Terapia de Reposición de Líquidos en Niños

Los niños son especialmente vulnerables a desarrollar deshidratación porque tienen una mayor pérdida insensible de agua y un ritmo metabólico más elevado que los adultos. Además, la incapacidad de los niños para comunicar sus necesidades se agrava con las grandes pérdidas de líquidos (e.g., diarrea, vómitos), lo que les hace correr un riesgo aún mayor. La deshidratación se define como una disminución del agua corporal total, y puede caracterizarse como leve, moderada o grave. El tratamiento de reposición de líquidos se basa en la gravedad. Los médicos deben estar preparados para administrar una terapia de rehidratación óptima, además de las otras medidas necesarias para la enfermedad causante. Cuando se trata con prontitud, la deshidratación empieza a resolverse clínicamente en las primeras horas.

Última actualización: 2 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La deshidratación (hipovolemia) es una disminución del agua corporal total, tanto intracelular como extracelular.

Epidemiología

La deshidratación en los niños a nivel mundial es causada principalmente por la diarrea:

  • La diarrea es la causa de 1 de cada 9 fallecimientos de niños a nivel mundial.
  • 300 niños/año mueren de diarrea en Estados Unidos.
  • La mayoría de las diarreas son infecciosas:
    • Virales (75–90%): rotavirus, norovirus y enterovirus
    • Bacterianas (< 20%): Salmonella, Shigella y Escherichia coli (10% de las bacterianas)
    • Parasitarias (< 5%): Giardia y cryptosporidium

Etiología

  • Pérdida excesiva de agua
    • Gastrointestinal:
      • Diarrea
      • Vómitos
    • Urinaria: micción excesiva por estados hiperosmolares (e.g., diabetes)
    • Aumento de las pérdidas insensibles por evaporación:
      • Enfermedades febriles
      • Quemaduras
      • Aumento de las pérdidas respiratorias por enfermedad respiratoria (e.g., bronquiolitis)
  • Disminución de la ingesta
    • Anorexia por enfermedad
    • Falta de acceso al agua potable
    • Descuido

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, una buena toma de antecedentes y el examen físico son suficientes para diagnosticar la deshidratación y su etiología. Las pruebas de laboratorio se reservan para los casos graves y para monitorizar la rehidratación.

Antecedentes

  • Equilibrio de líquidos:
    • Número de pañales mojados/micciones por día
    • Aumento de la cantidad de agua bebida o solicitada
  • Enfermedad reciente:
    • Fiebre
    • Episodios de diarrea (se puede estimar la cantidad y calidad de la pérdida de heces)
  • Cambios en el comportamiento:
    • Letargo
    • Irritabilidad

Examen físico

Tabla: Examen físico para reconocer el grado de deshidratación en niños
Leve Moderada Severa
Pérdida de peso < 5% en lactantes, < 3% en niños mayores 5%–10% en lactantes, 3%–9% en niños mayores < 10% en lactantes, < 9% en niños mayores
Mucosas secas (primer signo) +/-, se ven secas +, se ven muy secas
Turgencia cutánea (último signo) + +/- -, signo del pliegue cutáneo
Depresión de la fontanela anterior + +/++
Estado mental Normal Fatigado/irritable Apatía/letargia
Enoftalmos + +
Respiración Normal Profunda, puede ser taquipneica Profunda y taquipneica
Frecuencia cardíaca Normal Aumentada Muy aumentada
Hipotensión + +
Perfusión distal Normal Sensación fría, 3–4 segundos Acrocianótico, > 4 segundos
Gasto urinario Disminuido Oliguria Oliguria/anuria

Pruebas de laboratorio

  • El panel metabólico básico (CHEM-7) en casos de deshidratación severa puede mostrar:
    • ↓ glucosa
    • ↑ nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
    • ↑ sodio y cloro
    • ↓ bicarbonato
    • ↑ creatinina
  • Creatinina quinasa:
    • Cuando se sospeche de rabdomiólisis
    • Elevado en la deshidratación severa
  • Análisis de heces: para identificar la etiología en casos de diarrea prolongada

Tratamiento

Deshidratación leve a moderada

  • Tratamiento de 1ra línea: terapia de rehidratación oral
  • Deben utilizarse soluciones de rehidratación oral con contenidos electrolíticos similares a los del líquido perdido:
    • Pedialyte o enfalyte
    • Los lactantes amamantados deben seguir recibiendo lactancia.
    • Deben evitarse los líquidos con alto contenido de azúcar, ya que pueden empeorar la diarrea.
  • El objetivo es proporcionar 50–100 cc/kg de líquidos durante 2–4 horas. La vía de administración depende de la edad y la fragilidad del paciente:
    • Alimentación con jeringa o cuchara
    • Sonda nasogástrica
  • +/- ondansetrón para prevenir los vómitos
  • El estado clínico de la hidratación debe ser monitorizado frecuentemente.
  • Si no se mejora con la terapia de rehidratación oral, se debe iniciar hidratación intravenosa.

Deshidratación severa

La deshidratación severa puede causar hipoperfusión del cerebro y de los órganos vitales y se considera una emergencia médica que debe ser atendida rápidamente.

  • Fase de reanimación aguda
    • Objetivo: corregir o prevenir el shock hipovolémico
    • Expansión rápida de volumen mediante bolos de líquido:
      • 20 cc/kg administrados en 20 minutos
      • Puede repetirse hasta 3 veces
      • Monitorizar los signos vitales entre cada bolo.
    • Elección del líquido de sustitución:
      • Solo líquidos isotónicos
      • El Ringer lactato o la solución fisiológica son adecuados.
    • Control de la glucosa:
      • Monitorización de la hipoglucemia a la cabecera del paciente
      • Debe administrarse glucosa intravenosa.
      • 5–10 ml/kg de dextrosa al 10% con solución fisiológica O 2-4 ml/kg de dextrosa al 25% con solución fisiológica
  • Fase de reanimación
    • Reposición más lenta de los líquidos perdidos durante 24 horas
    • Líquido total de la fase de reanimación = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
    • La rehidratación se divide en 2 fases:
      • 50% en las primeras 8 horas
      • 50% en las siguientes 16 horas
    • La dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0,2% compensa las necesidades de mantenimiento de sodio en la mayoría de los niños
  • Después de 24 horas, si está clínicamente estable → continuar con líquidos de mantenimiento

Cálculos de sustitución de volumen

  • Bolo estándar:
    • 20 cc/kg/20 min
    • Hasta 3 veces
    • Monitorización de signos vitales.
  • Cálculos de mantenimiento:
    • Regla 4-2-1:
      • Los 1ros 10 kg = 4 cc/kg/hora
      • Los 2dos 10 kg = 2 cc/kg/hora
      • Más kg = 1 cc/kg/hora
    • Ejemplo: un niño que pesa 37 kg
      • (10 kg x 4 cc/kg/h) + (10 kg x 2 cc/kg/h) + (17 kg x 1 cc/kg/h) = (40 cc/h) + (20 cc/h) + (17 cc/h) = 77 cc/h
  • La rehidratación se calcula según el peso y la gravedad de la deshidratación:
    • La cantidad calculada se añade a la cantidad de mantenimiento, repartida a lo largo del día.
    • < 10 kg:
      • Leve: 50 cc/kg/día
      • Moderado: 100 cc/kg/día
      • Grave: 150 cc/kg/día
    • > 10 kg:
      • Leve: 30 cc/kg/día
      • Moderado: 60 cc/kg/día
      • Grave: 90 cc/kg/día

Ejemplo de tratamiento completo

Un niño que pesa 25 kg con deshidratación severa:

  • Fase de reanimación aguda:
    • 3 bolos de 20 cc/kg = 1 500 cc
  • Fase de reanimación:
    • Líquido total = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
    • Mantenimiento: (10 kg x 4 cc/kg/hora) + (10 kg x 2 cc/kg/hora) + (5 kg x 1 cc/kg/hora) = 65 cc/hora → 1 560 cc/día
    • Rehidratación: 25 kg x 90 cc/kg/día = 2 250 cc/día
    • Rehidratación – bolo ya administrado: 2 250 cc/día – 1 500 cc = 750 cc/día
    • Reposición total de líquidos: 1 560 cc/día + 750 cc/día = 2 310 cc/día
    • Rehidratación dividida en 2 fases de tratamiento: 2 310 cc / 2 = 1 155 cc
    • Volumen para las primeras 8 horas: 1 155 cc/8 horas
    • Volumen para las próximas 16 horas: 1 155 cc/16 horas
    • Después de 24 horas → continuar con los líquidos de mantenimiento

Monitorización de la respuesta

  • Gasto urinario: óptimo > 1 cc/kg/hr
  • Mejoría clínica de los signos de deshidratación:
    • Aumento de la turgencia de la piel
    • Mejor pulso
    • Mejor llenado capilar
    • Mejor estado mental
    • Resolución del enoftalmos
Diagrama de flujo sobre el tratamiento de reposición de líquidos en niños

Abordaje de la evaluación y el tratamiento con soluciones de reposición oral o líquidos intravenosos de los niños con deshidratación en función de la gravedad de los síntomas

Imagen por Lecturio.

Poblaciones Especiales (Neonatos)

Necesidades diarias = líquidos de mantenimiento + líquidos de crecimiento:

  • Neonatos a término:
    • Día 1 = 80 cc/kg/día (líquidos de mantenimiento)
    • Aumento diario en incrementos de 20 cc/kg/día (líquidos de crecimiento) hasta alcanzar el objetivo
  • Neonatos pretérmino:
    • Día 1 = 70 cc/kg/día
    • Aumento diario en incrementos de 10 cc/kg/día (líquidos de crecimiento)
    • Los bebes pretérmino tardan más en alcanzar la meta.
  • La cantidad alimentada se aumenta progresivamente cada día hasta alcanzar un aporte diario superior a 150 cc/kg/día.
    • Neonatos a término: a los 5–7 días
    • Neonatos pretérmino: a los 14–21 días
  • Los líquidos de crecimiento deben asegurar un aumento de peso diario de 30–40 g.
  • Los egresos diarios deben ser mayores a los ingresos.

Referencias

  1. CDC. (2015). Diarrhea: Common Illness, Global Killer. https://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
  2. Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. Preparado por Caleb K. King, M.D., Roger Glass, M.D., Ph.D., Joseph S. Bresee, M.D., Christopher Duggan, M.D., University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina Division of Viral and Rickettsial Diseases, National Center for Infectious Diseases, CDC, Children’s Hospital Bostom, Boston, Massachusetts https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm

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