Fractura Supracondílea

Descripción General

Definición

Una fractura supracondílea afecta al húmero distal, justo por encima del codo, y se observa con frecuencia en la población pediátrica.

Epidemiología

• 15% de todas las fracturas pediátricas
• Fractura de codo más frecuente (60%) en la población pediátrica
• Pico de incidencia de 2–7 años
• El brazo no dominante se fractura con mayor frecuencia
• Predominio masculino

Etiología

• Caídas:
  • Caída sobre una mano extendida en el 70% de los casos
  • < 3 años: caída desde < 1 m (< 3 pies)
    • Cambiador
    • Cama
    • Regazo de los padres
  • > 3 años: caída desde > 1 m (> 3 pies)
    • Estructuras en los parques infantiles
• Golpes directos en el codo en pacientes de edad avanzada.

Fisiopatología

La zona supracondílea del húmero distal en los niños está formada por un hueso fino y en desarrollo estructuralmente débil, lo que hace que sea un lugar habitual para que ocurra una fractura.

• Fracturas por extensión (95%):
  • Caída sobre una mano extendida
  • Desplazamiento posterior del codo
• Fracturas por flexión (5%):
  • Fuerza anterior ejercida sobre el codo flexionado (normalmente por un traumatismo directo)
  • Codo desplazado anteriormente
• 5%–10% de las fracturas supracondíleas se asocian a daños en las estructuras neurovasculares:
  • La arteria braquial:
    • Superior al músculo braquial
    • Riesgo de lesión durante la fractura y la reducción, especialmente con el desplazamiento posterolateral
  • El nervio mediano:
    • Transcurre con la arteria braquial
    • Riesgo de lesión con un desplazamiento posterolateral de la fractura
    • Nervio interóseo anterior: rama del nervio mediano más comúnmente lesionada
  • Nervio radial: se lesiona con la misma frecuencia que el nervio mediano
  • Nervio cubital: mucho menos frecuente, puede lesionarse con fracturas de tipo flexión

Clasificación

La clasificación de Gartland se basa en el grado de desplazamiento:

• Gartland tipo 1: fractura mínimamente desplazada u oculta
• Gartland tipo 2: fractura desplazada con corteza posterior intacta
• Gartland tipo 3: fractura completamente desplazada con disrupción cortical, subtipos basados en la dirección del desplazamiento
• Gartland tipo 4: inestabilidad multidireccional con disrupción circunferencial del periostio; el diagnóstico se realiza durante el examen bajo anestesia/intraoperatorio

Presentación Clínica y Diagnóstico

Las fracturas supracondíleas son el tipo de fractura de codo más frecuente en los niños. Estas fracturas suelen requerir un tratamiento de urgencia debido a las lesiones neurovasculares asociadas.

Signos y síntomas

• Los pacientes usualmente presentan esta lesión tras una caída con la mano extendida o un traumatismo directo.
  • La caída con la mano extendida provoca una lesión de tipo extensión (97%-99%).
  • La caída sobre el codo posterior puede provocar una lesión de tipo flexión.
• Dolor localizado en la zona supracondílea con disminución de la amplitud de movimiento
• A menudo tienen edema asociado, equimosis y deformidad evidente del codo
• La equimosis y el fruncimiento de la piel de la cara anterior del codo («signo del braquial») pueden indicar una lesión neurovascular y un síndrome compartimental.

Examen neurovascular

Evaluar repetidamente la función nerviosa motora y sensorial y valorar la insuficiencia vascular.

• Examen neurológico:
  • Nervio mediano: Evaluar la abducción del pulgar o la flexión de la falange distal del pulgar.
  • Nervio interóseo anterior: Evaluar la flexión de la falange distal del pulgar.
  • Neuropraxia del nervio radial: Evaluar la extensión de la muñeca y la extensión de la articulación interfalángica del pulgar.
  • Nervio cubital: Evaluar el primer músculo interóseo dorsal.
• Examen vascular:
  • Evaluar la decoloración, el calor de la extremidad y el llenado capilar.
  • Evaluar las arterias radiales y cubitales.
  • El Doppler puede ser útil
  • La mano fría, pálida y sin pulso requiere una evaluación quirúrgica inmediata y la reducción de la fractura.
  • Puede requerir una exploración vascular
  • Aproximadamente 10%–20% de las fracturas supracondíleas desplazadas se presentan con alteraciones del estado vascular. La reducción de la fractura puede realizarse para restaurar la perfusión.

Radiografías

• Consideraciones generales:
  • Se debe realizar una analgesia e inmovilización adecuadas antes de la toma de imágenes para evitar un mayor desplazamiento y daño.
  • Deben obtenerse 2 + proyecciones (anteroposterior y lateral): la lateral verdadera es esencial.
  • Para diferenciar entre los centros de osificación y las fracturas verdaderas en los pacientes pediátricos, se puede realizar imagenología del lado no afectado.
• Hallazgos en radiografías anormales:
  • Almohadilla de grasa posterior visible (signo de derrame en el codo)
  • Almohadilla de grasa anterior ancha (signo de la vela)
  • La línea humeral anterior pasa a través del 3ra porción anterior del capitellum o no se cruza con él debido al desplazamiento posterior del húmero distal.

Posibles complicaciones

• Agudas:
  • Compromiso vascular
  • Síndrome compartimental
    • Edema de los tejidos blandos alrededor de la fractura que provoca una presión excesiva en un compartimento muscular cerrado
    • Genera isquemia del tejido muscular y nervioso
• A largo plazo:
  • Desarrollo de la contractura isquémica de Volkmann
  • Lesión neurológica permanente
  • Pérdida de la amplitud de movimiento del codo
  • Cubitus varus (deformación en punta de pistola)

Tratamiento

El tratamiento de las fracturas supracondíleas se basa en el grado de desplazamiento de la fractura.

• Tratamiento inicial:
  • Inmovilización del codo con férula de brazo larga a 30°–40°.
  • Control del dolor.
  • Evitar más lesiones neurovasculares y disminuir el riesgo de síndrome compartimental.
  • Es esencial la evaluación y el monitoreo repetitivo del estado neurovascular (antes y después de la aplicación de la férula inicial)
• Tratamiento posterior en función del grado:
  • Gartland tipo I: generalmente se tratan con férula de brazo larga o yeso < 90° de flexión
  • Gartland tipo II: la mayoría se trata con reducción cerrada y fijación quirúrgica
  • Gartland tipo III y IV:
    • Reducción cerrada y fijación quirúrgica
    • Las lesiones de tipo IV solo se diagnostican bajo anestesia.

Relevancia Clínica

Otras lesiones musculo-esqueléticas pediátricas importantes:

• Fractura en rodete o tipo Torus: fractura que afecta al hueso metafisario en crecimiento secundaria a una carga de compresión, en la que el hueso se dobla o comprime. Esta fractura se considera generalmente una fractura estable. Se trata con inmovilización y tiene buen pronóstico.
• Fractura en tallo verde: fractura de espesor parcial, que implica la rotura completa de la corteza y el periostio en un solo lado del hueso. La afección se denomina «en tallo verde» porque la fractura se asemeja a la rotura de una rama «verde» viva, en la que un lado del palo permanece intacto. Alto riesgo de refractura y debe ser completamente inmovilizada. Raramente, requiere reducción, pero debe tratarse con precaución para evitar la mal-unión o las deformidades por angulación. Esta fractura a menudo debe referirse para un seguimiento ortopédico.
• Fractura por avulsión apofisaria: la apófisis es un centro de osificación secundario que se encuentra en los segmentos óseos que no soportan peso y es el lugar de inserción de ligamentos o tendones. La fractura aguda por avulsión apofisaria se produce cuando una porción de la apófisis es arrancada por el ligamento, generalmente secundaria a movimientos explosivos y contracciones musculares importantes. Esta afección se trata principalmente de forma conservadora, con reposo y control del dolor, pero puede requerir una reparación quirúrgica si el fragmento de hueso avulsionado es grande y tiene un desplazamiento importante.