Fluidoterapia em Crianças

As crianças são particularmente vulneráveis à desidratação porque têm maior perda insensível de água e taxas metabólicas mais elevadas do que os adultos. Além disso, a incapacidade das crianças de comunicarem as suas necessidades comporta grandes perdas de líquidos (por exemplo, diarreia, vómitos), colocando-as num risco ainda maior. A desidratação é definida como uma diminuição da água corporal total, e pode ser caracterizada como ligeira, moderada ou grave. A fluidoterapia é baseada na gravidade. Os médicos devem estar preparados para administrar fluidoterapia, além das outras medidas necessárias para a doença causal. Quando tratada prontamente, a desidratação começa a resolver clinicamente nas primeiras horas.

Última atualização: Jul 23, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A desidratação (hipovolemia) é uma diminuição da água corporal total, tanto intracelular como extracelular.

Epidemiologia

Mundialmente, a principal causa de desidratação em crianças é a diarreia:

  • Mundialmente, a diarreia é responsável por 1 a cada 9 mortes em crianças.
  • 300 crianças/ano morrem de diarreia nos Estados Unidos.
  • A maioria das diarreias é infeciosa:
    • Vírica (75%–90%): rotavírus, norovírus e enterovírus
    • Bacteriana (< 20%): Salmonella, Shigella e Escherichia coli (10% da bacteriana)
    • Parasitário (< 5%): Giardia e cryptosporidium

Etiologia

  • Perdas excessivas de água
    • Gastrointestinal:
      • Diarreia
      • Vómitos
    • Urinário: micção excessiva por estados hiperosmolares (por exemplo, diabetes)
    • Aumento das perdas insensíveis por evaporação:
      • Doença febril
      • Queimaduras
      • Aumento das perdas respiratórias com doença das vias aéreas (por exemplo, bronquilote)
  • Diminuição da ingestão hídrica
    • Anorexia
    • Falta de acesso a água limpa
    • Negligência

Diagnóstico

Na maioria dos casos, uma boa história clínica e exame físico são suficientes para diagnosticar a desidratação e respetiva etiologia. Os testes laboratoriais estão reservados a casos graves e para monitorizar a reidratação.

História

  • Equilíbrio hídrico:
    • Número de fraldas molhadas/micções por dia
    • Aumento do consumo ou pedido de água
  • Doença recente:
    • Febre
    • Episódios de diarreia (podem ser estimadas a quantidade e qualidade da perda de fezes)
  • Mudanças comportamentais:
    • Letargia
    • Irritabilidade

Exame físico

Tabela: Exame físico para avaliar o grau de desidratação em crianças
Ligeira Moderada Grave
Perda ponderal <5% em bebés, <3% em crianças mais velhas 5%–10% em bebés, 3%–9% em crianças mais velhas >10% em bebés, > 9% em crianças mais velhas
Mucosas secas (primeiro sinal) +/-, parecem secas +, parecem ressequidas
Turgor cutâneo (último sinal) + +/- -, com tenting
Depressão da fontanela anterior + +/++
Estado mental Normal Fatigado/irritado Apático/letárgico
Enoftalmia + +
Respiração Normal Profunda, pode haver taquipneia Profunda e com taquipneia
Frequência cardíaca Normal Aumentada Muito elevada
Hipotensão + +
Perfusão distal Normal Sente frio, 3–4 segundos Acrocianótico, > 4 segundos
Débito urinário Diminuído Oligúria Oligúria/anúria

Estudo laboratorial

  • Perfil metabólico básico em casos de desidratação grave pode mostrar:
    • ↓ glicose
    • ↑ nitrogénio ureico no sangue (BUN)
    • ↑ sódio e cloro
    • ↓ bicarbonato
    • ↑ creatinina
  • Creatinina cinase (CK, da sigla em inglês):
    • Quando preocupado com rabdomiólise
    • Elevado na desidratação severa
  • Estudos das fezes: para identificar etiologia em casos de diarreia prolongada

Tratamento

Desidratação ligeira a moderada

  • Tratamento de 1ª linha: terapia de reidratação oral
  • Devem ser usadas soluções de reidratação oral com conteúdo de eletrólitos semelhantes ao líquido perdido:
    • Pedialyte ou enfalyte
    • Os bebés amamentados devem continuar a amamentar.
    • Os fluidos com elevado teor de açúcar devem ser evitados, pois podem agravar a diarreia.
  • O objectivo é fornecer 50-100 cc/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
    • Alimentação com seringa ou à colher
    • Sonda nasogástrica (SNG)
  • +/- ondansetron para evitar vómitos
  • O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
  • A falha em melhorar com TRO deve levar a iniciar hidratação intravenosa.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

  • Fase de ressuscitação aguda
    • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
    • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
      • 20 cc/kg durante 20 minutos
      • 20 cc/kg dado durante 20 minutos
      • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
    • Escolha de fluido de reposição:
      • Somente fluidos isotónicos
      • O lactato de Ringer ou soro fisiológico normal são apropriados.
    • Monitorização da glicose:
      • Desde o início do tratamento, pelo risco de hipoglicémia
      • Deve ser administrada glicose intravenosa.
      • 5-10 ml/kg de dextrose a 10% + soro fisiologico OU 2-4 ml/kg de dextrose a 25% + soro fisiológico
  • Fase de ressuscitação
    • Substituição mais lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
    • Fluido total da fase de ressuscitação = fluidos de manutenção + (reidratação – bolus já administrado)
    • A reidratação é dividida em 2 fases:
      • 50% durante as primeiras 8 horas
      • 50% durante as 16 horas seguintes
    • Dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
  • Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

  • Bólus padrão:
    • 20 cc/kg/20 min
    • Até 3 vezes
    • Monitorizar os sinais vitais.
  • Cálculos de manutenção:
    • Regra 4-2-1:
      • Primeiros 10 kg = 4 cc/kg/hr
      • Segundos 10 kg = 2 cc/kg/hr
      • Cada kg adicional = 1 cc/kg/hr
    • Exemplo: uma criança que pesa 37 kg
      • (10 kg x 4 cc/kg/h) + (10 kg x 2 cc/kg/h) + (17 kg x 1 cc/kg/h) = (40 cc/hr) + (20 cc/hr) + (17 cc/hr) = 77 cc/hr
  • A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
    • O montante calculado é adicionado ao montante de manutenção, repartido ao longo do dia.
    • < 10 kg:
      • Ligeira: 50 cc/kg/dia
      • Moderada: 100 cc/kg/dia
      • Grave: 150 cc/kg/dia
    • > 10 kg:
      • Ligeira: 30 cc/kg/dia
      • Moderada: 60 cc/kg/dia
      • Grave: 90 cc/kg/dia

Exemplo completo de tratamento

Uma criança que pesa 25 kg com desidratação grave:

  • Fase de ressuscitação aguda:
    • 3 bólus x 20 cc/kg = 1.500 cc
  • Fase de reanimação:
    • Fluido total = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
    • Manutenção: (10 kg x 4 cc/kg/hr) + (10 kg x 2 cc/kg/hr) + (5 kg x 1 cc/kg/hr) = 65 cc/hr → 1.560 cc/dia
    • Reidratação: 25 kg x 90 cc/kg/dia = 2.250 cc/dia
    • Reidratação – bólus já administrado: 2.250 cc/dia – 1.500 cc = 750 cc/dia
    • Fluidoterapia total: 1.560 cc/dia + 750 cc/dia = 2.310 cc/dia
    • Reidratação dividida em 2 fases de tratamento: 2.310 cc / 2 = 1.155 cc
    • Volume para as primeiras 8 horas: 1.155 cc/8 horas
    • Volume para as 16 horas seguintes: 1.155 cc/16 horas
    • Após 24 horas → continuar com os fluidos de manutenção

Monitorizar a resposta

  • Débito urinário: ótimo > 1 cc/kg/hr
  • Melhoria clínica dos sinais de desidratação:
    • Aumento do turgor da pele
    • Melhoria do pulso
    • Diminuição do tempo de reperfusão capilar
    • Melhoria do estado mental
    • Resolução de enoftalmos
Fluxograma sobre a fluidoterapia em crianças

Avaliação e tratamento com terapia de reposição oral (TRO) ou intravenosoa (IV) em crianças com desidratação com base na gravidade dos sintomas

Imagem por Lecturio.

Populações Especiais (Bebés)

Necessidades diárias = fluidos de manutenção + fluidos de crescimento:

  • Bebés de termo:
    • Dia 1 = 80 cc/kg/dia (fluidos de manutenção)
    • Aumento diário de 20 cc/kg/dia (fluidos de crescimento) até a meta alcançada
  • Bebés prematuros:
    • Dia 1 = 70 cc/kg/dia
    • Aumento diário de 10 cc/kg/dia (fluidos de crescimento)
    • Os bebés prematuros demoram mais tempo a atingir a meta.
  • A quantidade é progressivamente aumentada todos os dias até que seja atingida uma ingestão diária acima de 150 cc/kg/dia.
    • Bebés de termo: por volta dos dias 5-7
    • Bebés prematuros: por volta dos dias 14-21
  • Os fluidos de crescimento devem garantir um aumento de peso diário de 30-40 g.
  • O débito urinário deve ser maior do que a ingestão.

Referências

  1. CDC. (2015). Diarrhea: Common Illness, Global Killer. https://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
  2. Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. Prepared by Caleb K. King, M.D., Roger Glass, M.D., Ph.D., Joseph S. Bresee, M.D., Christopher Duggan, M.D., University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina Division of Viral and Rickettsial Diseases, National Center for Infectious Diseases, CDC, Children’s Hospital Bostom, Boston, Massachusetts https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm

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