Fiebre Postparto

Descripción General

La fiebre postparto se define como:

• Una temperatura oral de ≥ 38℃ (≥ 100,4℉) en cualquiera de los 2 1ros días de los 10 días postparto, excluyendo las 1ras 24 horas
• Una temperatura oral de ≥ 38,7℃ (101,6℉) dentro de las 1ras 24 horas postparto

Las primeras 24 horas del postparto son diferentes porque la fiebre baja durante este período es común y suele resolverse espontáneamente, especialmente después de partos vaginales sin complicaciones.

Desde el punto de vista clínico, sería inadecuado esperar hasta que la fiebre esté presente durante > 24 horas antes de actuar; en casi todos los casos, las pacientes deben ser evaluadas en persona con una evaluación diagnóstica adecuada y un tratamiento iniciado inmediatamente.

Epidemiología

• La fiebre postparto es una complicación que se produce en el 5–7% de las mujeres durante el postparto.
• La endometritis (infección uterina) es la causa más común.
• La mayoría de los casos ocurren > 2 días después del nacimiento.
• Mayor incidencia en los partos por cesárea que en los partos vaginales

Factores de riesgo

La mayoría de las etiologías comparten factores de riesgo comunes, que incluyen:

• Antecedentes de cesárea o de parto vaginal quirúrgico (e.g., extracción con ventosa)
• Cesárea de emergencia
• Ruptura prematura de membranas o ruptura prematura de membranas pretérmino
• Ruptura prolongada de membranas
• Trabajo de parto prolongado
• Exámenes vaginales múltiples o repetidos
• Retención de productos de la concepción
• Extracción manual de la placenta
• Infecciones recientes o no tratadas en el momento del parto, por ejemplo:
  • Corioamnionitis
  • Bacteriuria
  • Vaginosis bacteriana
  • ETS (e.g., Chlamydia trachomatis)
• Factores asociados a la mala cicatrización de las heridas:
  • Diabetes mellitus mal controlada
  • Anemia
  • Tabaquismo
  • Obesidad
  • Trastornos de inmunodeficiencia (e.g., VIH)
• Condiciones antihigiénicas en el nacimiento

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Las etiologías más comunes de la fiebre postparto son:

• Endometritis
• Infección del sitio quirúrgico o laceraciones perineales
• Mastitis/absceso mamario
• Infección del tracto urinario (ITU), especialmente pielonefritis
• Causas respiratorias:
  • Atelectasia
  • Neumonía por aspiración
  • Embolia pulmonar
• Causas trombóticas:
  • Tromboflebitis pélvica séptica
  • Trombosis venosa profunda
• Complicaciones de la anestesia neuraxial (poco frecuentes):
  • Meningitis bacteriana o química
  • Absceso epidural
• Infección por Clostridium difficile
• Fiebre por medicamentos (diagnóstico de exclusión)

Para recordar las principales causas de la fiebre posparto, piense en las 7 W (en inglés):

• W – Wound (herida)*: infección de la herida quirúrgica o de la laceración perineal
• W – Womb (útero): endometritis
• W – Woobies (mama): mastitis
• W – Water (agua)*: ITU
• W – Wind (viento)*: atelectasia, neumonía por aspiración, embolia pulmonar
• W – Walking (caminar)*: tromboflebitis pélvica séptica y/o trombosis venosa profunda (TVP)
• W – Wonder drugs (drogas maravillosas)*: fiebre por medicamentos

* También forman parte de la mnemotecnia de las 5 Ws para recordar las causas de la fiebre postoperatoria en todos las pacientes quirúrgicos.

Fisiopatología

La fisiopatología de la fiebre postparto depende de la etiología.

• Las infecciones, incluidas la endometritis y las infecciones perineales/de heridas, suelen ser causadas por la flora cutánea y vaginal; por lo tanto, las infecciones:
  • Son polimicrobianas
  • Contienen bacterias aerobias como anaerobias
• La mastitis es causada por la flora oral del lactante, a menudo introducida a través de un traumatismo en el pezón producido durante la lactancia.
• Las ITU suelen producirse cuando la flora vaginal se introduce en la vejiga durante el sondaje frecuente o prolongado durante el trabajo de parto (más común con el uso de la anestesia epidural).
• Las infecciones postparto pueden convertirse en sepsis si no se tratan a tiempo.
• Bacteriemia → lesión endotelial → inflamación, que puede dar lugar a:
  • Insuficiencia orgánica, incluidas las IRA y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Hipotensión y shock séptico
  • Fallecimiento

Presentación Clínica

La presentación clínica de la fiebre postparto depende de la etiología subyacente, que determinará el momento en que se desarrolle la fiebre y otros síntomas asociados.

Diagnóstico

La fiebre postparto es frecuentemente un diagnóstico clínico basado en la presentación y los factores de riesgo discutidos anteriormente, con laboratorios e imagenología utilizados para apoyar/confirmar el diagnóstico.

Antecedentes y examen físico

• Se hacen preguntas para obtener información sobre los factores de riesgo y los síntomas que puedan ayudar a descartar las etiologías mencionadas anteriormente.
• Evaluar y monitorizar los signos vitales del individuo (presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca) para identificar inmediatamente si hay sepsis o se desarrolla.
• Evaluar el útero:
  • Sensibilidad significativa: sugiere endometritis
  • Anormalmente voluminoso: sugiere retención de productos de la concepción, que pueden estar infectándose
• Evaluar las heridas perineales y/o quirúrgicas.
• Comprobar si hay flujo vaginal anormal.
• Examinar las mamas en busca de signos de mastitis o abscesos.
• Examinar el tórax/pulmones y las piernas en busca de signos de infección y/o trombosis.

Laboratorios e imagenología

Con base en los hallazgos de los antecedentes y el examen, pueden ser apropiados los estudios de laboratorio y la imagenología para ayudar a apoyar el diagnóstico y guiar el tratamiento. Estos estudios incluyen:

• Hemograma:
  • El aumento de los leucocitos y la desviación a la izquierda sugieren una infección.
  • Nota: la leucocitosis general es común y normal en mujeres postparto con recuentos promedio de leucocitos 10 000–16 000/µL.
• Análisis de orina
• Cultivos (con pruebas de sensibilidad a antibióticos):
  • Urocultivo
  • Cultivo de las heridas
  • Hemocultivo
• Si se sospecha de sepsis: marcadores inflamatorios (e.g., lactato)
• Si se sospecha la retención de productos de la concepción:
  • Ultrasonido pélvico
  • Nota: el ultrasonido pélvico no suele estar indicado en los casos de endometritis rutinaria, ya que los hallazgos se solapan con los cambios normales del postparto.
• Si se sospecha trombosis:
  • Estudios de coagulación
  • Imagenología Doppler con ultrasonido
• Si se sospecha una neumonía por aspiración: radiografía de tórax

Tratamiento y Prevención

El tratamiento de la fiebre postparto depende de la causa.

Medidas generales de soporte

• Descanso, nutrición e ingesta de líquidos adecuados
• Control del dolor con analgésicos
• Monitorización regular de los síntomas
• Prestar atención a los efectos del tratamiento sobre la lactancia materna:
  • Elegir antibióticos que sean seguros en la lactancia.
  • La lactancia materna puede y debe continuarse con seguridad en casi todos los casos.

Endometritis

• Tratada con antibióticos intravenosos hasta que estén afebriles durante 24–48 horas
• Régimen intravenoso preferido: aminoglucósido (normalmente gentamicina) + clindamicina
• Régimen intravenoso alternativo: aminoglucósido + metronidazol
• Se debe añadir ampicilina en las pacientes colonizadas por Streptococcus del grupo B.

Infecciones de las heridas

• Drenaje, desbridamiento e irrigación
• Administración de antibióticos de amplio espectro (a menudo requiere cobertura para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
• Mantener limpias las heridas
• Limpieza vaginal con iodopovidona en casos de heridas perineales infectadas
• Dieta rica en fibra para disminuir el esfuerzo con los movimientos intestinales (el esfuerzo ejerce presión sobre las suturas quirúrgicas, causando dolor y ↑ riesgo de dehiscencia)

Mastitis

• Antibióticos resistentes a la penicilinasa, como cefalexina, dicloxacilina o cloxacilina, o la clindamicina
• Extracción frecuente y eficaz de la leche:
  • La estasis de leche ↑ infección, por lo que la leche debe seguir fluyendo.
  • Los organismos proceden de la flora oral del lactante, por lo que este no corre riesgo de infección → las pacientes deben continuar con la lactancia materna
• Compresas de hielo para aliviar la inflamación
• Los protectores de pezones pueden utilizarse durante la lactancia para evitar el agrietamiento el pezón.

Infección de las vías urinarias

• La cistitis simple (rara vez se presenta con fiebre) debe tratarse con antibióticos orales, normalmente con penicilinas.
• En general, se debe evitar lo siguiente en las madres lactantes con bebés < 1 mes de edad:
  • Nitrofurantoína (↑ riesgo de anemia hemolítica en el lactante)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (↑ riesgo de kernicterus)
• En los casos de pielonefritis, suelen ser necesarios antibióticos intravenosos.

Flebitis pélvica séptica

• Administración de antibióticos de amplio espectro
• Ampicilina + gentamicina + clindamicina es un régimen común.
• Administración de anticoagulantes, a menudo heparina de bajo peso molecular (e.g., enoxaparina)

Prevención

La fiebre postparto suele ser una complicación prevenible. Las medidas preventivas que hay que tomar son:

• La técnica aséptica debe utilizarse en todos los procedimientos, si es posible, especialmente:
  • Sondaje vesical
  • Anestesia neuraxial
  • Cirugía (parto por cesárea)
• Uso adecuado de antibióticos profilácticos, por ejemplo:
  • Antes del parto por cesárea (normalmente cefazolina +/- azitromicina)
  • Tras la extracción manual de la placenta
• Limpieza vaginal con una solución de iodopovidona en el quirófano antes de la cesárea en pacientes con rotura de membranas
• Mantener las incisiones limpias.
• Limpiar la zona vaginal con agua después de ir al baño.
• Lactancia materna y/o extracción de leche regular para evitar la estasis de leche
• Uso de un protector de pezones para evitar grietas en los mismos

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Sepsis
• Formación de abscesos
• Adherencias/formación de tejido cicatrizal (que puede provocar futuros dolores y/o problemas de fertilidad)
• Embolia pulmonar
• CID

Pronóstico

• La intervención temprana da lugar a una recuperación completa sin complicaciones para la gran mayoría de las pacientes.
• Las pacientes deben ser monitorizadas cuidadosamente y debe administrarse un tratamiento agresivo en los casos de progresión a sepsis.
• La fiebre postparto no tratada o la intervención tardía aumentan las posibilidades de complicaciones graves.