do polegar ou a flexão da falange distal do polegar.
  • Nervo interósseo anterior (NIA): Avaliar a flexão da falange distal do polegar.
  • Neuropraxia do nervo radial: Avaliar a extensão do punho e a extensão da articulação interfalângica do polegar.
  • Nervo cubital: Avaliar o primeiro músculo interósseo dorsal.
• Exame vascular:
  • Avaliar a cor da pele, a temperatura do membro e o tempo de preenchimento capilar (TPC).
  • Palpar as artérias radial e cubital.
  • O doppler pode ser útil
  • A mão fria, pálida e sem pulso requer avaliação cirúrgica imediata e redução da fratura .
  • Pode necessitar de exploração vascular
  • Aproximadamente 10 a 20% das fraturas supracondilianas desviadas apresentam alterações vasculares. A redução da fratura pode ser usada para restaurar a perfusão.

Radiografias

• Considerações gerais:
  • A analgesia adequada e a imobilização devem ser realizadas antes da imagem para evitar o agravamento do desvio e mais lesões.
  • Devem ser obtidas pelo menos 2 incidências (anteroposterior e lateral): a lateral verdadeira é essencial.
  • A imagem do lado não afetado pode ser obtida para distinguir entre centros de ossificação e fraturas verdadeiras nos doentes pediátricos.
• Achados nas radiografias alteradas:
  • Coxim adiposo posterior visível (sinal de derrame no cotovelo)
  • Coxim adiposo anterior largo (sinal da vela)
  • A linha umeral anterior passa pelo terço anterior do capítulo ou não se cruza com ele devido ao desvio posterior do úmero distal.

Complicações potenciais

• Agudas:
  • Comprometimento vascular
  • Síndrome compartimental
    • Edema dos tecidos moles à volta da fratura que resulta numa pressão excessiva dentro de um compartimento muscular fechado
    • Resulta em isquemia do tecido muscular e nervoso
• A longo prazo:
  • Desenvolvimento da contratura isquêmica de Volkmann
  • Lesão neurológica permanente
  • Perda da amplitude de movimento do cotovelo
  • Cubitus varus (deformidade em coronha da arma)

Tratamento

O tratamento das fraturas supracondilianas baseia-se no grau de desvio da fratura.

• Abordagem inicial:
  • Imobilização do cotovelo com uma tala de braço longo a 30°–40°
  • Controlar a dor.
  • Evitar mais lesões neurovasculares e diminuir o risco de síndrome compartimental.
  • A reavaliação frequente e a monitorização do estado neurovascular é essencial (antes e após a aplicação da tala inicial)
• Tratamento adicional com base no grau:
  • Gartland tipo I: geralmente trata-se com uma tala de braço longo ou com gesso a < 90° de flexão
  • Gartland tipo II: a maioria é tratada com redução fechada e fixação cirúrgica
  • Gartland tipo III e IV:
    • Redução fechada e fixação cirúrgica
    • As lesões do tipo IV só são diagnosticadas sob anestesia.

Relevância Clínica

Outras lesões esqueléticas pediátricas importantes:

• Fratura em fivela ou em tórus: fratura que afeta o crescimento do osso metafisário e que resulta de uma carga em compressão, na qual o osso se dobra ou é comprimido. Esta fratura é geralmente considerada uma fratura estável. É tratada por imobilização com bom prognóstico.
• Fratura em galho verde: fratura de espessura parcial, que envolve a rotura completa do córtex e do periósteo apenas num dos lados do osso. Esta fratura é denominada em “galho verde” porque se assemelha a um ramo “verde” vivo partido, na qual 1 dos lados da haste permanece intacto. Apresenta um elevado risco de refratura e deve ser completamente imobilizada. Raramente requer redução, no entanto, deve ser manuseada com cautela para evitar a consolidação viciosa ou deformidades de angulação. Esta fratura geralmente deve ser referenciada para seguimento em ortopedia.
• Fratura de avulsão apofisária: a apófise é um centro de ossificação secundário encontrado nos segmentos ósseos que não suportam peso e é o local de inserção de ligamentos ou tendões. A fratura de avulsão aguda da apófise ocorre quando uma porção da apófise é arrancada pelo ligamento, geralmente devido a movimentos explosivos e contrações musculares excêntricas. Est fratura é tratada sobretudo de forma conservadora, com repouso e controlo da dor, mas pode necesistar de reparação cirúrgica se existir um fragmento grande de osso avulso, com um desvio significativo.