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Fiebre Postparto

La fiebre postparto es una complicación común y a menudo prevenible que se produce en los 1ros 10 días del postparto. La etiología más común es una infección del revestimiento uterino conocida como endometritis. Otras etiologías comunes son las infecciones de heridas quirúrgicas o perineales y la mastitis. Además de la fiebre, otros síntomas de presentación dependen de la etiología. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos y la presentación, con pruebas de laboratorio adicionales (como los cultivos) para ayudar a confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento. El tratamiento de la fiebre postparto suele incluir antibióticos para tratar las etiologías infecciosas, y la intervención temprana es importante para prevenir complicaciones como la sepsis.

Última actualización: Jul 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

La fiebre postparto se define como:

  • Una temperatura oral de ≥ 38℃ (≥ 100,4℉) en cualquiera de los 2 1ros días de los 10 días postparto, excluyendo las 1ras 24 horas
  • Una temperatura oral de ≥ 38,7℃ (101,6℉) dentro de las 1ras 24 horas postparto

Las primeras 24 horas del postparto son diferentes porque la fiebre baja durante este período es común y suele resolverse espontáneamente, especialmente después de partos vaginales sin complicaciones.

Desde el punto de vista clínico, sería inadecuado esperar hasta que la fiebre esté presente durante > 24 horas antes de actuar; en casi todos los casos, las pacientes deben ser evaluadas en persona con una evaluación diagnóstica adecuada y un tratamiento iniciado inmediatamente.

Epidemiología

  • La fiebre postparto es una complicación que se produce en el 5–7% de las mujeres durante el postparto.
  • La endometritis (infección uterina) es la causa más común.
  • La mayoría de los casos ocurren > 2 días después del nacimiento.
  • Mayor incidencia en los partos por cesárea que en los partos vaginales

Factores de riesgo

La mayoría de las etiologías comparten factores de riesgo comunes, que incluyen:

  • Antecedentes de cesárea o de parto vaginal quirúrgico (e.g., extracción con ventosa)
  • Cesárea de emergencia
  • Ruptura prematura de membranas o ruptura prematura de membranas pretérmino
  • Ruptura prolongada de membranas
  • Trabajo de parto prolongado
  • Exámenes vaginales múltiples o repetidos
  • Retención de productos de la concepción
  • Extracción manual de la placenta
  • Infecciones recientes o no tratadas en el momento del parto, por ejemplo:
    • Corioamnionitis
    • Bacteriuria
    • Vaginosis bacteriana
    • ETS (e.g., Chlamydia trachomatis)
  • Factores asociados a la mala cicatrización de las heridas:
    • Diabetes mellitus mal controlada
    • Anemia
    • Tabaquismo
    • Obesidad
    • Trastornos de inmunodeficiencia (e.g., VIH)
  • Condiciones antihigiénicas en el nacimiento

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Las etiologías más comunes de la fiebre postparto son:

  • Endometritis
  • Infección del sitio quirúrgico o laceraciones perineales
  • Mastitis/absceso mamario
  • Infección del tracto urinario (ITU), especialmente pielonefritis
  • Causas respiratorias:
    • Atelectasia
    • Neumonía por aspiración
    • Embolia pulmonar
  • Causas trombóticas:
    • Tromboflebitis pélvica séptica
    • Trombosis venosa profunda
  • Complicaciones de la anestesia neuraxial (poco frecuentes):
    • Meningitis bacteriana o química
    • Absceso epidural
  • Infección por Clostridium difficile
  • Fiebre por medicamentos (diagnóstico de exclusión)

Para recordar las principales causas de la fiebre posparto, piense en las 7 W (en inglés):

  • W – Wound (herida)*: infección de la herida quirúrgica o de la laceración perineal
  • W – Womb (útero): endometritis
  • W – Woobies (mama): mastitis
  • W – Water (agua)*: ITU
  • W – Wind (viento)*: atelectasia, neumonía por aspiración, embolia pulmonar
  • W – Walking (caminar)*: tromboflebitis pélvica séptica y/o trombosis venosa profunda (TVP)
  • W – Wonder drugs (drogas maravillosas)*: fiebre por medicamentos

* También forman parte de la mnemotecnia de las 5 Ws para recordar las causas de la fiebre postoperatoria en todos las pacientes quirúrgicos.

Fisiopatología

La fisiopatología de la fiebre postparto depende de la etiología.

  • Las infecciones, incluidas la endometritis y las infecciones perineales/de heridas, suelen ser causadas por la flora cutánea y vaginal; por lo tanto, las infecciones:
    • Son polimicrobianas
    • Contienen bacterias aerobias como anaerobias
  • La mastitis es causada por la flora oral del lactante, a menudo introducida a través de un traumatismo en el pezón producido durante la lactancia.
  • Las ITU suelen producirse cuando la flora vaginal se introduce en la vejiga durante el sondaje frecuente o prolongado durante el trabajo de parto (más común con el uso de la anestesia epidural).
  • Las infecciones postparto pueden convertirse en sepsis si no se tratan a tiempo.
  • Bacteriemia → lesión endotelial → inflamación, que puede dar lugar a:
    • Insuficiencia orgánica, incluidas las IRA y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
    • Hipotensión y shock séptico
    • Fallecimiento

Presentación Clínica

La presentación clínica de la fiebre postparto depende de la etiología subyacente, que determinará el momento en que se desarrolle la fiebre y otros síntomas asociados.

Tabla: Presentación clínica de la fiebre postparto
Etiología Días después del parto Síntomas asociados
Endometritis 1–10
  • Fiebre con escalofríos
  • Taquicardia asociada a fiebre
  • Sensibilidad uterina en el examen (típicamente significativa)
  • Dolor abdominal en la línea media inferior
  • Hemorragia vaginal
Infecciones de las heridas y del perineo 4–7
  • Tejido eritematoso y edematoso
  • Exudado purulento
  • Dolor local intenso en el lugar de la infección (abdominal o vaginal)
  • Secreción vaginal fétida
Tromboflebitis pélvica séptica 3–5
  • Fiebre baja e intermitente que no se resuelve con medicamentos
  • Dolor pélvico
  • Es posible que la pantorrilla esté adolorida e inflamada.
Mastitis 7–21
  • La fiebre suele ser alta.
  • Mama firme, roja, inflamada y sensible (unilateral)
  • Estrías rojas en la mama
  • Una masa fluctuante sensible en caso de un absceso
  • Mialgia
  • Escalofríos
  • Malestar
Meningitis 0–1
  • Antecedente reciente de anestesia neuraxial (e.g., epidural)
  • Dolor de espalda y/o cuello
  • Alteraciones neurológicas, que pueden incluir debilidad, pérdida sensorial, trastornos de la marcha, disfunción vesical
ITU: pielonefritis 1–2
  • Disuria
  • Urgencia y frecuencia urinaria
  • Dolor de espalda y/o de costado
  • Dolor suprapúbico
  • Náuseas y/o vómitos
  • Nota: La fiebre suele estar ausente si la infección se limita a la vejiga; la fiebre se desarrolla a medida que se desarrolla la pielonefritis.
Infección por Clostridium difficile Varía
  • Diarrea (10–15 episodios/día)
  • Fiebre baja
  • Dolor/cólicos abdominales
  • Exposición reciente a antibióticos
Fiebre por medicamentos Varía
  • Fiebre que coincide con la administración de un medicamento y desaparece al suspenderlo
  • Normalmente, se desarrolla alrededor de 1 semana después de iniciar el medicamento (aunque puede ser de horas a meses)
  • Es posible que se produzcan erupciones.

Diagnóstico

La fiebre postparto es frecuentemente un diagnóstico clínico basado en la presentación y los factores de riesgo discutidos anteriormente, con laboratorios e imagenología utilizados para apoyar/confirmar el diagnóstico.

Antecedentes y examen físico

  • Se hacen preguntas para obtener información sobre los factores de riesgo y los síntomas que puedan ayudar a descartar las etiologías mencionadas anteriormente.
  • Evaluar y monitorizar los signos vitales del individuo (presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca) para identificar inmediatamente si hay sepsis o se desarrolla.
  • Evaluar el útero:
    • Sensibilidad significativa: sugiere endometritis
    • Anormalmente voluminoso: sugiere retención de productos de la concepción, que pueden estar infectándose
  • Evaluar las heridas perineales y/o quirúrgicas.
  • Comprobar si hay flujo vaginal anormal.
  • Examinar las mamas en busca de signos de mastitis o abscesos.
  • Examinar el tórax/pulmones y las piernas en busca de signos de infección y/o trombosis.

Laboratorios e imagenología

Con base en los hallazgos de los antecedentes y el examen, pueden ser apropiados los estudios de laboratorio y la imagenología para ayudar a apoyar el diagnóstico y guiar el tratamiento. Estos estudios incluyen:

  • Hemograma:
    • El aumento de los leucocitos y la desviación a la izquierda sugieren una infección.
    • Nota: la leucocitosis general es común y normal en mujeres postparto con recuentos promedio de leucocitos (10 000–16 000/µL).
  • Análisis de orina
  • Cultivos (con pruebas de sensibilidad a antibióticos):
    • Urocultivo
    • Cultivo de las heridas
    • Hemocultivo
  • Si se sospecha de sepsis: marcadores inflamatorios (e.g., lactato)
  • Si se sospecha la retención de productos de la concepción:
    • Ultrasonido pélvico
    • Nota: el ultrasonido pélvico no suele estar indicado en los casos de endometritis rutinaria, ya que los hallazgos se solapan con los cambios normales del postparto.
  • Si se sospecha trombosis:
    • Estudios de coagulación
    • Imagenología Doppler con ultrasonido
  • Si se sospecha una neumonía por aspiración: radiografía de tórax

Tratamiento y Prevención

El tratamiento de la fiebre postparto depende de la causa.

Medidas generales de soporte

  • Descanso, nutrición e ingesta de líquidos adecuados
  • Control del dolor con analgésicos
  • Monitorización regular de los síntomas
  • Prestar atención a los efectos del tratamiento sobre la lactancia materna:
    • Elegir antibióticos que sean seguros en la lactancia.
    • La lactancia materna puede y debe continuarse con seguridad en casi todos los casos.

Endometritis

  • Tratada con antibióticos intravenosos hasta que estén afebriles durante 24–48 horas
  • Régimen intravenoso preferido: aminoglucósido (normalmente gentamicina) + clindamicina
  • Régimen intravenoso alternativo: aminoglucósido + metronidazol
  • Se debe añadir ampicilina en las pacientes colonizadas por Streptococcus del grupo B.

Infecciones de las heridas

  • Drenaje, desbridamiento e irrigación
  • Administración de antibióticos de amplio espectro (a menudo requiere cobertura para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
  • Mantener limpias las heridas
  • Limpieza vaginal con iodopovidona en casos de heridas perineales infectadas
  • Dieta rica en fibra para disminuir el esfuerzo con los movimientos intestinales (el esfuerzo ejerce presión sobre las suturas quirúrgicas, causando dolor y ↑ riesgo de dehiscencia)

Mastitis

  • Antibióticos resistentes a la penicilinasa, como cefalexina, dicloxacilina o cloxacilina, o la clindamicina
  • Extracción frecuente y eficaz de la leche:
    • La estasis de leche ↑ infección, por lo que la leche debe seguir fluyendo.
    • Los organismos proceden de la flora oral del lactante, por lo que este no corre riesgo de infección → las pacientes deben continuar con la lactancia materna
  • Compresas de hielo para aliviar la inflamación
  • Los protectores de pezones pueden utilizarse durante la lactancia para evitar el agrietamiento el pezón.

Infección de las vías urinarias

  • La cistitis simple (rara vez se presenta con fiebre) debe tratarse con antibióticos orales, normalmente con penicilinas.
  • En general, se debe evitar lo siguiente en las madres lactantes con bebés < 1 mes de edad:
    • Nitrofurantoína (↑ riesgo de anemia hemolítica en el lactante)
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (↑ riesgo de kernicterus)
  • En los casos de pielonefritis, suelen ser necesarios antibióticos intravenosos.

Flebitis pélvica séptica

  • Administración de antibióticos de amplio espectro
  • Ampicilina + gentamicina + clindamicina es un régimen común.
  • Administración de anticoagulantes, a menudo heparina de bajo peso molecular (e.g., enoxaparina)

Prevención

La fiebre postparto suele ser una complicación prevenible. Las medidas preventivas que hay que tomar son:

  • La técnica aséptica debe utilizarse en todos los procedimientos, si es posible, especialmente:
    • Sondaje vesical
    • Anestesia neuraxial
    • Cirugía (parto por cesárea)
  • Uso adecuado de antibióticos profilácticos, por ejemplo:
    • Antes del parto por cesárea (normalmente cefazolina +/- azitromicina)
    • Tras la extracción manual de la placenta
  • Limpieza vaginal con una solución de iodopovidona en el quirófano antes de la cesárea en pacientes con rotura de membranas
  • Mantener las incisiones limpias.
  • Limpiar la zona vaginal con agua después de ir al baño.
  • Lactancia materna y/o extracción de leche regular para evitar la estasis de leche
  • Uso de un protector de pezones para evitar grietas en los mismos

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

  • Sepsis
  • Formación de abscesos
  • Adherencias/formación de tejido cicatrizal (que puede provocar futuros dolores y/o problemas de fertilidad)
  • Embolia pulmonar
  • CID

Pronóstico

  • La intervención temprana da lugar a una recuperación completa sin complicaciones para la gran mayoría de las pacientes.
  • Las pacientes deben ser monitorizadas cuidadosamente y debe administrarse un tratamiento agresivo en los casos de progresión a sepsis.
  • La fiebre postparto no tratada o la intervención tardía aumentan las posibilidades de complicaciones graves.

Referencias

  1. Pamela Berens. (2021). Overview of postpartum period: disorders and complications. UpToDate. Retrieved June 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-postpartum-period-disorders-and-complications
  2. K. T. Chen. (2020). Postpartum endometritis. In Varss, V.A. (Ed.) UpToDate. Retrieved June 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis 
  3. Noreen Iftikhar, Carolyn Kay. (2021). What to do if you have a fever after pregnancy. Healthline. https://www.healthline.com/health/pregnancy/postpartum-fever#prevention
  4. Michael Moore. (2013). Postpartum fever. Medscape. Retrieved June 23, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/804263
  5. Julie S. Moldenhauer. (2020). Postpartum care. MSD Manual Professional version. https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-care
  6. Andy W. Wong, Adam J. Rosh. (2019). Postpartum infections. Medscape. Retrieved June 23, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/796892-overview

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