Fenómeno de Raynaud

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Fenómeno de Raynaud primário (FRP):
  • Idiopático, sem causa identificável
  • Muito mais comum que o FR secundário (FRS)
  • Elevada prevalência na população geral: 3% – 21% dependendo do clima (maior prevalência nos climas mais frios).
  • 9 vezes mais comum em mulheres do que em homens.
  • 25% dos doentes têm história familiar deste fenómeno.
  • Tipicamente, tem início aos 15-25 anos; raro depois dos 40 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, mesmo em bebés.
  • A enxaqueca e a angina variante (de Prinzmetal) estão sobrerrepresentadas nesta população.
  • Estudos estimam que 13% dos doentes com FR primário desenvolveram eventualmente uma doença reumática autoimune.

• Fenómeno de Raynaud secundário (FRS):
  • Refere-se à presença do fenómeno em associação com uma doença de base:
    • Doença (autoimune, endócrina, hematológica, infeciosa)
    • Uso de fármacos (particularmente fármacos que causam vasoconstrição)
    • Exposição ocupacional
  • Mais raro do que o PRP, mas mais comum quando apresentado em doentes mais idosos
  • Alterações tróficas na pele e tecido subcutâneo podem ser observadas no FRS (mas não no FRP).

Etiologia

As causas do fenómeno de Raynaud secundário estão descritas na tabela abaixo.

Mnemónica para o fenómeno de Raynaud secundário: I, COLD HAND

• Infeções
• Aglutininas frias (Cold) / Crioglobulinemia / Criofibrinogenemia
• Ocupacional
• Lupus eritematoso, outras doenças autoimunes/do tecido conjuntivo
• Diabetes mellitus, outras doenças endocrinológicas
• Doenças Hematológicas
• Doenças Arteriais oclusivas
• Doenças Neurológicas
• Drugs (fármacos)

Fisiopatologia

Foram propostos três mecanismos fisiopatológicos básicos:

1. Vascular
   • Observado tanto no FRP como no FRS
   • Níveis elevados de vasoconstritores (por exemplo, endotelina-1) associados a níveis reduzidos de vasodilatadores (por exemplo, óxido nítrico) resultam na vasoconstrição das artérias digitais e arteríolas cutâneas.
2. Neurohormonal
   • Diminuição do número de neurónios secretores de calcitonina na doença primária e secundária (a calcitonina é um potente vasodilatador).
   • Aumento da resposta contrátil como resultado do aumento da atividade da proteína tirosina quinase no FRP.
   • Aumento do neuropeptídio-Y, um potente vasoconstritor, em FRS secundário à esclerose sistémica
3. Intravascular
   • Agregação plaquetária aumentada e aumento da secreção de tromboxano A2 no FRP e no FR secundário à esclerose sistémica
   • Proliferação fibrótica na esclerose sistémica

Apresentação Clínica

Características clínicas do fenómeno de Raynaud primário e secundário

• Fase isquémica:
  • Vasospasmo arterial nos dedos (muito menos comum na ponta do nariz, língua, lóbulos das orelhas e genitais)
  • Ocorre com a exposição ao frio ou stress emocional
  • Branqueamento distal e, habitualmente, dormência transitória.

• Fase hipóxica:
  • Dilatação dos capilares e vénulas que contêm sangue desoxigenado
  • Subsequentemente, causa cianose e coloração azul da pele afetada.

• Fase hiperémica:
  • Com o reaquecimento e a resolução do vasospasmo, o sangue oxigenado flui para os capilares e vénulas dilatadas
  • Hiperémia e eritema
  • Pode ser acompanhada por uma sensação dolorosa pulsátil.

Características do FRP

• Condição benigna, ligeira, reversível, simétrica e habitualmente com uma duração inferior a 20 minutos.
• Geralmente entra em remissão.
• Microscopia capilar periungueal (capilaroscopia): normal (sem ansas capilares dilatadas, distorcidas ou ausentes) (nota: a capilaroscopia é o exame mais frequentemente utilizado na prática clínica para diferenciar o FRP do FRS)
• Sem alterações tróficas (sem alterações cutâneas ou subcutâneas, úlceras ou gangrena); se presentes, é necessário fazer exames para excluir FRS
• As enxaquecas e a angina variante (de Prinzmetal) têm prevalências mais elevadas no FRP, mas não se sabe se compartilham um mecanismo patogenético comum.

Características do FRS

• Subtipo mais grave que o FRP, de modo que podem ocorrer alterações tróficas nos dedos, incluindo esclerodactilia (dedos edemaciados com contração da pele), cicatrizes e úlceras; raramente ocorre gangrena.
• A remissão é rara.
• Se pulsos ausentes e/ou apresentação assimétrica, suspeitar de oclusão vascular não reversível, que pode ser primária ou sobreposta ao FRS.
• Também pode apresentar alterações isquémicas nos segmentos mais proximais do membro.
• Microscopia capilar periungueal (capilaroscopia):
  • Frequentemente alterada
  • Ansas capilares dilatadas, distorcidas ou ausentes sugerem uma doença reumatológica autoimune (a perda de ansas sugere esclerodermia).

Diagnóstico

Os fatores que justificam uma investigação mais aprofundada de FRS incluem

• Início em idade avançada
• Doente do sexo masculino
• Sintomas graves ou lesões fixas e irreversíveis
• Envolvimento assimétrico
• Sinais sistémicos
• Capilaroscopia anormal
• Análises laboratoriais alteradas

A investigação laboratorial das causas secundárias deve ser direcionada pela história clínica e exame objetivo, podendo incluir:

• Doseamento de autoanticorpos, incluindo os
  • Anticorpos antinucleares (ANAs)
  • Anticorpos de péptido citrulinado cíclico/imunoglobulina G (IgG)
  • Autoanticorpos associados à esclerodermia, incluindo:
    • Anticentrómero (anti-CENP-B)
    • Anti-Th/To
    • Antitopoisomerase I (Scl-70)
    • Anti-RNA polimerase III
• Hemograma completo
• Velocidade de sedimentação eritrocitária
• Proteína C reativa

Tratamento

Casos ligeiros

• Tranquilização
• Cessação tabágica
• Manter-se aquecido evitando a exposição ao frio e vestindo roupas adequadas, não apenas nas mãos e pés, mas em todo o corpo, para evitar a vasoconstrição reflexa induzida pelo frio.
• Evitar ou gerir o stress emocional
• Evitar fármacos vasoconstritores (descongestionantes nasais, anfetaminas, metilfenidato, sumatriptano, medicamentos fitoterápicos com efedrina)

Casos graves

• Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos (BCCs), como a nifedipina oral e a amlodipina (BCCs não dihidropiridínicos, como o diltiazem, são menos eficazes). Se os BCCs não forem tolerados ou estiverem contraindicados, um ou mais dos seguintes poderão ser prescritos:
  • Antagonistas alfa-1 adrenérgicos, como a prazosina, doxazosina e terazosina
  • Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como o sildenafil, tadalafil e vardenafil
  • Nitratos tópicos (não em associação com os inibidores de PDE5 devido ao risco de hipotensão grave)
  • Bloqueadores dos recetores da angiotensina II (ARAs)
  • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs)
• Se ocorrer uma isquemia aguda grave com ameaça de perda digital:
  • Iniciar e manter a terapêutica de anticoagulação até excluir uma causa trombótica
  • Depois iniciar um BCC, seguido de uma prostaglandina IV (preferencialmente a prostaciclina/PGI2)
  • Se não houver resposta ao BCC. Finalmente, bloqueio local ou regional se a prostaglandina IV estiver indisponível ou a resposta for insuficiente.

Casos refratários à terapêutica médica e modificações no estilo de vida

• Simpatectomia digital
• A injeção local de toxina botulínica pode ser eficaz, mas não em todos os doentes.