Hígado: Anatomía

Desarrollo

• Se desarrolla desde la semana 3 a la 8 durante la embriogénesis
  • Se origina en el endodermo del intestino anterior
  • Aparece como el divertículo hepático, que luego se convierte en el hígado y la vesícula biliar
• El ligamento falciforme se denomina mesenterio ventral durante el período fetal.
• El ligamento redondo contiene la vena umbilical durante la gestación, que es la principal fuente de sangre fetal (véase la tabla a continuación).

Anatomía Macroscópica

Localización

El hígado es la glándula más grande del cuerpo. Se extiende desde la región hipocondríaca derecha a la izquierda (¾ del hígado está en el cuadrante superior derecho).

• Inmediatamente adyacente a la superficie inferior del diafragma → la ubicación depende de la respiración (sube durante la exhalación, baja durante la inhalación)
• Límite superior: altura del 5to espacio intercostal durante la exhalación
• Límite inferior: curva del arco costal derecho durante la inspiración
• Superficies: diafragmática y visceral
  • Intraperitoneal excepto por el área desnuda, porta hepatis y fosa de la vesícula biliar
  • Encerrado en la cápsula de Glisson (capa externa de tejido conectivo fibroso)
• Peso: 1,5 kg (promedio)

Cuatro lóbulos

• Superficialmente divididos por fisuras y ligamentos
• Determinados funcionalmente por las ramas izquierda y derecha de la vena hepática y la línea de Cantlie (una línea imaginaria que cruza la fosa de la vesícula biliar y la vena cava inferior)

1. Lóbulo derecho: el más grande
2. Lóbulo izquierdo: separado del derecho por el ligamento falciforme en la superficie diafragmática
3. Lóbulo caudado: entre el ligamento venoso y el surco de la vena cava inferior
4. Lóbulo cuadrado: entre el ligamento redondo y la fosa de la vesícula biliar

Impresiones de estructuras y órganos adyacentes

• Gástrica: lóbulo izquierdo, anterior a la impresión esofágica
• Cólica: margen inferior del lóbulo derecho (flexura cólica derecha)
• Duodenal: lóbulo derecho, lateral a la vesícula biliar (1er segmento del duodeno)
• Renal: centro del lóbulo derecho (polo superior del riñón derecho)
• Suprarrenal: superior a la impresión renal (glándula suprarrenal derecha)

Ocho segmentos (clasificación de Couinaud)

• Basado en un plano transversal a través de la bifurcación de la vena porta principal
  • Excepción: el lóbulo caudado recibe flujo sanguíneo de ambas ramas vasculares.
• 8 segmentos funcionalmente independientes, cada uno con su propio flujo vascular de entrada, salida y drenaje biliar
• El segmento I es el lóbulo caudado y solo se puede ver desde la vista posterior.
• Los segmentos se pueden resecar quirúrgicamente sin afectar la viabilidad del hígado restante.

Porta hepatis

El porta hepatis (también llamado portal hepático) es una fisura transversal que separa los lóbulos caudado y cuadrado y sirve como vía de paso para lo siguiente:

• Conducto biliar hepático común (sale del hígado, localizado anterior y lateralmente)
• Arteria hepática propiamente dicha (entra en el hígado, localizada anterior y medialmente)
• Vena porta hepática (entra en el hígado, localizada posteriormente, entre el conducto y la arteria)
• Plexo nervioso hepático (contiene inervación simpática posganglionar del plexo celíaco e inervación parasimpática preganglionar del nervio vago)
• Vasos linfáticos del hígado

Ligamentos del hígado

Definición: Los ligamentos del hígado son capas dobles de peritoneo visceral que fijan la posición del hígado al unirlo a las estructuras circundantes.

Anatomía Microscópica

Lobulillo hepático (clásico)

• Pequeñas unidades hexagonales del hígado, que miden 1–2,5 mm cada una, separadas por delgadas hebras de tejido conectivo
• Vena central: cada lobulillo tiene una vena en el centro que recibe sangre mixta de los sinusoides (a través de ramas de la vena porta y la arteria hepática), drena en las venas hepáticas y sale del hígado a través de la vena cava inferior.
• Tríada portal: grupo de vasos localizados en los 6 vértices de cada lobulillo hepático:
  • Rama interlobulillar de la vena porta: irriga al lobulillo con sangre desoxigenada, rica en nutrientes
  • Rama interlobulillar de la arteria hepática propiamente dicha: irriga al lobulillo con sangre oxigenada
  • Conducto biliar interlobulillar: drena la bilis de los conductos biliares en la dirección opuesta al flujo sanguíneo
  • Adicionalmente: vasos linfáticos y una rama del nervio vago

Lobulillo de la vena porta

• El lobulillo de la vena porta es un lobulillo visto desde una 2da perspectiva, con la tríada portal en el centro y las venas centrales en los 3 vértices
• Con forma de triángulo
• Unidad funcional para el transporte de bilis
• La bilis es atraída hacia el centro del triángulo, hacia el conducto biliar interlobulillar.

Acino hepático

• El acino hepático es un lobulillo visto desde una 3er perspectiva, con las venas centrales y las tríadas porta en los 4 vértices.
• En forma de diamante
• Unidad funcional para el intercambio de sangre
• La sangre se mueve desde las tríadas hasta la vena a través de 3 zonas:
  1. Zona 1: la periferia del lobulillo hepático, niveles más altos de nutrientes/oxígeno
  2. Zona 2: zona de transición
  3. Zona 3: el centro del lobulillo hepático, niveles más bajos de nutrientes/oxígeno
     • Más sensible al daño isquémico

Hepatocitos

• Células poliédricas organizadas en placas separadas por sinusoides
• La forma y el número de los núcleos varían
• Cada célula tiene un polo biliar apical, que drena en uno o más canalículos biliares, y un polo sanguíneo basolateral, que recibe sangre de los sinusoides.

Sinusoides

• Capilares con endotelio discontinuo entre placas de hepatocitos
• Recibe sangre rica en oxígeno de las arterias interlobulillares y sangre rica en nutrientes de las venas interlobulillares y la conduce hacia las venas centrales
• Células de Kupffer: macrófagos especializados entre las células endoteliales, que fagocitan eritrocitos viejos o dañados
• Células pit: células asesinas naturales específicas del hígado que se adhieren al endotelio, dependen de las células de Kupffer y tienen la capacidad de lisar células tumorales
• Perisinusoidal o espacio de Disse: espacio lleno de plasma sanguíneo que se encuentra entre los sinusoides y los hepatocitos
  • Contiene células Stellate o Ito: almacenan vitamina A y juegan un papel en la producción de colágeno (importante en el desarrollo de cirrosis)

Irrigación e Inervación

Irrigación sanguínea

El hígado tiene un suministro de sangre dual especial que proporciona una mezcla de sangre oxigenada, desoxigenada y rica en nutrientes.

• Arteria hepática propiamente dicha: proporciona el 25% de la irrigación del hígado y transporta sangre oxigenada
  • Aorta abdominal → tronco celíaco → arteria hepática común → arteria hepática propiamente dicha
• Vena porta: proporciona el 75% de la irrigación, transporta sangre pobre en oxígeno y rica en nutrientes drenada de los órganos abdominales
  • Formada más comúnmente por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica
  • Tributarias adicionales: venas mesentérica inferior, quística y gástrica izquierda y derecha

Drenaje venoso

• Sinusoides → vena central de cada lobulillo → venas hepáticas → vena cava inferior
• Anastomosis portosistémicas: rutas alternativas de circulación que aseguran el drenaje venoso de los órganos abdominales incluso si se produce un bloqueo en el sistema portal. Anastomosis entre:
  • Las venas gástricas izquierdas y las venas esofágicas inferiores
  • Las venas rectales superiores y las venas rectales inferior y media
  • Las venas paraumbilicales y las venas epigástricas pequeñas
  • Las ramas hepáticas intraparenquimatosas de la división derecha de la vena porta y las venas retroperitoneales
  • Las venas omental y colónica con las venas retroperitoneales
  • El conducto venoso y la vena cava inferior

Drenaje linfático

Ganglios linfáticos hepáticos: localizados alrededor de la porta hepatis → grupo celíaco de ganglios linfáticos → cisterna chyli (saco dilatado que recibe la linfa del tronco gastrointestinal y 2 troncos linfáticos lumbares) → conducto torácico

Inervación

• Plexo hepático (viaja con la arteria hepática y la vena porta)
• Fibras simpáticas del plexo celíaco y del plexo mesentérico superior
• Fibras parasimpáticas de los troncos vagales anterior y posterior
• Cápsula de Glisson inervada por los nervios intercostales más inferiores
• Arteria hepática propiamente dicha tiene receptores adrenérgicos α y β inervados por nervios esplácnicos

Drenaje biliar

Canalículos biliares → conductos biliares intrahepáticos → conductos hepáticos izquierdo y derecho → conducto hepático común → conducto biliar común → duodeno

Funciones del Hígado

Desintoxicación

El hígado elimina los productos de degradación obtenidos a través de la resorción del tracto gastrointestinal. Hace que las sustancias liposolubles sean solubles en agua a través de la modificación enzimática. Esto permite la excreción a través de las vías biliares o a través de la orina.

• Sistema citocromo p450: inactiva los medicamentos administrados por vía oral mediante el efecto de primer paso
• Degradación del amoníaco en urea
• Descomposición del etanol
• Descomposición de la bilirrubina (glucuronidación) → excreción en la bilis

Metabolismo

• Carbohidratos:
  • Gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de aminoácidos, lactato o glicerol)
  • Glucogénesis (síntesis de glucógeno a partir de glucosa)
  • Glucogenólisis (descomposición del glucógeno en glucosa)
  • Glucólisis (descomposición de la glucosa en piruvato, produciendo adenosin trifosfato (ATP, por sus siglas en inglés))
• Proteínas:
  • Producción de albúmina; globulinas; proteínas de fase aguda; transaminasas; factores de coagulación I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X, XI, XII y XIII; proteína C; proteína S; y antitrombina
  • Degradación de aminoácidos
• Lípidos:
  • Lipogénesis (almacenamiento de grasas libres como triglicéridos)
  • Cetogénesis (síntesis de cuerpos cetónicos)
  • Síntesis y degradación de ácidos grasos
  • Producción de ácidos biliares, lipoproteínas y colesterol

Almacenamiento

• Glucógeno
• Lipoproteínas
• Vitaminas A, K, B12, B9 (folato), E y D
• Hierro y cobre

Producción de hormonas

• Trombopoyetina
• Factor de crecimiento similar a la insulina 1
• Angiotensinógeno

Eritropoyesis

• Sitio de producción de eritrocitos fetales desde la semana 6 de gestación hasta el nacimiento
• La eritropoyesis extramedular puede ocurrir en la edad adulta después de la irradiación de la médula ósea, en varios trastornos de la médula ósea (e.g., mielofibrosis, síndrome mielodisplásico, policitemia vera) y anemias crónicas (e.g., talasemia, enfermedad de células falciformes).

Relevancia Clínica

Evaluación clínica

• Examen abdominal: el examen del hígado se basa principalmente en la palpación y percusión. El propósito de la palpación del hígado es aproximar el tamaño del hígado y detectar sensibilidad y masas. El propósito de la percusión hepática es medir el tamaño del hígado.
• Pruebas defunción hepática: se pueden dividir en 3 categorías:
  • Parámetros de daño hepatocelular (transaminasas, glutamato deshidrogenasa y relación aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa)
  • Parámetros de colestasis (e.g., γ-glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina directa e indirecta)
  • Parámetros de síntesis hepática (albúmina, colinesterasa y factores de coagulación)
• Imagenología abdominal normal: la imagenología es esencial para detectar con precisión lesiones hepáticas focales (e.g., abscesos, tumores), pero es limitada para detectar y diagnosticar enfermedades hepatocelulares difusas (e.g., hepatitis, cirrosis).
  Los tipos de imagenología utilizados son:
  • Ultrasonido hepatobiliar
  • Elastografía por ultrasonido
  • Ultrasonido doppler
  • Tomografía computarizada (TC)
  • Exploración hepática con radionúclidos
  • Radiografía de abdomen
  • Imagenología por resonancia magnética (RM)

Trastornos

Neoplasias

• Tumores hepáticos benignos: hemangiomas cavernosos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal.
• Cáncer de hígado: carcinoma hepatocelular; colangiocarcinoma intrahepático; hepatoblastoma; angiosarcoma; hemangioendotelioma; metástasis hepáticas de tumores malignos gastrointestinales, mamarios y pulmonares; y tumores hepáticos raros (carcinosarcomas, teratomas, tumores del saco vitelino, tumores carcinoides y linfomas).

Infecciones

• Hepatitis viral: causada principalmente por los virus hepatotropos A, B, C, D y E, lo que provoca una inflamación específica del hígado. Los pacientes desarrollan síntomas inespecíficos, como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. Otros virus pueden causar hepatitis, incluidos el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus de la fiebre amarilla.
• Infecciones bacterianas:
  • Absceso hepático piógeno (causado por muchos tipos diferentes de bacterias piógenas)
  • Compromiso difuso, como por Salmonella enterica serotipo typhi, Mycobacterium tuberculosis
• Infecciones fúngicas, incluyendo Candida spp. , Histoplasma capsulatum
• Infecciones parasitarias, incluyendo Schistosoma spp. (esquistosomiasis), Plasmodium spp. (malaria)

Trastornos inflamatorios

• Enfermedad hepática alcohólica: enfermedad progresiva caracterizada por inflamación y daño del hígado debido al abuso excesivo de alcohol a largo plazo.
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico: enfermedad progresiva del hígado caracterizada por la acumulación de grasa en el hígado sin la ingesta excesiva de alcohol; a menudo asociado con la obesidad, diabetes y triglicéridos elevados.
• Hepatitis autoinmune: proceso necroinflamatorio progresivo que conduce a hepatitis crónica o cirrosis. Caracterizado por la presencia de autoanticuerpos circulantes y concentraciones elevadas de globulina sérica.
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis): caracterizado por la inflamación de la cápsula hepática que ocurre en las mujeres como una complicación rara de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Trastornos hereditarios

• Hemocromatosis: trastorno genético autosómico recesivo debido a una mutación del gen HFE, que resulta en un aumento de la absorción intestinal de hierro. Se presenta con hepatomegalia, cirrosis hepática, piel color bronce, diabetes mellitus, artralgia y miocardiopatía.
• Enfermedad de Wilson: un trastorno metabólico autosómico recesivo en el que se altera la excreción de cobre, lo que lleva a la acumulación de cobre en el hígado.
• Síndrome de Dubin-Johnson: un trastorno autosómico recesivo raro que involucra niveles elevados de bilirrubina conjugada en el suero que conducen a que un pigmento similar a la melanina se deposite en el hígado, causando lo que se conoce como “hígado negro”.

Trastornos varios

• Hipertensión portal: aumento de la presión en la vena porta. Más comúnmente causado por cirrosis, esquistosomiasis y trombosis de la vena porta, pero puede ser idiopático.
• Cirrosis: una condición causada por daño crónico al hígado. La cirrosis se caracteriza por necrosis del parénquima hepático, que finalmente conduce a fibrosis e insuficiencia hepática.
• Síndrome de Budd–Chiari: una condición rara que resulta de la obstrucción de la vena hepática que conduce a hepatomegalia, ascitis y molestias abdominales.