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Fractura por avulsión apofisaria

La apófisis es un centro de osificación secundario que se encuentra en los segmentos de los huesos que no soportan peso. La apófisis es también el lugar de inserción del ligamento o del tendón y participa en el crecimiento periférico del hueso. Estos centros de crecimiento secundarios suelen abrirse al final de la infancia y pueden no cerrarse hasta el principio de la edad adulta. Con el uso excesivo, la apófisis puede inflamarse y doler, volviéndose vulnerable al desgarro y la avulsión. Una fractura aguda por avulsión apofisaria se produce cuando una porción de la apófisis es arrancada por el ligamento, generalmente secundaria a movimientos explosivos y contracciones musculares excéntricas. Las fracturas por avulsión apofisaria se tratan principalmente de forma conservadora, pero pueden requerir una reparación quirúrgica si el fragmento avulsionado es grande o está significativamente desplazado.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

Una fractura por avulsión se produce cuando parte de una apófisis es arrancada por el ligamento debido a una contracción excéntrica o concéntrica repentina del músculo unido a ella.

Anatomía

Las apófisis existen en muchos huesos y son el lugar de inserción de varios ligamentos. Las fracturas por avulsión pueden producirse en cualquiera de estos lugares.

  • Tuberosidad tibial: fijación del ligamento rotuliano en la tibia proximal
  • Espina ilíaca anterosuperior (EIAS): fijación del músculo sartorio; se observa con mayor frecuencia en los adolescentes velocistas
  • Espina ilíaca anteroinferior (EIAI): fijación del músculo recto femoral
  • Polo distal de la rótula: fractura del manguito rotuliano; lesión rara caracterizada por la separación del manguito cartilaginoso de la rótula osificada; puede requerir cirugía
  • Apófisis de la tuberosidad isquiática: avulsión de la inserción de los isquiotibiales que se observa en los velocistas adolescentes; con frecuencia se diagnostica erróneamente como lesión aguda del tendón de los isquiotibiales o del músculo
  • Cresta ilíaca: inserción de los músculos oblicuos
  • Epicóndilo medial del húmero: inserción de varios músculos, incluidos los flexores del antebrazo; variante del «codo de beisbolista»
  • Olécranon: inserción del tendón del tríceps
Lugares de las fracturas por avulsión apofisaria de la pelvis

Lugares más frecuentes de las fracturas apofisarias de la pelvis:
a: cresta ilíaca (unión de los músculos oblicuos y rectos abdominales)
b: espina ilíaca anterosuperior (fijación del músculo sartorio; se observa con mayor frecuencia en los adolescentes velocistas)
c: espina ilíaca anteroinferior (fijación del recto femoral)
d: cara superior de la sínfisis del pubis (inserción del músculo recto del abdomen)
e: tuberosidad isquiática (avulsión de la inserción de los isquiotibiales que se observa en los velocistas adolescentes; con frecuencia se diagnostica erróneamente como lesión aguda del tendón de los isquiotibiales o del músculo)
f: trocánter menor del fémur (inserción del músculo iliopsoas, raramente lesionado en adolescentes durante un traumatismo)

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Las lesiones apofisarias agudas no suelen estar relacionadas con el contacto, sino que se deben a una contracción muscular excéntrica repentina y explosiva.

Historia clínica y examen físico

Los pacientes presentan:

  • Dolor severo
  • Inflamación
  • Punto doloroso
  • Equimosis
  • A veces, la historia de un «ruido o sensación de estallido» precede a la lesión

El examen puede revelar:

  • Deformidad de la zona implicada
  • Disminución de la amplitud de movimiento
  • Dificultad para soportar el peso
  • Rótula anormalmente alta en casos de fractura por avulsión del tubérculo tibial
  • La lesión aguda provoca una inflamación que limita el examen; puede ser necesario volver a examinarlo al cabo de 10-14 días.

Estudios de imagen

  • Radiografías simples:
    • La inflamación de los tejidos blandos y el derrame articular son hallazgos inespecíficos que se observan con frecuencia.
    • Los fragmentos óseos avulsionados pueden ser visibles en las lesiones agudas.
    • Las lesiones subagudas pueden revelar áreas de esclerosis.
    • Pueden ser visibles las calcificaciones debidas a un traumatismo anterior.
  • Tomografía computarizada (TAC):
    • Puede utilizarse para evaluar el tamaño del fragmento y la cantidad de desplazamiento
    • Puede ayudar en la planificación perioperatoria
  • Resonancia magnética (RM): puede utilizarse para evaluar las lesiones de tejidos blandos asociadas

Tratamiento

El tratamiento de la mayoría de las lesiones por avulsión aguda no es quirúrgico y se basa en la localización y la cantidad de desplazamiento del hueso avulsionado.

  • Fracturas por avulsión apofisaria no desplazadas o mínimamente desplazadas:
    • Descanso
    • Movimiento protegido, incluido el soporte de peso parcial
    • Fisioterapia adecuadamente escalonada
  • Para las fracturas desplazadas: La cantidad de desplazamiento, el tamaño del fragmento y las exigencias del deportista son factores importantes en la decisión quirúrgica.
Avulsión por estrés de la tuberosidad tibial

Fijación quirúrgica de la fractura por avulsión de la tuberosidad tibial: radiografías anteroposteriores y laterales postoperatorias de la rodilla izquierda tras la fijación de la fractura por avulsión de la tuberosidad tibial

Imagen: “Radiographs of left knee” by Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Kantonsspital Bruderholz, CH-4101 Bruderholz, Switzerland. Licencia: CC BY 2.0

Relevancia Clínica

Otras lesiones musculo-esqueléticas pediátricas importantes:

  • Fractura en tallo verde: fractura de espesor parcial que implica una fractura completa de la corteza y el periostio en un solo lado del hueso. Se denomina «tallo verde» porque se asemeja a la rotura de una ramita viva y «verde», en la que un lado del palo permanece intacto. Alto riesgo de refracción y debe ser completamente inmovilizado. Raramente requiere reducción, pero debe tratarse con precaución para evitar maluniones o deformidades de angulación, y a menudo debe referirse para un seguimiento ortopédico.
  • Fractura supracondílea: fractura completa que afecta al húmero distal tras una caída sobre la mano extendida. Son frecuentes las fracturas de codo en los niños. Requiere una consulta ortopédica inmediata, ya que muchos casos están asociados a lesiones neurovasculares y requieren una intervención quirúrgica.
  • Fractura en rodete o tipo torus: fractura que afecta al hueso metafisario en crecimiento secundaria a una carga de compresión, en la que el hueso se dobla o comprime. Generalmente se considera una fractura estable. Se trata con inmovilización y tiene buen pronóstico.

Referencias

  1. Calderazzi F, Nosenzo A, Galavotti C, Menozzi M, Pogliacomi F, Ceccarelli F. (2018). Apophyseal avulsion fractures of the pelvis. A review. Acta Biomed. 2018;89(4):470-476. doi:10.23750/abm.v89i4.7632
  2. Porr J, Lucaciu C, Birkett S. (2011). Avulsion fractures of the pelvis – a qualitative systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc. PMID: 22131561; PMCID: PMC3222700.
  3. George MS. (2007). Fractures of the greater tuberosity of the humerus. J Am Acad Orthop Surg. doi: 10.5435/00124635-200710000-00005. PMID: 17916784.
  4. Schiller J, DeFroda S, Blood T. (2017). Lower Extremity Avulsion Fractures in the Pediatric and Adolescent Athlete. J Am Acad Orthop Surg. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00328. PMID: 28291142.

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