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Fratura com Avulsão da Apófise

A apófise é um centro secundário de ossificação encontrado em segmentos de ossos que não suportam peso. A apófise é também um local de inserção ligamentar ou tendinosa e está envolvida no crescimento periférico do osso. Estes centros de crescimento secundários geralemnte permanecem patentes no final da infância e podem não encerrar até ao início da vida adulta. Com o uso excessivo, a apófise pode ficar inflamada e dolorosa, tornando-se vulnerável à rotura e à avulsão. Uma fratura aguda com avulsão da apófise ocorre quando uma porção da apófise é arrancada pelo ligamento, geralmente secundária a movimentos explosivos e contrações musculares excêntricas. As fraturas com avulsão da apófise são tratadas principalmente de forma conservadora, mas podem requerer tratamento cirúrgico se o fragmento avulsionado for grande ou se estiver significativamente deslocado.

Última atualização: Apr 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma fratura com avulsão ocorre quando parte de uma apófise é arrancada pelo ligamento devido a uma contração súbita, excêntrica ou concêntrica, forçada do músculo a que está ligada.

Anatomia

As apófises existem em muitos ossos e são o local de inserção de uma série de ligamentos. Podem ocorrer fraturas com avulsão em qualquer um destes locais.

  • Tuberosidade tibial: fixação do ligamento rotuliano na tíbia proximal
  • Espinha ilíaca anterior superior (EIAS): fixação do músculo sartório; visto mais frequentemente em velocistas adolescentes
  • Espinha ilíaca anterior inferior (EIAI): fixação do músculo reto femoral
  • Pólo inferior da rótula: fratura tipo sleeve da rótula; lesão rara caracterizada pela separação do pólo inferior da rótula, cartilaginoso, da restante rótula ossificada; pode requerer cirurgia.
  • Apófise da tuberosidade isquiática: avulsão de inserção do tendão dos hamstrings, vista em velocistas adolescentes; frequentemente mal diagnosticada como lesão aguda do tensão ou músculo.
  • Crista ilíaca: inserção de músculos oblíquos
  • Epicôndilo medial do úmero: inserção de muitos músculos, incluindo os flexores do antebraço; variante do “little league elbow” ou cotovelo de golfista.
  • Olecrâneo: inserção do tendão do tricípite
Locais de fraturas pélvicas com avulsão da apófise

Locais mais frequentes de fraturas com avulsão da apófise pélvica:
a: crista ilíaca (fixação dos músculos oblíquos e retos abdominais)
b: espinha ilíaca anterior superior (fixação do músculo sartório; visto mais frequentemente em velocistas adolescentes)
c: espinha ilíaca anterior inferior (fixação do reto femoral)
d: região superior da sínfise púbica (inserção do músculo reto abdominal)
e: tuberosidade isquiática (avulsão de inserção do tendão dos hamstrings, vista em velocistas adolescentes; frequentemente mal diagnosticada como lesão aguda do tensão ou músculo)
f: pequeno trocanter do fémur (inserção do músculo iliopsoas, lesionado raramente em adolescentes durante uma lesão traumática)

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

As lesões agudas das apófises geralmente não são relacionadas com o contacto, mas devidas a uma súbita contração muscular excêntrica e explosiva.

História clínica e exame objetivo

Os pacientes apresentam-se com:

  • Dor forte
  • Edema
  • Dor localizada
  • Equimoses
  • Às vezes, história de um “estalido ou sensação de estalo” precede a lesão.

O exame pode revelar:

  • Deformidade da área em apreço
  • Diminuição da amplitude de movimento
  • Dificuldade em suportar o peso
  • Rótula anormalmente elevada em casos de fratura com avulsão da tuberosidade tibial
  • Lesão aguda leva a edema, o que limita o exame; pode ser necessário reexaminar após 10-14 dias.

Imagiologia

  • Raios-X simples:
    • O edema dos tecidos moles e o derrame articular são achados inespecíficos, frequentemente vistos.
    • Podem ser visíveis fragmentos de osso avulsionados em lesões agudas.
    • Lesões subagudas podem revelar áreas de esclerose.
    • Podem ser visíveis calcificações devidas a traumas anteriores.
  • Tomografia computorizada (TAC):
    • Pode ser usada para avaliar o tamanho do fragmento e quantificar o deslocamento
    • Pode ajudar no planeamento perioperatório
  • Ressonância magnética (RM): pode ser usada para avaliar a lesão de partes moles associada

Tratamento

O tratamento da maioria das lesões agudas com avulsão não é cirúrgico e baseia-se na localização e na quantificação do deslocamento do osso avulsionado.

  • Fraturas com da avulsão apófise não deslocadas ou minimamente deslocadas:
    • Descanso
    • Proteção do movimento, incluindo suspensão de peso parcial
    • Fisioterapia devidamente integrada no tempo de evolução
  • Para fraturas com deslocamento: Quantificação do deslocamento, tamanho do fragmento e exigências do atleta são fatores importantes na decisão cirúrgica.
Avulsão de stress da tuberosidade tibial

Refixação cirúrgica da fratura com avulsão da tuberosidade tibial: radiografias pós-operatórias em ântero-posterior e lateral do joelho esquerdo após a refixação da fratura com avulsão da tuberosidade tibial

Imagem: “Radiographs of left knee” por Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Kantonsspital Bruderholz, CH-4101 Bruderholz, Switzerland. Licença: CC BY 2.0

Relevância Clínica

Outras lesões importantes do esqueleto pediátrico:

  • Fratura em ramo verde: fratura de espessura parcial envolvendo uma ruptura completa do osso cortical e do periósteo em apenas 1 lado do osso. Chamado “em ramo verde” por se assemelhar a uma fratura num ramo “verde” vivo, onde 1 lado do galho permanece intacto. Alto risco de refractura e deve ser completamente imobilizado. Raramente requer redução, mas deve ser tratada com cautela para evitar deformidades de malunião ou angulação, e frequentemente deve ser referenciada para acompanhamento em ortopedia.
  • Fratura supracondiliana: fratura completa que afeta o úmero distal após uma queda sobre a mão estendida (FOOSH). Fraturas comuns do cotovelo em crianças. Requer avaliação ortopédica imediata, já que muitos casos estão associados a lesão neurovascular e requerem intervenção cirúrgica.
  • Fratura em toro: fratura que afeta o crescimento do osso metafisário secundário a uma carga de compressão, onde o osso se comprime. Geralmente considerada uma fratura estável. Tratada com imobilização, e tem um bom prognóstico.

Referências

  1. Calderazzi F, Nosenzo A, Galavotti C, Menozzi M, Pogliacomi F, Ceccarelli F. (2018). Apophyseal avulsion fractures of the pelvis. A review. Acta Biomed. 2018;89(4):470-476. doi:10.23750/abm.v89i4.7632
  2. Porr J, Lucaciu C, Birkett S. (2011). Avulsion fractures of the pelvis – a qualitative systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc. PMID: 22131561; PMCID: PMC3222700.
  3. George MS. (2007). Fractures of the greater tuberosity of the humerus. J Am Acad Orthop Surg. doi: 10.5435/00124635-200710000-00005. PMID: 17916784.
  4. Schiller J, DeFroda S, Blood T. (2017). Lower Extremity Avulsion Fractures in the Pediatric and Adolescent Athlete. J Am Acad Orthop Surg. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00328. PMID: 28291142.

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