Fibromialgia

Descrição Geral

Epidemiologia

• Alta prevalência: até 2%–3% da população dos EUA
• Mais comum em mulheres do que em homens: proporção de 6:1
• A prevalência aumenta com a idade: mais comum em mulheres entre os 20 e os 55 anos de idade
• Os indivíduos com história familiar de primeiro grau de fibromialgia têm maior probabilidade de serem diagnosticados com a condição.

Etiologia

Enquanto a causa é desconhecida, os desencadeantes ambientais seguintes foram associados ao aparecimento da fibromialgia.

• Stress físico:
  • Levantamento de pesos
  • Movimentos repetitivos
  • Trabalho a temperaturas extremas
  • Lesões traumáticas
  • Doença inflamatória crónica
• Stress psicológico:
  • Abuso emocional
  • Abuso físico
  • Abuso sexual

Fisiopatologia

• A fisiopatologia exata é desconhecida.
• Não existe evidência de inflamação nos músculos, ligamentos e tendões, apesar de existir dor nessas estruturas
• A teoria atual predominante é de que a fibromialgia representa um estado de “dor central”.
  • Alterações patológicas no processamento central da informação sensorial
  • Alterações nas vias de inibição endógena da dor:
    • Os indivíduos afetados podem sentir dor a um limiar mais baixo do que o normal.
    • Os indivíduos afetados podem sentir dor devido a estímulos normalmente não dolorosos.
    • Apoiado por história pregressa de outros distúrbios de dor, como cefaleias, dismenorreia, dor pélvica crónica e outras síndromes de dor regionais
• Fatores genéticos podem desempenhar um papel patogénico:
  • Sintomas de dor generalizada parecem agregar-se nas famílias.
  • Os sintomas afetivos parecem agregar-se nas famílias.
  • Alterações no gene do transportador de serotonina estão a ser investigadas tanto para a fibromialgia quanto para distúrbios depressivos.
• Alterações no SNA e no sistema neuroendócrino podem desempenhar um papel patogénico:
  • Início/exacerbação dos sintomas com o stress, o trauma, distúrbios do sono ou doença
  • Foram demonstrados níveis anormais de serotonina e norepinefrina (neurotransmissores decisivos nas vias inibitórias da dor endógena).
  • Foi demonstrada alteração da função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).

Apresentação Clínica

• Dor musculoesquelética generalizada
• Fadiga
• Rigidez matinal
• Perturbações do sono
• Pernas inquietas
• Perturbações cognitivas (“névoa mental”):
  • Problemas na atenção
  • Dificuldades de memória
• Outros sintomas comuns e doenças associadas:
  • Depressão
  • Ansiedade
  • Parestesias
  • Dores de cabeça (especialmente enxaquecas)
  • Disfagia
  • Alterações da articulação temporomandibular
  • Dismenorreia
  • Dor pélvica crónica
  • Síndrome do intestino irritável

Diagnóstico

História e exame físico

A fibromialgia é uma síndrome crónica; portanto, é recomendado avaliar o diagnóstico em várias consultas depois da observação sequencial e do exame físico.

A avaliação da história deve incluir:

• Qualidade e características da dor
• História de dor noutras áreas (e.g., dores de cabeça, desconforto abdominal/pélvico)
• Questionar sobre o uso de fármacos (como as estatinas) que podem causar mialgias.

O exame objetivo deve incluir:

• Exame dos tecidos moles:
  • Sensibilidade inespecífica à palpação em vários locais de tecidos moles
  • Não deve estar presente edema ou eritema
• Exame das articulações:
  • Geralmente a dor articular não está presente
  • Não deve estar presente edema ou eritema
• Nota: pode estar presente uma doença concomitante (como artrite reumatoide), que pode ser notada ao exame objetivo.

Critérios de diagnóstico de 2020 do American College of Rheumatology

Um indivíduo cumpre os critérios de diagnóstico para fibromialgia se forem cumpridas as 3 condições seguintes:

• Índice de dor generalizada (WPI, pela sigla em inglês) >7 e gravidade dos sintomas (SS, pela sigla em inglês) >5
• Os sintomas estão presentes a um nível semelhante por ≥3 meses.
• O indivíduo não apresenta um distúrbio que pudesse explicar a dor.

Índice de dor generalizada (cada área vale 1 ponto): a pontuação será entre 0 e 19.

• Cintura escapular esquerda
• Cintura escapular direita
• Braço esquerdo
• Braço direito
• Antebraço esquerdo
• Antebraço direito
• Anca (nádega, trocanter), esquerda
• Ancal (nádega, trocanter), direita
• Coxa esquerda
• Coxa direita
• Perna esquerda
• Perna direita
• Mandíbula esquerda
• Mandíbula direita
• Tórax
• Abdómen
• Parte superior das costas
• Parte inferior das costas
• Pescoço

Pontuação na escala de gravidade dos sintomas:

A pontuação na escala SS é a soma da gravidade dos 3 sintomas (fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos) mais a extensão (gravidade) dos sintomas somáticos em geral. A pontuação final será entre 0 e 12. Para cada um dos 3 sintomas, indicar o nível de gravidade durante a semana anterior, usando a escala seguinte:

• 0 = sem sintomas
• 1 = sintomas leves, geralmente leves ou intermitentes
• 2 = sintomas moderados, consideráveis, muitas vezes presentes e/ou a um nível moderado
• 3 = grave: sintomas invasivos, contínuos e perturbadores das atividades de vida diárias

Considerando os sintomas somáticos em geral, indicar se o indivíduo tem:

• 0 = sem sintomas
• 1 = poucos sintomas
• 2 = um número moderado de sintomas
• 3 = um grande número de sintomas

Exames laboratoriais

• Nenhum biomarcador se associa à fibromialgia
• Usados para excluir outras causas:
  • Hormona tiroestimulante (para hipotiroidismo)
  • Velocidade de sedimentação e PCR (para causas inflamatórias, como polimialgia reumática)
  • CK (para doenças como rabdomiólise e polimiosite)
  • Deficiências vitamínica:
    • B₁₂
    • Folato
    • Vitamina D
  • Outros exames serológicos para doenças reumatológicas só devem ser solicitados com base na suspeita clínica.

Imagiologia

• Não existe nenhuma imagem específica indicativa para diagnosticar fibromialgia
• Usada para descartar outras causas ou identificar condições comórbidas

Tratamento

Educação

• O objetivo inicial é criar um relacionamento terapêutico com o indivíduo.
• A educação é centrada na definição das expectativas de tratamento/prognóstico e criação de competências de autogestão.
• As doenças comórbidas devem ser identificadas e tratadas.
• Mostra evidências de melhoria sustentada por vários meses

Farmacoterapia

• O objetivo é tratar a dor, bem como a depressão e os distúrbios do sono.
• Os antidepressivos demonstraram melhorar o sono e a depressão, bem como ter propriedades analgésicas:
  • Antidepressivos tricíclicos:
    • Amitriptilina
    • Nortriptilina
  • Inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (SNRI, pela sigla em inglês):
    • Duloxetina
    • Venlafaxina
    • Milnaciprano
• Os relaxantes musculares (ciclobenzaprina) têm fortes evidências de eficácia.
• Os anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina também mostraram eficácia.
• Evidência limitada para analgésicos, como opioides ou AINEs

Outros regimes terapêuticos

• Os exercícios aeróbicos e o condicionamento de força de baixo impacto melhoram a função física e o sono.
• Intervenções psicossociais, incluindo TCC, são recomendadas para aqueles com uma resposta inicial insatisfatória.
• Pode fazer-se uma avaliação do sono, particularmente se houver suspeita de apneia obstrutiva do sono.
• Medicina complementar e alternativa:
  • Inclui ioga e acupuntura, entre outras terapias
  • Permitir que o indivíduo escolha o seu próprio programa de tratamento pode aumentar a adesão e a autoeficácia.

Diagnóstico Diferencial

• Polimiosite: miopatia inflamatória autoimune. A polimiosite é mais frequentemente observada em mulheres de meia-idade. A apresentação é com fraqueza muscular proximal progressiva simétrica e sintomas constitucionais. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e estudos laboratoriais e confirmado por biópsia muscular. O tratamento inclui glucocorticoides sistémicos, fármacos imunossupressores e fisioterapia.
• Polimialgia reumática: condição inflamatória que afeta adultos > 55 anos de idade. A apresentação é com dor e rigidez dos músculos proximais. Não há fraqueza muscular ou atrofia. O diagnóstico é clínico e é apoiado por marcadores inflamatórios elevados. O tratamento inclui corticosteroides e deve ser feita uma avaliação para pesquisa de arterite temporal.
• Síndrome da dor miofascial (MPS, pela sigla em inglês): quadro regional de dor com origem em estruturas miofasciais. Os indivíduos afetados apresentam dor numa área específica, geralmente com padrões de dor previsíveis. A dor surge em pontos-gatilho miofasciais na área afetada. O diagnóstico é clínico, com base na história de dor regional e nos achados do exame físico em pontos-gatilho miofasciais. O tratamento consiste em fisioterapia, massagem, manipulação miofascial e/ou injeções nos pontos-gatilho.
• Miopatia induzida por fármacos: certos fármacos (e.g., estatinas) podem causar miopatia e miotoxicidade, o que pode resultar em fraqueza muscular e mialgias. A CK também estará elevada. A história clínica e a revisão da medicação podem levar ao diagnóstico. O tratamento inclui a suspensão do fármaco agressor, e os esteroides podem ser necessários em alguns casos.
• Hipotiroidismo: deficiência da hormona tiroideia que pode resultar de uma doença da tiroide, hipotálamo ou hipófise. A fraqueza muscular proximal é um sintoma de apresentação comum. Os indivíduos com hipotiroidismo, geralmente, também apresentam várias outras manifestações sistémicas como intolerância ao frio, alterações neuropsiquiátricas, pele seca, obstipação e bradicardia. O estudo analítico da função tiroideia pode fazer o diagnóstico. O tratamento consiste na reposição das hormonas tiroideias.