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Febre Pós-Parto

A febre pós-parto é uma complicação comum e frequentemente prevenível, que ocorre nos primeiros 10 dias pós-parto. A etiologia mais comum é a infeção do revestimento uterino, conhecida como endometrite. Outras etiologias frequentes são, as infeções da ferida cirúrgica ou perineal, e a mastite. Para além da febre, as outras manifestações dependem da etiologia. O diagnóstico é feito com base na história e apresentação clínica, sendo, adicionalmente, realizados estudos laboratoriais (como culturas) para ajudar a confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento. Normalmente, o tratamento da febre pós-parto consiste no uso de antibióticos se a causa for infecciosa, sendo a intervenção precoce importante para prevenir complicações como a sépsis.

Última atualização: Jun 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

A febre pós-parto é definida como:

  • Temperatura oral ≥ 38℃ (≥ 100,4℉) em quaisquer 2 dos primeiros 10 dias pós-parto, exceto nas primeiras 24 horas
  • Temperatura oral ≥ 38,7℃ (101,6℉) nas primeiras 24 horas pós-parto

Considera-se que as primeiras 24 horas pós-parto diferem das restantes porque durante este período é frequente ocorrer febre baixa que normalmente resolve espontaneamente, sobretudo após o parto vaginal não complicado.

Clinicamente, não seria adequado esperar que a febre aparecesse > 24 horas para atuar; normalmente, deve ser realizada uma avaliação individual, com uma investigação diagnóstica apropriada e o tratamento deve ser iniciado no imediato.

Epidemiologia

  • A febre pós-parto é uma complicação que acontece em 5%–7% das mulheres.
  • A causa mais comum é a endometrite (infeção uterina).
  • A maioria dos casos ocorre > 2 dias após o nascimento.
  • A incidência é superior nas cesarianas comparativamente com os partos vaginais.

Fatores de risco

A maioria das etiologias apresenta fatores de risco que são comuns, como:

  • Antecedentes de cesariana ou parto vaginal instrumentado (por exemplo, extração com ventosa)
  • Cesariana de emergência
  • Rutura prematura de membranas (RPM) ou RPM pré-termo (RPMPT)
  • Rutura prolongada de membranas
  • Trabalho de parto prolongado
  • Múltiplos exames vaginais
  • Retenção de produtos da conceção
  • Remoção manual da placenta
  • Infeções recentes ou não tratadas no momento do parto, por exemplo:
    • Corioamnionite
    • Bacteriúria
    • Vaginose bacteriana
    • DSTs (por exemplo, Chlamydia trachomatis)
  • Fatores associados à má cicatrização de feridas:
    • Diabetes mellitus mal controlada
    • Anemia
    • Tabagismo
    • Obesidade
    • Imunodeficiência (por exemplo, VIH)
  • Más condições higiénicas ao nascimento

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

As etiologias mais comuns da febre pós-parto são:

  • Endometrite
  • Infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
  • Mastite/abcesso mamário
  • Infeção do trato urinário (ITU), nomeadamente pielonefrite
  • Causas respiratórias:
    • Atelectasias
    • Pneumonia por aspiração
    • Embolia pulmonar
  • Causas trombóticas:
    • Tromboflebite pélvica sética
    • Trombose venosa profunda
  • Complicações da anestesia neuroaxial (raras):
    • Meningite bacteriana ou química
    • Abcesso epidural
  • Infeção por Clostridium difficile
  • Febre medicamentosa (diagnóstico de exclusão)

Pensar nos 7 Ws para memorizar as principais causas da febre pós-parto:

  • Wound*—Ferida: infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
  • Womb—Útero: endometrite
  • Woobies—Mamas: mastite
  • Water*—Água: ITU
  • Wind*—Respiração: atelectasia, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar
  • Walking* — Caminhar: tromboflebite pélvica séptica e/ou trombose venosa profunda (TVP)
  • Wonder drugs* — Medicamentos milagrosos: febre relacionada com medicamentos

* Também presentes na mnemónica dos 5 Ws, utilizada para relembrar as causas da febre pós-operatória nos doentes cirúrgicos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da febre pós-parto depende da etiologia.

  • As infeções, incluindo a endometrite e as infeções das feridas cirúrgicas/perineais, são habitualmente causadas por agentes da flora da pele e vaginal; portanto, as infeções:
    • São polimicrobianas
    • Contêm tanto bactérias aeróbicas como anaeróbicas
  • A mastite é causada pela flora oral do lactente, frequentemente inoculada através do trauma mamilar que ocorre durante a amamentação.
  • Normalmente, as infeções do trato urinário (ITUs) resultam da ascensão da flora vaginal para a bexiga como consequência da algaliação frequente ou prolongada durante o trabalho de parto (mais comum com o uso da epidural).
  • As infeções pós-parto, se não forem tratadas precocemente, podem evoluir para sépsis.
  • Bacteremia → lesão endotelial → inflamação, que pode levar a:
    • Falência orgânica, incluindo lesão renal aguda e ARDS
    • Hipotensão e choque séptico
    • Morte

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da febre pós-parto depende da etiologia subjacente, que determinará o momento de aparecimento da febre e os sintomas associados.

Tabela: Apresentação clínica da febre pós-parto
Etiologia Dias pós-parto Sintomas associados
Endometrite 1-10
  • Febre com arrepios
  • Útero doloroso ao exame objetivo (normalmente, com dor significativa)
  • Taquicardia associada à febre
  • Dor abdominal na linha média inferior
  • Hemorragia vaginal
Infeções da ferida operatória e do períneo 4-7
  • Tecido com eritema e edema
  • Exsudado purulento
  • Dor intensa no local da infeção (abdominal ou vaginal)
  • Corrimento vaginal com odor fétido
Tromboflebite pélvica séptica 3-5
  • Febre baixa, intermitente e que não resolve com medicação
  • Dor pélvica
  • É possível ocorrer dor e edema na região gemelar.
Mastite 7–21
  • Habitualmente, a febre é alta.
  • Mama firme, vermelha, inflamada e dolorosa (unilateral)
  • Estrias vermelhas na mama
  • Nos casos de abcesso, a presença de uma massa dolorosa e flutuante.
  • Mialgias
  • Arrepios
  • Mal-estar
Meningite 0-1
  • História recente de anestesia neuroaxial (por exemplo, epidural)
  • Dor nas costas e/ou pescoço
  • Alterações neurológicas como, fraqueza, perda sensitiva, distúrbios da marcha, disfunção vesical
ITU: pielonefrite 1-2
  • Disúria
  • Urgência miccional e polaquiúria
  • Dor lombar e/ou no flanco
  • Dor suprapúbica
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Nota: Normalmente, nas infeções restritas à bexiga, a febre está ausente; a febre desenvolve-se com o aparecimento da pielonefrite.
Infeção por Clostridium difficile Variável
  • Diarreia (10–15 episódios/dia)
  • Febre baixa
  • Dor abdominal/cólicas
  • Exposição recente a antibióticos
Febre relacionada com medicamentos Variável
  • Febre que coincide com a administração de um medicamento e desaparece com a descontinuação do mesmo
  • Normalmente, desenvolve-se cerca de 1 semana após o início do medicamento (embora possa ocorrer em horas a meses)
  • É possível o desenvolvimento de erupções cutâneas.

Diagnóstico

Habitualmente, a febre pós-parto é um diagnóstico clínico que se baseia na apresentação e nos fatores de risco acima mencionados. Os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ser utilizados para suportar/confirmar o diagnóstico.

História clínica e exame objetivo

  • Fazer perguntas para obter informações relativas aos fatores de risco e sintomas, que podem ajudar a considerar ou excluir as etiologias mencionadas anteriormente.
  • Avaliar e monitorizar os sinais vitais da mulher (TA, temperatura, frequência respiratória e frequência cardíaca) para o diagnóstico imediato de sépsis, no caso de estar presente ou de se desenvolver.
  • Avaliar o útero relativamente a:
    • Dor significativa: sugere endometrite
    • Aumento anormal do volume: sugere retenção dos produtos da conceção, que podem estar infetados
  • Avaliar as feridas perineais e/ou cirúrgicas.
  • Verificar a presença de corrimento vaginal anormal.
  • Examinar as mamas para pesquisar sinais compatíveis com mastite ou abcesso.
  • Exame torácico/dos pulmões e das pernas, para pesquisar sinais sugestivos de infeção e/ou trombose.

Estudos laboratoriais e imagiologia

Com base nos achados da história clínica e do exame objetivo, os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ajudar a suportar o diagnóstico e a orientar o tratamento. Estes estudos incluem:

  • Hemograma:
    • Leucocitose e um “desvio à esquerda” sugerem infeção.
    • Nota: uma leucocitose total de 10.000-16.000/µL é frequente e fisiológica no período pós-parto.
  • Análise da urina
  • Culturas (com teste de sensibilidade a antibióticos):
    • Uroculturas
    • Cultura das feridas
    • Hemoculturas
  • Se suspeita de sépsis: marcadores inflamatórios (por exemplo, lactato)
  • Se suspeita de retenção dos produtos da conceção:
    • Ecografia pélvica
    • Nota: Normalmente, a ecografia pélvica não está indicada por rotina nos casos de endometrite, visto que os achados se assemelham às alterações fisiológicas que ocorrem no pós-parto.
  • Se suspeita de trombose:
    • Estudos da coagulação
    • Ecografia com doppler
  • Se suspeita de pneumonia por aspiração: radiografia do tórax

Tratamento e Prevenção

O tratamento da febre pós-parto depende da causa.

Medidas de suporte gerais

  • Repouso, nutrição e ingestão de líquidos adequados
  • Controlo da dor com analgésicos
  • Monitorização regular dos sintomas
  • Ter em atenção os efeitos do tratamento na amamentação:
    • Escolher antibióticos seguros para o aleitamento.
    • Normalmente, a amamentação pode e deve ser continuada com segurança.

Endometrite

  • Tratada com antibióticos intravenosos (IV) até estar afebril por 24–48 horas
  • Esquema IV preferido: aminoglicosídeo (habitualmente gentamicina) + clindamicina
  • Esquema IV alternativo: aminoglicosídeo + metronidazol
  • Nas mulheres colonizadas por Streptococcus do grupo B (SGB), deve ser adicionada a ampicilina.

Infeções de feridas

  • Drenagem, desbridamento e irrigação
  • Administração de antibióticos de largo espectro (é necessária, com frequência, a cobertura para MRSA)
  • Manter as feridas limpas.
  • Nos casos de feridas perineais infetadas, é necessária a limpeza vaginal com iodopovidona
  • Dieta rica em fibras para diminuir o esforço realizado durante a defecação (o esforço exerce pressão sobre as suturas cirúrgicas com consequente dor e risco ↑ de deiscência)

Mastite

  • Antibióticos resistentes às beta-lactamases, como a cefalexina, dicloxacilina ou cloxacilina, ou clindamicina
  • Drenagem, frequente e eficaz, do leite:
    • A estase do leite ↑ infeção, logo é necessário manter a sua drenagem.
    • Como os organismos têm origem na flora oral do lactente, este não apresenta risco de infeção → as mulheres devem continuar a amamentar
  • Aplicar gelo para aliviar a inflamação
  • Os protetores de mamilos podem ser utilizados durante a amamentação para evitar o aparecimento de fissuras.

Infeção do trato urinário

  • A cistite simples (raramente associada a febre) deve ser tratada com antibióticos orais, mais frequentemente, com as penicilinas.
  • Normalmente, devem ser evitados os seguintes medicamentos, nas mães com recém-nascidos < 1 mês, a amamentar:
    • Nitrofurantoína (risco ↑ de anemia hemolítica no bebé)
    • Sulfametoxazol-trimetoprima (risco ↑ de kernicterus)
  • Normalmente, nos casos de pielonefrite, são necessários antibióticos IV.

Tromboflebite pélvica séptica

  • Administração de antibióticos de largo espectro
  • Um esquema frequentemente utilizado é: ampicilina + gentamicina + clindamicina.
  • Administração de anticoagulantes, frequentemente a heparina de baixo peso molecular (por exemplo, Lovenox)

Prevenção

Habitualmente, a febre pós-parto é uma complicação prevenível. As medidas preventivas a ter em consideração são:

  • A técnica asséptica deve ser, se possível, utilizada em todos os procedimentos, especialmente nos seguintes:
    • Cateterismo vesical
    • Anestesia neuraxial
    • Cirurgia (cesariana)
  • Uso adequado de antibióticos profiláticos, por exemplo:
    • Antes da cesariana (normalmente, cefazolina +/– azitromicina)
    • Após a extração manual da placenta
  • Antes da cesariana, nas mulheres com rotura de membranas, deve ser realizada a limpeza vaginal com solução de iodopovidona no bloco operatório
  • Manter as incisões limpas
  • Limpar a área vaginal com água após a micção/defecação.
  • Amamentação e/ou extração com bomba regularmente para prevenir a estase do leite
  • Utilizar protetores de mamilos para evitar o aparecimento de fissuras

Complicações e Prognóstico

Complicações

  • Sépsis
  • Formação de abcessos
  • Aderências/formação de tecido cicatricial (que podem levar a dor e/ou problemas de fertilidade no futuro)
  • Embolia pulmonar
  • CID

Prognóstico

  • Para a maioria das mulheres, a intervenção precoce resulta na recuperação completa sem complicações.
  • Nos casos de progressão para sépsis deve ser realizada uma monitorização cuidadosa e administrado o tratamento agressivo.
  • O não tratamento da febre pós-parto ou a intervenção tardia, aumentam a probabilidade de complicações graves.

Referências

  1. Pamela Berens. (2021). Overview of postpartum period: disorders and complications. UpToDate. Retrieved June 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-postpartum-period-disorders-and-complications
  2. K. T. Chen. (2020). Postpartum endometritis. In Varss, V.A. (Ed.) UpToDate. Retrieved June 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis
  3. Noreen Iftikhar, Carolyn Kay. (2021). What to do if you have a fever after pregnancy. Healthline. https://www.healthline.com/health/pregnancy/postpartum-fever#prevention
  4. Michael Moore. (2013). Postpartum fever. Medscape. Retrieved June 23, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/804263
  5. Julie S. Moldenhauer. (2020). Postpartum care. MSD Manual Professional version. https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-care
  6. Andy W. Wong, Adam J. Rosh. (2019). Postpartum infections. Medscape. Retrieved June 23, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/796892-overview

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