Fígado: Anatomia

Desenvolvimento

• Desenvolve-se da 3ª à 8ª semana durante a embriogénese
  • Origina-se da endoderme do intestino anterior
  • Surge como um divertículo hepático, que mais tarde se torna o fígado e a vesícula biliar
• O ligamento falciforme é denominado de mesentério ventral durante o período fetal.
• O ligamento redondo contém a veia umbilical durante a gestação, que é a principal fonte de sangue fetal (ver tabela abaixo).

Anatomia Geral

Localização

O fígado é a maior glândula do corpo. Estende-se da região do hipocondrio direito ao esquerdo (¾ do fígado localizam-se no quadrante superior direito).

• Imediatamente adjacente à superfície inferior do diafragma → a localização depende da respiração (sobe durante a expiração, desce durante a inspiração)
• Limite superior: altura do 5º espaço intercostal durante a expiração
• Limite inferior: curva do arco costal direito durante a inspiração
• Superfícies: diafragmática e visceral
  • Intraperitoneal, exceto na área nua, porta hepatis e fossa da vesícula biliar
  • Envolto pela cápsula de Glisson (camada externa de tecido conjuntivo fibroso)
• Peso: 1,5 kg (média)

Quatro lóbulos

• Superficialmente dividido por fissuras e ligamentos
• Determinados funcionalmente pelos ramos esquerdo e direito da veia hepática e pela linha de Cantlie (uma linha imaginária que cruza a fossa da vesícula biliar e a veia cava inferior)

1. Lobo direito: o maior
2. Lobo esquerdo: separado do direito pelo ligamento falciforme na face diafragmática
3. Lobo caudado: entre o ligamento venoso e o sulco da veia cava inferior (VCI)
4. Lobo quadrado: entre o ligamento redondo e a fossa da vesícula biliar

Impressões de estruturas e órgãos adjacentes

• Gástrica: lobo esquerdo, anterior à impressão esofágica
• Cólica: margem inferior do lobo direito (flexura cólica direita)
• Duodenal: lobo direito, lateral à vesícula biliar (1º segmento do duodeno)
• Renal: centro do lobo direito (polo superior do rim direito)
• Suprarrenal: superior à impressão renal (glândula suprarrenal direita)

Oito segmentos (classificação Couinaud)

• Baseado num plano transversal através da bifurcação da veia porta principal
  • Exceção: o lobo caudado recebe fluxo sanguíneo de ambos os ramos vasculares.
• 8 segmentos funcionalmente independentes, cada um com a sua própria aferência e eferência vascular e drenagem biliar
• O segmento I é o lobo caudado e só pode ser visualizado na vista posterior.
• Os segmentos podem ser ressecados cirurgicamente sem afetar a viabilidade do fígado remanescente.

Porta hepatis

A porta hepatis (também denominada de portal hepático) é uma fissura transversal que separa os lobos caudado e quadrado e serve como passagem para os seguintes:

• Ducto biliar hepático comum (exterioriza-se do fígado, localizado anterior e lateralmente)
• Artéria hepática própria (entra no fígado, localizada anterior e medialmente)
• Veia porta hepática (entra no fígado, localizada posteriormente, entre o ducto e a artéria)
• Plexo nervoso hepático (contém inervação simpática pós-ganglionar do plexo celíaco e inervação parassimpática pré-ganglionar do nervo vago)
• Vasos linfáticos do fígado

Ligamentos do fígado

Definição: Os ligamentos do fígado são camadas duplas de peritoneu visceral que fixam a posição do fígado, ligando-o às estruturas circundantes.

Anatomia Microscópica

Lóbulo hepático (clássico)

• Pequenas unidades hexagonais do fígado, medindo 1–2,5 mm cada, separadas por finos fios de tecido conjuntivo
• Veia central: Cada lóbulo tem uma veia no centro que recebe sangue misto dos sinusóides (via ramos da veia porta e artéria hepática), drena para as veias hepáticas e deixa o fígado pela VCI.
• Tríade portal: aglomerado de vasos localizados nos 6 vértices de cada lóbulo hepático:
  • Ramo interlobular da veia porta: supre o lóbulo com sangue desoxigenado, rico em nutrientes
  • Ramo interlobular da artéria hepática própria: supre o lóbulo com sangue oxigenado
  • Ducto biliar interlobular: drena a bile dos ductos biliares na direção oposta do fluxo sanguíneo
  • Adicionalmente: vasos linfáticos e um ramo do nervo vago

Lóbulo da veia porta

• O lóbulo da veia porta é um lóbulo visto de uma 2ª perspectiva, com a tríade portal no centro e as veias centrais nos 3 vértices
• Em forma de triângulo
• Unidade funcional para transporte de bile
• A bile é drenada para o centro do triângulo, no ducto biliar interlobular.

Ácino hepático

• O ácino hepático é um lóbulo visto de uma 3ª perspectiva, com as veias centrais e as tríades portais nos 4 vértices.
• Em forma de diamante
• Unidade funcional para trocas de sangue
• O sangue move-se das tríades para a veia através de 3 zonas:
  1. Zona 1: a periferia do lóbulo hepático, níveis mais altos de nutrientes/oxigénio
  2. Zona 2: zona de transição
  3. Zona 3: o centro do lóbulo hepático, níveis mais baixos de nutrientes/oxigénio
     • Mais sensível ao dano isquémico

Hepatócitos

• Células poliédricas organizadas em placas separadas por sinusoides
• A forma e o número dos núcleos variam
• Cada célula tem um polo biliar apical, que drena para um ou mais canalículos biliares, e um polo sanguíneo basolateral, que recebe sangue dos sinusoides.

Sinusoides

• Capilares com endotélio descontínuo entre as placas de hepatócitos
• Recebe sangue rico em oxigénio das artérias interlobulares e sangue rico em nutrientes das veias interlobulares e conduz o mesmo em direção às veias centrais
• Células de Kupffer: macrófagos especializados entre as células endoteliais, que fagocitam eritrócitos senescentes ou danificados
• Células Pit: células natural killer, específicas do fígado, que aderem ao endotélio. São dependentes das células de Kupffer e têm capacidade de lisar células tumorais
• Espaço perisinusoidal ou de Disse: espaço preenchido com plasma sanguíneo que fica entre os sinusoides e os hepatócitos
  • Contém células estreladas ou de Ito: armazenam vitamina A e desempenham um papel na produção de colagénio (importante no desenvolvimento da cirrose)

Neurovasculatura

Surimento sanguíneo

O fígado tem um suprimento sanguíneo duplo especial que fornece uma mistura de sangue oxigenado, desoxigenado e rico em nutrientes.

• Artéria hepática própria (AHP): fornece 25% do suprimento sanguíneo do fígado e transporta sangue oxigenado
  • Aorta abdominal → tronco celíaco → artéria hepática comum → AHP
• Veia porta: fornece 75% do suprimento sanguíneo, transporta sangue pobre em oxigénio e rico em nutrientes, drenado dos órgãos abdominais
  • Formado mais frequentemente pela união das veias esplénica e mesentérica superior
  • Tributárias adicionais: veia mesentérica inferior, cística e gástrica esquerda e direita

Drenagem venosa

• Sinusoides → veia central de cada lóbulo → veias hepáticas → VCI
• Anastomoses portossistémicas: vias alternativas de circulação que garantem a drenagem venosa dos órgãos abdominais, mesmo que ocorra bloqueio no sistema porta. Anastomose entre:
  • As veias gástricas esquerdas e as veias esofágicas inferiores
  • As veias retais superiores e as veias retais inferiores e médias
  • As veias paraumbilicais e as pequenas veias epigástricas
  • Os ramos hepáticos intraparenquimatosos da divisão direita da veia porta e as veias retroperitoneais
  • As veias omentais e cólicas com as veias retroperitoneais
  • O ducto venoso e a VCI

Drenagem linfática

Gânglios linfáticos hepáticos: localizados em redor da porta hepatis→ aglomerado celíaco de gânglios linfático→ cisterna do quilo (saco dilatado que recebe linfa do tronco gastrointestinal [GI] tronco e 2 de troncos linfáticos lombares) → ducto torácico

Inervação

• Plexo hepático (viaja com a artéria hepática e a veia porta)
• Fibras simpáticas do plexo celíaco e plexo mesentérico superior
• Fibras parassimpáticas dos troncos vagais anteriores e posteriores
• Cápsula de Glisson inervada pelos nervos intercostais mais inferiores
• A AHP tem recetores α e β adrenérgicos inervados pelos nervos esplâncnicos

Drenagem biliar

Canalículos biliares → ductos biliares intra-hepáticos → ducto hepático direito e esquerdo → ducto hepático comum → ducto biliar comum → duodeno

Funções do Fígado

Desintoxicação

O fígado elimina os produtos de degradação obtidos através da absorção no trato GI. Transforma as substâncias lipossolúveis em hidrossolúveis, através de modificações enzimáticas. Isto permite a excreção das mesmas através das vias biliares ou através da urina.

• Sistema citocromo p450: inativa fármacos administrados por via oral através do efeito de primeira passagem
• Degradação da amónia em ureia
• Decomposição do etanol
• Metaboliza a bilirrubina (glicuronidação) → excreção na bile

Metabolismo

• Carboidratos:
  • Gliconeogénese (síntese de glicose a partir de aminoácidos, lactato ou glicerol)
  • Glicogénese (síntese de glicogénio a partir de glicose)
  • Glicogenólise (metabolização de glicogénio em glicose)
  • Glicólise (metabolização da glicose em piruvato, produzindo trifosfato de adenosina (ATP, pela sigla em inglês))
• Proteínas:
  • Produção de albumina; globulinas; proteínas de fase aguda; transaminases; fatores de coagulação I (fibrinogénio), II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X, XI, XII e XIII; proteína C; proteína S; e antitrombina
  • Degradação de aminoácidos
• Lípidos:
  • Lipogénese (armazenamento de gorduras livres como triglicerídeos)
  • Cetogénese (síntese de corpos cetónicos)
  • Síntese e degradação de ácidos gordos
  • Produção de ácidos biliares, lipoproteínas e colesterol

Armazenamento

• Glicogénio
• Lipoproteínas
• Vitaminas A, K, B12, B9 (folato), E e D
• Ferro e cobre

Produção de hormonas

• Trombopoietina
• Fator de crescimento semelhante à insulina 1
• Angiotensinogénio

Eritropoiese

• Local de produção fetal de hemácias da 6ª semana de gestação até o nascimento
• A eritropoiese extramedular pode ocorrer na idade adulta após irradiação da medula óssea, em vários distúrbios da medula óssea (e.g., mielofibrose, síndrome mielodisplásica, policitemia vera) e anemias crónicas (e.g., talassemia, anemia falciforme).

Relevância Clínica

Avaliação clínica

• Avaliação abdominal: O exame do fígado baseia-se principalmente na palpação e percussão. O objetivo da palpação do fígado é chegar a uma aproximação do tamanho do fígado, procurar zonas dolorosas e massas. O objetivo da percussão hepática é medir o tamanho do fígado.
• Análise dafunção hepática: pode ser dividida em 3 categorias:
  • Parâmetros de dano hepatocelular (transaminases, glutamato desidrogenase e relação AST/ALT)
  • Parâmetros de colestase (e.g., γ-glutamil transpeptidase, fosfatase alcalina e bilirrubina direta e indireta)
  • Parâmetros de síntese hepática (albumina, colinesterase e fatores de coagulação)
• Imagem abdominal normal: A imagem é essencial para detetar com precisão lesões hepáticas focais (e.g., abcesso, tumor), mas é limitada na deteção e diagnóstico de doença hepatocelular difusa (e.g., hepatite, cirrose).
  Os tipos de imagem usados são:
  • Ultrassonografia hepatobiliar
  • Elastografia por ultrassom
  • Ultrassonografia Doppler
  • Tomografia computadorizada (TC)
  • Exame do fígado com radionuclídeos
  • Radiografia abdominal
  • Imagem de ressonância magnética (RMN)

Distúrbios

Neoplasias

• Tumores benignos do fígado: hemangiomas cavernosos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal.
• Cancro do fígado: carcinoma hepatocelular; colangiocarcinoma intra-hepático; hepatoblastoma; angiossarcoma; hemangioendotelioma; metástases hepáticas de neoplasias GI, da mama e do pulmão; e tumores hepáticos raros (carcinossarcomas, teratomas, tumores do saco vitelino, tumores carcinoides e linfomas).

Infeções

• Hepatite viral: causada principalmente pelos vírus hepatotrópicos A, B, C, D e E, resultando em inflamação com tropismo para o fígado. Os doentes desenvolvem sintomas inespecíficos, como náuseas, vómitos, anorexia e dor abdominal. Outros vírus podem causar hepatite, incluindo o vírus Epstein-Barr, o citomegalovírus e o vírus da febre amarela.
• Infeções bacterianas:
  • Abcesso hepático piogénico (causado por muitos tipos diferentes de bactérias piogénicas)
  • Envolvimento difuso, como por Salmonella enterica sorotipo typhi, Mycobacterium tuberculosis
• Infeções fúngicas, incluindo Candida spp., Histoplasma capsulatum
• Infeções parasitárias, incluindo Schistosoma spp. (esquistossomíase), Plasmodium spp. (malária)

Doenças inflamatórias

• Doença hepática alcoólica: doença progressiva caracterizada por inflamação e dano ao fígado, devido ao abuso excessivo de álcool de longo prazo.
• Esteatose hepática não alcoólica: doença do fígado progressiva, caracterizada pela acumulação de gordura no fígado sem ingestão excessiva de álcool; frequentemente associada à obesidade, diabetes e triglicerídeos elevados.
• Hepatite autoimune: processo necroinflamatório progressivo que conduz à hepatite crónica ou cirrose. Caracterizada pela presença de autoanticorpos circulantes e altas concentrações de globulina sérica.
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite): caracterizada por inflamação da cápsula hepática, que ocorre em mulheres como complicação rara da doença inflamatória pélvica (DIP).

Distúrbios hereditários

• Hemocromatose: distúrbio genético autossómico recessivo devido a uma mutação do gene HFE, que resulta num aumento da absorção intestinal de ferro. Apresenta-se com hepatomegalia, cirrose hepática, pele bronzeada, diabetes mellitus, artralgia e cardiomiopatia.
• Doença de Wilson: distúrbio metabólico autossómico recessivo no qual a excreção de cobre está prejudicada, levando à acumulação de cobre no fígado.
• Síndrome de Dubin-Johnson: distúrbio autossómico recessivo raro que envolve níveis elevados de bilirrubina conjugada no soro. Conduz à deposição de um pigmento semelhante à melanina no fígado, desenvolvendo o que é conhecido como “fígado negro”.

Distúrbios diversos

• Hipertensão portal: aumento da pressão na veia porta. Mais frequentemente causada por cirrose, esquistossomíase e trombose da veia porta, mas pode ser idiopática.
• Cirrose: condição causada por danos crónicos ao fígado. A cirrose é caracterizada por necrose do parênquima hepático, que acaba por levar à fibrose e insuficiência hepática.
• Síndrome de Budd-Chiari: condição rara resultante de obstrução da veia hepática que leva a hepatomegalia, ascite e desconforto abdominal.