Fígado: Anatomia

O fígado é a maior glândula do corpo humano. Encontra-se no quadrante superior direito do abdómen e pesa aproximadamente 1,5 kg. As suas funções principais são a desintoxicação, a metabolização (carbohidratos, proteínas, lípidos, hormonas), armazenamento de nutrientes (e.g., ferro e vitaminas), síntese de fatores de coagulação, formação de bile, filtração e armazenamento de sangue. O fígado pode ser dividido em 4 lobos ou 8 segmentos. Microscopicamente, é dividido em lóbulos hepáticos. O seu principal feixe neurovascular encontra-se na fissura transversa do fígado, também denominada de porta hepatis.

Última atualização: 2 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Desenvolvimento

  • Desenvolve-se da 3ª à 8ª semana durante a embriogénese
    • Origina-se da endoderme do intestino anterior
    • Surge como um divertículo hepático, que mais tarde se torna o fígado e a vesícula biliar
  • O ligamento falciforme é denominado de mesentério ventral durante o período fetal.
  • O ligamento redondo contém a veia umbilical durante a gestação, que é a principal fonte de sangue fetal (ver tabela abaixo).

Anatomia Geral

Localização

O fígado é a maior glândula do corpo. Estende-se da região do hipocondrio direito ao esquerdo (¾ do fígado localizam-se no quadrante superior direito).

  • Imediatamente adjacente à superfície inferior do diafragma → a localização depende da respiração (sobe durante a expiração, desce durante a inspiração)
  • Limite superior: altura do 5º espaço intercostal durante a expiração
  • Limite inferior: curva do arco costal direito durante a inspiração
  • Superfícies: diafragmática e visceral
    • Intraperitoneal, exceto na área nua, porta hepatis e fossa da vesícula biliar
    • Envolto pela cápsula de Glisson (camada externa de tecido conjuntivo fibroso)
  • Peso: 1,5 kg (média)

Quatro lóbulos

  • Superficialmente dividido por fissuras e ligamentos
  • Determinados funcionalmente pelos ramos esquerdo e direito da veia hepática e pela linha de Cantlie (uma linha imaginária que cruza a fossa da vesícula biliar e a veia cava inferior)
  1. Lobo direito: o maior
  2. Lobo esquerdo: separado do direito pelo ligamento falciforme na face diafragmática
  3. Lobo caudado: entre o ligamento venoso e o sulco da veia cava inferior (VCI)
  4. Lobo quadrado: entre o ligamento redondo e a fossa da vesícula biliar

Impressões de estruturas e órgãos adjacentes

  • Gástrica: lobo esquerdo, anterior à impressão esofágica
  • Cólica: margem inferior do lobo direito (flexura cólica direita)
  • Duodenal: lobo direito, lateral à vesícula biliar (1º segmento do duodeno)
  • Renal: centro do lobo direito (polo superior do rim direito)
  • Suprarrenal: superior à impressão renal (glândula suprarrenal direita)
Porta hepatis e vista inferior do fígado

Vista inferior da superfície visceral do fígado. Observar a estrutura irregular que resulta das impressões dos órgãos vizinhos. A impressão cólica é causada pela flexura hepática do cólon; a porção descendente do duodeno forma a impressão duodenal.

Imagem por Lecturio.

Oito segmentos (classificação Couinaud)

  • Baseado num plano transversal através da bifurcação da veia porta principal
    • Exceção: o lobo caudado recebe fluxo sanguíneo de ambos os ramos vasculares.
  • 8 segmentos funcionalmente independentes, cada um com a sua própria aferência e eferência vascular e drenagem biliar
  • O segmento I é o lobo caudado e só pode ser visualizado na vista posterior.
  • Os segmentos podem ser ressecados cirurgicamente sem afetar a viabilidade do fígado remanescente.
Ilustração de classificação de couinaud

Oito segmentos hepáticos de acordo com o sistema de classificação de Couinaud.

Imagem por Lecturio.

Porta hepatis

A porta hepatis (também denominada de portal hepático) é uma fissura transversal que separa os lobos caudado e quadrado e serve como passagem para os seguintes:

  • Ducto biliar hepático comum (exterioriza-se do fígado, localizado anterior e lateralmente)
  • Artéria hepática própria (entra no fígado, localizada anterior e medialmente)
  • Veia porta hepática (entra no fígado, localizada posteriormente, entre o ducto e a artéria)
  • Plexo nervoso hepático (contém inervação simpática pós-ganglionar do plexo celíaco e inervação parassimpática pré-ganglionar do nervo vago)
  • Vasos linfáticos do fígado
Porta hepática porta hepática

Vista inferior da superfície visceral do fígado, a demonstrar o portal hepático e o ligamento hepatoduodenal circundante.

Imagem por Lecturio.

Ligamentos do fígado

Definição: Os ligamentos do fígado são camadas duplas de peritoneu visceral que fixam a posição do fígado, ligando-o às estruturas circundantes.

Tabela: Ligamentos do fígado
Ligamentos coronários
(anterior e posterior)
Reflexão peritoneal do diafragma para o fígado
Demarca a área nua (superfície do fígado sem cobertura peritoneal)
Ligamento falciforme Reflexão peritoneal do umbigo para o fígado
Remanescente do mesentério ventral embrionário
A sua borda livre contém o ligamento redondo do fígado.
Ligamento hepatoduodenal Porção do omento menor
Estende-se da porta hepatis até à parte superior do duodeno
conteúdo: artéria hepática própria, veia porta, ducto hepático comum
Ligamento hepatogástrico Estende-se do fígado até a curvatura menor do estômago
conteúdo: artérias gástricas
Ligamento redondo
(também conhecido como ligamento teres )
Remanescente da porção intra-abdominal da veia umbilical
Estende-se do umbigo ao fígado na borda livre do ligamento falciforme
Ligamentos triangulares Formados pela fusão das pregas anterior e posterior do ligamento coronário
1 esquerdo e 1 direito; ambos se estendem do fígado ao diafragma
Ligamento venoso
(também conhecido como ligamento venoso)
Remanescente do ducto venoso
Estende-se do remanescente da porção intra-abdominal da veia umbilical até a veia cava inferior
Fissura esquerda Impressões dos ligamentos redondo e venoso
Fissura direita Impressões da vesícula biliar e da veia cava inferior

Anatomia Microscópica

Lóbulo hepático (clássico)

  • Pequenas unidades hexagonais do fígado, medindo 1–2,5 mm cada, separadas por finos fios de tecido conjuntivo
  • Veia central: Cada lóbulo tem uma veia no centro que recebe sangue misto dos sinusóides (via ramos da veia porta e artéria hepática), drena para as veias hepáticas e deixa o fígado pela VCI.
  • Tríade portal: aglomerado de vasos localizados nos 6 vértices de cada lóbulo hepático:
    • Ramo interlobular da veia porta: supre o lóbulo com sangue desoxigenado, rico em nutrientes
    • Ramo interlobular da artéria hepática própria: supre o lóbulo com sangue oxigenado
    • Ducto biliar interlobular: drena a bile dos ductos biliares na direção oposta do fluxo sanguíneo
    • Adicionalmente: vasos linfáticos e um ramo do nervo vago
Ilustração de lóbulo hepático

Diagrama esquemático da arquitetura do fígado, apresentando o lóbulo hepático. As tríades portais nos cantos consistem nos ramos da veia porta, artéria hepática própria e um ducto biliar. O ramo da veia porta transporta sangue do intestino delgado, rico em nutrientes, mas desoxigenado, já o ramo da artéria hepática supre os hepatócitos com sangue oxigenado. O ducto biliar drena a bile dos hepatócitos para os ductos maiores e para a vesícula biliar.

Imagem por Lecturio.

Lóbulo da veia porta

  • O lóbulo da veia porta é um lóbulo visto de uma 2ª perspectiva, com a tríade portal no centro e as veias centrais nos 3 vértices
  • Em forma de triângulo
  • Unidade funcional para transporte de bile
  • A bile é drenada para o centro do triângulo, no ducto biliar interlobular.

Ácino hepático

  • O ácino hepático é um lóbulo visto de uma 3ª perspectiva, com as veias centrais e as tríades portais nos 4 vértices.
  • Em forma de diamante
  • Unidade funcional para trocas de sangue
  • O sangue move-se das tríades para a veia através de 3 zonas:
    1. Zona 1: a periferia do lóbulo hepático, níveis mais altos de nutrientes/oxigénio
    2. Zona 2: zona de transição
    3. Zona 3: o centro do lóbulo hepático, níveis mais baixos de nutrientes/oxigénio
      • Mais sensível ao dano isquémico
Unidades hepáticas

Diagrama esquemático dos 3 tipos de unidades hepáticas. Observar as tríades portais localizadas nos vértices das unidades hexagonais e as 3 zonas histológicas dentro do ácino hepático.

Imagem por Lecturio.

Hepatócitos

  • Células poliédricas organizadas em placas separadas por sinusoides
  • A forma e o número dos núcleos variam
  • Cada célula tem um polo biliar apical, que drena para um ou mais canalículos biliares, e um polo sanguíneo basolateral, que recebe sangue dos sinusoides.

Sinusoides

  • Capilares com endotélio descontínuo entre as placas de hepatócitos
  • Recebe sangue rico em oxigénio das artérias interlobulares e sangue rico em nutrientes das veias interlobulares e conduz o mesmo em direção às veias centrais
  • Células de Kupffer: macrófagos especializados entre as células endoteliais, que fagocitam eritrócitos senescentes ou danificados
  • Células Pit: células natural killer, específicas do fígado, que aderem ao endotélio. São dependentes das células de Kupffer e têm capacidade de lisar células tumorais
  • Espaço perisinusoidal ou de Disse: espaço preenchido com plasma sanguíneo que fica entre os sinusoides e os hepatócitos
    • Contém células estreladas ou de Ito: armazenam vitamina A e desempenham um papel na produção de colagénio (importante no desenvolvimento da cirrose)
Placa de hepatócitos e sinusóide

Representação esquemática de um sinusoide e uma placa de hepatócitos separados pelo espaço de Disse. Observar as células especializadas do fígado: células de Kupffer, Pit e estreladas.

Imagem por Lecturio.

Neurovasculatura

Surimento sanguíneo

O fígado tem um suprimento sanguíneo duplo especial que fornece uma mistura de sangue oxigenado, desoxigenado e rico em nutrientes.

  • Artéria hepática própria (AHP): fornece 25% do suprimento sanguíneo do fígado e transporta sangue oxigenado
    • Aorta abdominal → tronco celíaco → artéria hepática comum → AHP
  • Veia porta: fornece 75% do suprimento sanguíneo, transporta sangue pobre em oxigénio e rico em nutrientes, drenado dos órgãos abdominais
    • Formado mais frequentemente pela união das veias esplénica e mesentérica superior
    • Tributárias adicionais: veia mesentérica inferior, cística e gástrica esquerda e direita
Irrigação do fígado

Visão geral do suprimento de sangue arterial abdominal. O tronco celíaco é o primeiro ramo principal da aorta abdominal. Supre o fígado, estômago, baço, pâncreas e partes do esófago e duodeno com sangue oxigenado. O tronco celíaco origina a artéria gástrica esquerda, a artéria esplénica e a artéria hepática comum. A artéria hepática comum divide-se em artéria hepática própria, artéria gastroduodenal e artéria gástrica direita, todas as quais podem ser vistas aqui.

Imagem por Lecturio.

Drenagem venosa

  • Sinusoides → veia central de cada lóbulo → veias hepáticas → VCI
  • Anastomoses portossistémicas: vias alternativas de circulação que garantem a drenagem venosa dos órgãos abdominais, mesmo que ocorra bloqueio no sistema porta. Anastomose entre:
    • As veias gástricas esquerdas e as veias esofágicas inferiores
    • As veias retais superiores e as veias retais inferiores e médias
    • As veias paraumbilicais e as pequenas veias epigástricas
    • Os ramos hepáticos intraparenquimatosos da divisão direita da veia porta e as veias retroperitoneais
    • As veias omentais e cólicas com as veias retroperitoneais
    • O ducto venoso e a VCI
Sistema de veia porta hepática

Diagrama do sistema porta venoso. A veia porta hepática é formada mais frequentemente pela união da veia esplénica e das veias mesentéricas superiores. Outras tributárias incluem a veia mesentérica inferior, cística e as veias gástricas esquerda e direita. Na totalidade, o sistema porta recebe a drenagem venosa do baço, estômago, vesícula biliar, intestino delgado, cólon e pâncreas.

Imagem: “Hepatic Portal Vein System” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Drenagem linfática

Gânglios linfáticos hepáticos: localizados em redor da porta hepatis→ aglomerado celíaco de gânglios linfático→ cisterna do quilo (saco dilatado que recebe linfa do tronco gastrointestinal [GI] tronco e 2 de troncos linfáticos lombares) → ducto torácico

Inervação

  • Plexo hepático (viaja com a artéria hepática e a veia porta)
  • Fibras simpáticas do plexo celíaco e plexo mesentérico superior
  • Fibras parassimpáticas dos troncos vagais anteriores e posteriores
  • Cápsula de Glisson inervada pelos nervos intercostais mais inferiores
  • A AHP tem recetores α e β adrenérgicos inervados pelos nervos esplâncnicos

Drenagem biliar

Canalículos biliares → ductos biliares intra-hepáticos → ducto hepático direito e esquerdo → ducto hepático comum → ducto biliar comum → duodeno

Vesícula biliar e vias biliares

Vesícula biliar e vias biliares

Imagem por Lecturio.

Funções do Fígado

Desintoxicação

O fígado elimina os produtos de degradação obtidos através da absorção no trato GI. Transforma as substâncias lipossolúveis em hidrossolúveis, através de modificações enzimáticas. Isto permite a excreção das mesmas através das vias biliares ou através da urina.

  • Sistema citocromo p450: inativa fármacos administrados por via oral através do efeito de primeira passagem
  • Degradação da amónia em ureia
  • Decomposição do etanol
  • Metaboliza a bilirrubina (glicuronidação) → excreção na bile

Metabolismo

  • Carboidratos:
    • Gliconeogénese (síntese de glicose a partir de aminoácidos, lactato ou glicerol)
    • Glicogénese (síntese de glicogénio a partir de glicose)
    • Glicogenólise (metabolização de glicogénio em glicose)
    • Glicólise (metabolização da glicose em piruvato, produzindo trifosfato de adenosina (ATP, pela sigla em inglês))
  • Proteínas:
    • Produção de albumina; globulinas; proteínas de fase aguda; transaminases; fatores de coagulação I (fibrinogénio), II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X, XI, XII e XIII; proteína C; proteína S; e antitrombina
    • Degradação de aminoácidos
  • Lípidos:
    • Lipogénese (armazenamento de gorduras livres como triglicerídeos)
    • Cetogénese (síntese de corpos cetónicos)
    • Síntese e degradação de ácidos gordos
    • Produção de ácidos biliares, lipoproteínas e colesterol
Diagrama do metabolismo do fígado

Diagrama esquemático a demonstrar as várias vias metabólicas nas quais o fígado está envolvido

Imagem por Lecturio.

Armazenamento

  • Glicogénio
  • Lipoproteínas
  • Vitaminas A, K, B12, B9 (folato), E e D
  • Ferro e cobre

Produção de hormonas

  • Trombopoietina
  • Fator de crescimento semelhante à insulina 1
  • Angiotensinogénio

Eritropoiese

  • Local de produção fetal de hemácias da 6ª semana de gestação até o nascimento
  • A eritropoiese extramedular pode ocorrer na idade adulta após irradiação da medula óssea, em vários distúrbios da medula óssea (e.g., mielofibrose, síndrome mielodisplásica, policitemia vera) e anemias crónicas (e.g., talassemia, anemia falciforme).

Relevância Clínica

Avaliação clínica

  • Avaliação abdominal: O exame do fígado baseia-se principalmente na palpação e percussão. O objetivo da palpação do fígado é chegar a uma aproximação do tamanho do fígado, procurar zonas dolorosas e massas. O objetivo da percussão hepática é medir o tamanho do fígado.
  • Análise da função hepática: pode ser dividida em 3 categorias:
    • Parâmetros de dano hepatocelular (transaminases, glutamato desidrogenase e relação AST/ALT)
    • Parâmetros de colestase (e.g., γ-glutamil transpeptidase, fosfatase alcalina e bilirrubina direta e indireta)
    • Parâmetros de síntese hepática (albumina, colinesterase e fatores de coagulação)
  • Imagem abdominal normal: A imagem é essencial para detetar com precisão lesões hepáticas focais (e.g., abcesso, tumor), mas é limitada na deteção e diagnóstico de doença hepatocelular difusa (e.g., hepatite, cirrose).
    Os tipos de imagem usados são:
    • Ultrassonografia hepatobiliar
    • Elastografia por ultrassom
    • Ultrassonografia Doppler
    • Tomografia computadorizada (TC)
    • Exame do fígado com radionuclídeos
    • Radiografia abdominal
    • Imagem de ressonância magnética (RMN)

Distúrbios

Neoplasias

  • Tumores benignos do fígado: hemangiomas cavernosos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal.
  • Cancro do fígado: carcinoma hepatocelular; colangiocarcinoma intra-hepático; hepatoblastoma; angiossarcoma; hemangioendotelioma; metástases hepáticas de neoplasias GI, da mama e do pulmão; e tumores hepáticos raros (carcinossarcomas, teratomas, tumores do saco vitelino, tumores carcinoides e linfomas).

Infeções

  • Hepatite viral: causada principalmente pelos vírus hepatotrópicos A, B, C, D e E, resultando em inflamação com tropismo para o fígado. Os doentes desenvolvem sintomas inespecíficos, como náuseas, vómitos, anorexia e dor abdominal. Outros vírus podem causar hepatite, incluindo o vírus Epstein-Barr, o citomegalovírus e o vírus da febre amarela.
  • Infeções bacterianas:
    • Abcesso hepático piogénico (causado por muitos tipos diferentes de bactérias piogénicas)
    • Envolvimento difuso, como por Salmonella enterica sorotipo typhi, Mycobacterium tuberculosis
  • Infeções fúngicas, incluindo Candida spp., Histoplasma capsulatum
  • Infeções parasitárias, incluindo Schistosoma spp. (esquistossomíase), Plasmodium spp. (malária)

Doenças inflamatórias

  • Doença hepática alcoólica: doença progressiva caracterizada por inflamação e dano ao fígado, devido ao abuso excessivo de álcool de longo prazo.
  • Esteatose hepática não alcoólica: doença do fígado progressiva, caracterizada pela acumulação de gordura no fígado sem ingestão excessiva de álcool; frequentemente associada à obesidade, diabetes e triglicerídeos elevados.
  • Hepatite autoimune: processo necroinflamatório progressivo que conduz à hepatite crónica ou cirrose. Caracterizada pela presença de autoanticorpos circulantes e altas concentrações de globulina sérica.
  • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite): caracterizada por inflamação da cápsula hepática, que ocorre em mulheres como complicação rara da doença inflamatória pélvica (DIP).

Distúrbios hereditários

  • Hemocromatose: distúrbio genético autossómico recessivo devido a uma mutação do gene HFE, que resulta num aumento da absorção intestinal de ferro. Apresenta-se com hepatomegalia, cirrose hepática, pele bronzeada, diabetes mellitus, artralgia e cardiomiopatia.
  • Doença de Wilson: distúrbio metabólico autossómico recessivo no qual a excreção de cobre está prejudicada, levando à acumulação de cobre no fígado.
  • Síndrome de Dubin-Johnson: distúrbio autossómico recessivo raro que envolve níveis elevados de bilirrubina conjugada no soro. Conduz à deposição de um pigmento semelhante à melanina no fígado, desenvolvendo o que é conhecido como “fígado negro”.

Distúrbios diversos

  • Hipertensão portal: aumento da pressão na veia porta. Mais frequentemente causada por cirrose, esquistossomíase e trombose da veia porta, mas pode ser idiopática.
  • Cirrose: condição causada por danos crónicos ao fígado. A cirrose é caracterizada por necrose do parênquima hepático, que acaba por levar à fibrose e insuficiência hepática.
  • Síndrome de Budd-Chiari: condição rara resultante de obstrução da veia hepática que leva a hepatomegalia, ascite e desconforto abdominal.

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