Fibromialgia

Descripción General

Epidemiología

• Alta prevalencia: hasta 2%–3% de la población en EE. UU.
• Más frecuente en mujeres que en hombres: proporción de 6:1
• La prevalencia aumenta con la edad: más común en mujeres de 20–55 años de edad
• Los pacientes con familiares de 1er grado que tienen fibromialgia tienen más probabilidades de ser diagnosticados con este trastorno.

Etiología

Mientras que la causa es desconocida, los siguientes desencadenantes ambientales se han asociado con la aparición de la fibromialgia.

• Estrés físico:
  • Levantamiento de peso
  • Movimientos repetitivos
  • Trabajar a temperaturas extremas
  • Lesión traumática
  • Enfermedad inflamatoria crónica
• Estrés psicológico:
  • Abuso emocional
  • Abuso físico
  • Abuso sexual

Fisiopatología

• Se desconoce la fisiopatología exacta.
• No hay evidencia de inflamación en los músculos, ligamentos y tendones, a pesar del dolor en estas estructuras
• La teoría actual predominante es que la fibromialgia representa un estado de «dolor centralizado»
  • Alteraciones patológicas en el procesamiento central de información sensitiva
  • Aberraciones en las vías endógenas inhibitorias del dolor:
    • Los pacientes afectados pueden sentir dolor en un umbral más bajo de lo normal.
    • Los pacientes afectados pueden sentir dolor por estímulos normalmente no dolorosos.
    • Respaldado por antecedentes de otros trastornos dolorosos como cefalea, dismenorrea, dolor pélvico crónico y otros síndromes de dolor regional
• Los factores genéticos pueden desempeñar un papel patogénico:
  • Los síntomas de dolor generalizados parecen acumularse dentro de las familias.
  • Los síntomas afectivos parecen acumularse dentro las familias.
  • Se están investigando anomalías del gen transportador de serotonina tanto para la fibromialgia como para los trastornos depresivos.
• Las anomalías en el SNA y el sistema neuroendocrino pueden desempeñar un papel patogénico:
  • Inicio/exacerbación de los síntomas con estrés, trauma, trastornos del sueño o enfermedad
  • Se han demostrado niveles anormales de serotonina y norepinefrina (neurotransmisores clave en las vías endógenas inhibitorias del dolor).
  • Se ha demostrado una función anormal del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

Presentación Clínica

• Dolor musculoesquelético generalizado
• Fatiga
• Rigidez matutina
• Alteraciones en el sueño
• Piernas inquietas
• Alteraciones cognitivas (“fibroniebla”)
  • Problemas con la atención
  • Dificultad con la memoria
• Otros síntomas comunes y trastornos asociados:
  • Depresión
  • Ansiedad
  • Parestesias
  • Cefalea (especialmente migrañas)
  • Disfagia
  • Trastornos de la articulación temporomandibular
  • Dismenorrea
  • Dolor pélvico crónico
  • Síndrome del intestino irritable

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

La fibromialgia es un síndrome crónico; por lo tanto, se recomienda determinar el diagnóstico en múltiples consultas después de la observación secuencial y los exámenes físicos.

La evaluación de los antecedentes debe incluir:

• Calidad y características del dolor.
• Antecedentes de dolor en otras áreas (e.g.,cefalea, molestar abdominal/pélvico)
• Informar sobre el uso de medicamentos (como las estatinas) que pueden causar mialgias.

El examen físico debe incluir:

• Examen de los tejidos blandos:
  • Sensibilidad no especifica a la palpación de múltiples sitios de tejidos blandos
  • No deben estar presentes la inflamación o eritma.
• Evaluación de las articulaciones:
  • La sensibilidad de las articulaciones no esta presente.
  • No deben estar presentes la inflamación o eritema.
• Nota: Una condición concurrente (como la artritis reumatoide) debe estar presente, la cual se puede observar en el examen físico.

Criterios diangósticos del American College of Rheumatology 2010

El paciente cumple con los criterios de diagnóstico para la fibromialgia si se cumplen las siguientes 3 condiciones:

• Índice de dolor generalizado > 7 y gravedad de los síntomas > 5
• Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante ≥ 3 meses.
• El paciente no tiene un trastorno que de otro modo explicaría el dolor.

Índice de dolor generalizado (cada área vale 1 punto): la puntuación estará entre 0 y 19.

• Cintura escapular, izquierda
• Cintura escapular derecha
• Parte superior del brazo, izquierda
• Brazo superior derecho
• Antebrazo, izquierdo
• Antebrazo derecho
• Cadera (región glútea, trocánter), izquierda
• Cadera (región glútea, trocánter), derecha
• Parte superior de la pierna, izquierda
• Parte superior de la pierna, derecha
• Parte inferior de la pierna, izquierda
• Parte inferior de la pierna, derecha
• Mandíbula, izquierda
• Mandíbula derecha
• Tórax
• Abdomen
• Región superior de la espalda
• Espalda baja
• Cuello

Puntuación de la Symptom severity scale (escala de gravedad de los síntomas, en inglés):

La puntuación de la escala de gravedad de los síntomas es la suma de la gravedad de los 3 síntomas (fatiga, despertar sin descanso, síntomas cognitivos) mas la extensión (gravedad) de los síntomas somáticos en general. La puntuación final estará entre 0 y 12. Para cada uno de los 3 síntomas, se debe indicar el nivel de gravedad durante la última semana utilizando la siguiente escala:

• 0 = ningún problema
• 1 = problemas leves o leves, generalmente leves o intermitentes
• 2 = problemas moderados, considerables, a menudo presentes y/o en un nivel moderado
• 3 = grave: problemas generalizados, continuos y alteran la vida cotidiana del paciente

Considerando los síntomas somáticos en general, indicar si el paciente tiene:

• 0 = sin síntomas
• 1 = pocos síntomas
• 2 = un número moderado de síntomas
• 3 = un gran número de síntomas

Pruebas de laboratorio

• No hay biomarcadores relacionados con la fibromialgia
• Se utilizan para descartar otras causas:
  • Hormona estimulante de la tiroides (para hipotiroidismo)
  • Velocidad de eritrosedimentación y PCR (para causas inflamatorias, como polimialgia reumática)
  • CPK (para condiciones como rabdomiólisis y polimiositis)
  • Deficiencia vitamínica:
    • B ₁₂
    • Folato
    • Vitamina D
  • Otras pruebas serológicas para condiciones reumatologicas solo se deben solicitar basado en la sospecha clínica.

Imagenología

• No se indican imagenologías específicas para diagnosticar la fibromialgia
• Se utiliza para descartar otras causas o identificar condiciones comórbidas

Tratamiento

Educación

• El objetivo inicial es crear una relación terapéutica con el paciente
• La educación está orientada a establecer expectativas de tratamiento/pronóstico y crear habilidades de autocontrol.
• Los trastornos comórbidos deben identificarse y tratarse.
• Muestra evidencia para mantener la mejora durante varios meses.

Terapia con medicamentos

• El objetivo es tratar el dolor, así como la depresión y los trastornos del sueño.
• Se ha demostrado que los antidepresivos mejoran el sueño y la depresión, además de tener propiedades analgésicas:
  • Antidepresivos tricíclicos:
    • Amitriptilina
    • Nortriptilina
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina:
    • Duloxetina
    • Venlafaxina
    • Milanicpran
• Los relajantes musculares (ciclobenzaprina) tienen una fuerte evidencia de eficacia.
• Los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina también han mostrado eficacia.
• Evidencia limitada para analgésicos, como opioides o AINE

Otros regímenes terapéuticos

• Los ejercicios aeróbicos y el acondicionamiento de fuerza de bajo impacto mejoran la función física y el sueño.
• Se recomiendan intervenciones psicosociales, incluida la terapia cognitiva conductual, en aquellos con una respuesta inicial deficiente.
• Se puede realizar una evaluación del sueño, sobre todo si existe la preocupación por apnea obstructiva del sueño.
• Medicina complementaria y alternativa:
  • Incluyendo yoga y acupuntura, entre otras terapias
  • Permitir que el paciente elija su propio programa de tratamiento puede aumentar el cumplimiento y la autoeficacia.

Diagnóstico Diferencial

• Polimiositis: Miopatía inflamatoria autoinmune. La polimiositis se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. La presentación es con debilidad muscular proximal progresiva, simétrica y síntomas constitucionales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y los estudios de laboratorio y se confirma mediante una biopsia muscular. El tratamiento incluye glucocorticoides sistémicos, medicamentos inmunosupresores y fisioterapia.
• Polimialgia reumática: Condición inflamatoria que afecta a adultos > 55 años de edad. La presentación es con dolor y rigidez de los músculos proximales. No hay debilidad ni atrofia muscular. El diagnóstico es clínico y está respaldado por marcadores inflamatorios elevados. El tratamiento incluye corticosteroides y los pacientes deben ser evaluados para detectar arteritis temporal.
• Síndrome de dolor miofascial: Condición de dolor regional que se origina en las estructuras miofasciales. Los pacientes afectados presentan dolor en un área específica, a menudo con patrones predecibles de referencia del dolor. El dolor emana de los puntos gatillo miofasciales en el área afectada. El diagnóstico es clínico, con antecedentes de dolor regional y hallazgos al examen físico de puntos gatillo miofasciales. El tratamiento consiste en fisioterapia, masajes, manipulación miofascial y/o inyecciones en los puntos gatillo.
• Miopatía inducida por medicamentos: Ciertos medicamentos (e.g., estatinas) pueden causar miopatía y miotoxicidad, lo que pueden provocar debilidad muscular y mialgias. Las citoquinas también estarán elevadas. La historia clínica y una revisión de medicamentos pueden conducir al diagnóstico. El tratamiento incluye la suspensión del medicamento causante y, en algunos casos, se pueden requerir esteroides.
• Hipotiroidismo: Deficiencia de la hormona tiroidea que puede resultar de una enfermedad de la tiroides, el hipotálamo o la hipófisis. La debilidad de los músculos proximales es un síntoma de presentación común. Los pacientes con hipotiroidismo generalmente también tendrán muchas otras manifestaciones sistémicas, como intolerancia al frío, cambios neuropsiquiátricos, piel seca, estreñimiento y bradicardia. Las pruebas de función tiroidea pueden proporcionar el diagnóstico y el tratamiento implica el reemplazo de la hormona tiroidea.