Fluidoterapia em Crianças

Descrição Geral

Definição

A desidratação (hipovolemia) é uma diminuição da água corporal total, tanto intracelular como extracelular.

Epidemiologia

Mundialmente, a principal causa de desidratação em crianças é a diarreia:

• Mundialmente, a diarreia é responsável por 1 a cada 9 mortes em crianças.
• 300 crianças/ano morrem de diarreia nos Estados Unidos.
• A maioria das diarreias é infeciosa:
  • Vírica (75%–90%): rotavírus, norovírus e enterovírus
  • Bacteriana (< 20%): Salmonella, Shigella e Escherichia coli (10% da bacteriana)
  • Parasitário (< 5%): Giardia e cryptosporidium

Etiologia

• Perdas excessivas de água
  • Gastrointestinal:
    • Diarreia
    • Vómitos
  • Urinário: micção excessiva por estados hiperosmolares (por exemplo, diabetes)
  • Aumento das perdas insensíveis por evaporação:
    • Doença febril
    • Queimaduras
    • Aumento das perdas respiratórias com doença das vias aéreas (por exemplo, bronquilote)
• Diminuição da ingestão hídrica
  • Anorexia
  • Falta de acesso a água limpa
  • Negligência

Diagnóstico

Na maioria dos casos, uma boa história clínica e exame físico são suficientes para diagnosticar a desidratação e respetiva etiologia. Os testes laboratoriais estão reservados a casos graves e para monitorizar a reidratação.

História

• Equilíbrio hídrico:
  • Número de fraldas molhadas/micções por dia
  • Aumento do consumo ou pedido de água
• Doença recente:
  • Febre
  • Episódios de diarreia (podem ser estimadas a quantidade e qualidade da perda de fezes)
• Mudanças comportamentais:
  • Letargia
  • Irritabilidade

Exame físico

Estudo laboratorial

• Perfil metabólico básico em casos de desidratação grave pode mostrar:
  • ↓ glicose
  • ↑ nitrogénio ureico no sangue (BUN)
  • ↑ sódio e cloro
  • ↓ bicarbonato
  • ↑ creatinina
• Creatinina cinase (CK, da sigla em inglês):
  • Quando preocupado com rabdomiólise
  • Elevado na desidratação severa
• Estudos das fezes: para identificar etiologia em casos de diarreia prolongada

Tratamento

Desidratação ligeira a moderada

• Tratamento de 1ª linha: terapia de reidratação oral
• Devem ser usadas soluções de reidratação oral com conteúdo de eletrólitos semelhantes ao líquido perdido:
  • Pedialyte ou enfalyte
  • Os bebés amamentados devem continuar a amamentar.
  • Os fluidos com elevado teor de açúcar devem ser evitados, pois podem agravar a diarreia.
• O objectivo é fornecer 50-100 cc/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
  • Alimentação com seringa ou à colher
  • Sonda nasogástrica (SNG)
• +/- ondansetron para evitar vómitos
• O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
• A falha em melhorar com TRO deve levar a iniciar hidratação intravenosa.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

• Fase de ressuscitação aguda
  • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
  • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
    • 20 cc/kg durante 20 minutos
    • 20 cc/kg dado durante 20 minutos
    • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
  • Escolha de fluido de reposição:
    • Somente fluidos isotónicos
    • O lactato de Ringer ou soro fisiológico normal são apropriados.
  • Monitorização da glicose:
    • Desde o início do tratamento, pelo risco de hipoglicémia
    • Deve ser administrada glicose intravenosa.
    • 5-10 ml/kg de dextrose a 10% + soro fisiologico OU 2-4 ml/kg de dextrose a 25% + soro fisiológico
• Fase de ressuscitação
  • Substituição mais lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
  • Fluido total da fase de ressuscitação = fluidos de manutenção + (reidratação – bolus já administrado)
  • A reidratação é dividida em 2 fases:
    • 50% durante as primeiras 8 horas
    • 50% durante as 16 horas seguintes
  • Dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
• Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

• Bólus padrão:
  • 20 cc/kg/20 min
  • Até 3 vezes
  • Monitorizar os sinais vitais.
• Cálculos de manutenção:
  • Regra 4-2-1:
    • Primeiros 10 kg = 4 cc/kg/hr
    • Segundos 10 kg = 2 cc/kg/hr
    • Cada kg adicional = 1 cc/kg/hr
  • Exemplo: uma criança que pesa 37 kg
    • (10 kg x 4 cc/kg/h) + (10 kg x 2 cc/kg/h) + (17 kg x 1 cc/kg/h) = (40 cc/hr) + (20 cc/hr) + (17 cc/hr) = 77 cc/hr
• A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
  • O montante calculado é adicionado ao montante de manutenção, repartido ao longo do dia.
  • < 10 kg:
    • Ligeira: 50 cc/kg/dia
    • Moderada: 100 cc/kg/dia
    • Grave: 150 cc/kg/dia
  • > 10 kg:
    • Ligeira: 30 cc/kg/dia
    • Moderada: 60 cc/kg/dia
    • Grave: 90 cc/kg/dia

Exemplo completo de tratamento

Uma criança que pesa 25 kg com desidratação grave:

• Fase de ressuscitação aguda:
  • 3 bólus x 20 cc/kg = 1.500 cc
• Fase de reanimação:
  • Fluido total = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
  • Manutenção: (10 kg x 4 cc/kg/hr) + (10 kg x 2 cc/kg/hr) + (5 kg x 1 cc/kg/hr) = 65 cc/hr → 1.560 cc/dia
  • Reidratação: 25 kg x 90 cc/kg/dia = 2.250 cc/dia
  • Reidratação – bólus já administrado: 2.250 cc/dia – 1.500 cc = 750 cc/dia
  • Fluidoterapia total: 1.560 cc/dia + 750 cc/dia = 2.310 cc/dia
  • Reidratação dividida em 2 fases de tratamento: 2.310 cc / 2 = 1.155 cc
  • Volume para as primeiras 8 horas: 1.155 cc/8 horas
  • Volume para as 16 horas seguintes: 1.155 cc/16 horas
  • Após 24 horas → continuar com os fluidos de manutenção

Monitorizar a resposta

• Débito urinário: ótimo > 1 cc/kg/hr
• Melhoria clínica dos sinais de desidratação:
  • Aumento do turgor da pele
  • Melhoria do pulso
  • Diminuição do tempo de reperfusão capilar
  • Melhoria do estado mental
  • Resolução de enoftalmos

Populações Especiais (Bebés)

Necessidades diárias = fluidos de manutenção + fluidos de crescimento:

• Bebés de termo:
  • Dia 1 = 80 cc/kg/dia (fluidos de manutenção)
  • Aumento diário de 20 cc/kg/dia (fluidos de crescimento) até a meta alcançada
• Bebés prematuros:
  • Dia 1 = 70 cc/kg/dia
  • Aumento diário de 10 cc/kg/dia (fluidos de crescimento)
  • Os bebés prematuros demoram mais tempo a atingir a meta.
• A quantidade é progressivamente aumentada todos os dias até que seja atingida uma ingestão diária acima de 150 cc/kg/dia.
  • Bebés de termo: por volta dos dias 5-7
  • Bebés prematuros: por volta dos dias 14-21
• Os fluidos de crescimento devem garantir um aumento de peso diário de 30-40 g.
• O débito urinário deve ser maior do que a ingestão.