Fasceíte Necrotizante

A fasceíte necrotizante é uma infeção com risco de vida que causa destruição rápida e necrose da fáscia e do tecido subcutâneo. Os pacientes podem apresentar dor significativa desproporcional aos sintomas manifestados e eritema rapidamente progressivo na área afetada. A maioria dos pacientes também apresenta sinais sistémicos de infeção, incluindo febre, hipotensão, alteração do estado de consciência e falência de vários órgãos. O diagnóstico é principalmente clínico, porque os pacientes podem progredir rapidamente para choque sético sem controlo da fonte. Este tipo de infeção é uma emergência cirúrgica e requer desbridamento cirúrgico de emergência, antibioterapia parentérica e monitorização hemodinâmica rigorosa.

Última atualização: May 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Visão Geral

Epidemiologia

  • Incidência: ≤ 1 caso por 100.000 indivíduos por ano
  • 20%‒40% dos indivíduos afetados têm diabetes.
  • Proporção de homens para mulheres: 3: 1
  • Mortalidade: 20%‒80%

Etiologia

A fasceíte necrotizante é dividida em categorias microbiológicas com base no(s) organismo(s) causador(es):

  • Tipo I:
    • Infeção polimicrobiana por anaeróbios e aeróbios:
      • Streptococcus pyogenes
      • Bacteroides
      • Peptostreptococcus
      • Escherichia coli
      • Enterobacter
      • Klebsiella
      • Proteus
    • Observado frequentemente em adultos mais velhos com comorbilidades, particularmente diabetes mellitus
    • Tipo mais comum
  • Tipo II:
    • Infeção monomicrobiana:
      • Streptococcus do grupo A (mais comum)
      • Staphylococcus aureus
    • Ocorre em qualquer faixa etária
    • Encontrado frequentemente em indivíduos sem fatores de risco significativos
  • Tipo III (a definição ou existência deste tipo varia na literatura):
    • Gangrena gasosa
      • Mais frequentemente por inoculação traumática com Clostridium perfringens
      • O Clostridium septicum está relacionado com o cancro do cólon e com a leucemia.
    • Vibrio vulnificus
      • De lesões em meio aquático ou por consumo de marisco cru
      • Observado com mais frequência em pacientes com doença hepática crónica

Fatores de risco

  • Imunossupressão:
    • Diabetes mellitus
    • HIV
    • Neutropenia
  • Danos na pele:
    • Trauma penetrante grave ou laceração minor
    • Abuso de drogas intravenosas
    • Cirurgia recente
    • Picada de inseto
  • Doença maligna
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Alcoolismo
  • Cirrose hepática

Fisiopatologia

  • As bactérias estendem-se para o tecido subcutâneo de:
    • Úlcera numa região próxima ou infeção superficial
    • Trauma
    • Corrente sanguínea (mais frequentemente S. pyogenes)
  • Mesmo em infeções monomicrobianas, outros agentes patogénicos aeróbios e anaeróbios podem ter um papel.
  • A infeção causa oclusão de vasos subcutâneos → isquemia do tecido e da fáscia → necrose
    • Ocorrem danos em nervos superficiais → anestesia localizada
    • Condições hipóxicas → ↓ função dos neutrófilos → proliferação de bactérias
  • A infeção e a necrose podem disseminar-se rapidamente ao longo dos planos fasciais, possivelmente devido a enzimas e a toxinas bacterianas.
  • Pode desenvolver-se gangrena:
    • Metabolismo anaeróbio por organismos facultativos → produção de dióxido de carbono, hidrogénio e nitrogénio
    • O hidrogénio e o nitrogénio são insolúveis e acumulam-se nos tecidos subcutâneos.

Apresentação Clínica

Achados na pele e tecidos moles

Sinais iniciais:

  • Dor aguda e forte desproporcional aos achados físicos
  • Eritema que se espalha rapidamente durante horas a dias.
  • Calor
  • Pele dolorosa e endurecida

Sinais tardios:

  • Crepitação
  • Anestesia ou parestesia
  • Bolhas, necrose cutânea ou ulceração

Locais comuns de infeção:

  • Extremidades (mais comum)
  • Gangrena de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo):
    • Apresenta-se como dor, rubor e edema na área genital
    • Espalha-se rapidamente para a parede abdominal anterior e para os músculos glúteos
  • Cabeça e pescoço:
    • Frequentemente, tem origem dentária ou faríngea, após procedimentos ou traumas
    • Pode disseminar-se para o rosto, parte inferior do pescoço e mediastino

Evidência de toxicidade sistémica

  • Febre alta
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Alteração do estado mental:
    • Confusão
    • Obtundação

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de fasceíte necrotizante é feito com exploração cirúrgica e desbridamento. Estes procedimentos não devem ser atrasados para se obter informação diagnóstica, se a suspeita clínica for alta.

No entanto, pode ser útil:

  • Avaliação laboratorial:
    • Deve obter-se coloração de Gram e culturas a partir de:
      • Sangue (de preferência antes da administração de antibióticos)
      • Amostras intraoperatórias
    • ↑ leucócitos com deslocamento para a esquerda
    • ↑ velocidade de sedimentação e proteína C reativa
    • ↓ HCO3 → acidose metabólica
    • ↑ ácido lático
    • ↑ nitrogénio ureico no sangue e creatinina → lesão renal aguda
    • ↑ glicose
    • ↓ Na
  • Score Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC):
    • Calcula uma pontuação usando os leucócitos, proteína C reativa, hemoglobina, creatinina, sódio e glicose
    • Tem uma alta especificidade, mas baixa sensibilidade
    • Não deve ser usado sozinho para excluir infeção
  • Imagem:
    • A tomografia computorizada é o melhor exame de imagem e pode mostrar:
      • Gás subcutâneo
      • Alterações inflamatórias ao longo dos planos fasciais
      • Coleções de fluídos
    • As radiografias podem revelar gás nos tecidos, principalmente nos membros.

Tratamento

Cirurgia

O desbridamento cirúrgico é a base do tratamento.

  • Remove-se o tecido necrótico.
  • Frequentemente, são necessários vários desbridamentos em série para controlar completamente a infeção.
  • Pode ser necessário fazer-se amputação para doenças graves que afetam um membro.
  • Pode obter-se amostras de tecido podem e envia-las para cultura.
Tratamento de fasceíte necrotizante

Excisão cirúrgica de tecidos necróticos na fasceíte necrotizante

Imagem: “Management of necrotizing fasciitis” por 3rd Department of Surgery, Attikon University Hospital, University of Athens School of Medicine, Athens, Greece. Licença: CC BY 4.0

Antibioterapia

  • Deve administrar-se antibióticos intravenosos precocemente, com cobertura de bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias.
  • O regime terapêutico inicial deve incluir cada um dos seguintes:
    • Carbapeneme ou piperacilina-tazobactam
    • Vancomicina ou daptomicina (cobertura de MRSA)
    • Clindamicina (para efeitos de antitoxina contra estreptococos ou estafilococos produtores de toxinas)
  • A terapêutica deve ser adaptada aos dados da cultura (quando disponíveis).

Cuidados pós-operatórios

  • A maioria dos pacientes necessitará de monitorização numa unidade de cuidados intensivos.
  • Suporte hemodinâmico:
    • Reanimação agressiva com fluidos cristaloides intravenosos
    • Suporte vasopressor para choque sético (norepinefrina é a primeira linha)
  • Monitorização da hemoglobina e transfusão se se verificar perda de sangue associada a desbridamentos repetidos.

Complicações

  • Choque sético
  • Síndrome do choque tóxico
  • Falência multiorgânica
  • Perda de membro e cicatrizes graves
  • Morte

Diagnóstico Diferencial

  • Celulite: uma infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. Esta condição é causada mais frequentemente por S. aureus e S. pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e dolorosa ao toque. Geralmente não estão presentes crepitação, necrose e toxicidade sistémica. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
  • Pioderma gangrenoso: dermatose neutrofílica que se apresenta com inflamação e ulceração da pele. Os pacientes apresentam uma pápula inflamada e dolorosa que evolui para uma úlcera com bordos irregulares e drenagem purulenta. Ao contrário da fasceíte necrotizante, raramente há toxicidade sistémica, envolvimento dos planos fasciais ou melhoria com antibióticos. Esta condição piora com o desbridamento. O pioderma gangrenoso é baseado na avaliação clínica e nos achados histológicos. É tratado com terapia imunossupressora.
  • Gangrena gasosa: a mionecrose por Clostridium (gangrena gasosa) é uma infeção muscular e de tecidos moles com risco de vida que geralmente se desenvolve após inoculação traumática com Clostridium perfringens. De repente, surge uma dor muscular intensa logo após a lesão. Alterações na pele (vermelho/roxo a preto), dor, formação de bolhas e crepitação também estão presentes e progridem rapidamente. O diagnóstico é clínico. Uma vez levantada a suspeita, deve iniciar-se antibioterapia intravenosa e deve realizar-se desbridamento cirúrgico de emergência.
  • Piomiosite: infeção do músculo esquelético que resulta da disseminação hematogénica de uma fonte primária de infeção. Os pacientes apresentam dor localizada, febre e um grau variável de achados cutâneos, desde eritema mínimo até dor intensa, endurecimento e edema. O diagnóstico é feito com dados dos exames de imagem e cultura. O tratamento geralmente consiste em drenagem percutânea ou, em casos graves, drenagem cirúrgica aberta com antibioterapia.

Referências

  1. Stevens, D.L., and Baddour, L.M. (2021). Necrotizing soft tissue infections. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections
  2. Schultz, S.A. (2020). Necrotizing fasciitis. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Retrieved February 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2051157-overview#a4
  3. Dhar, A.D. (2019). Necrotizing soft tissue infection. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved February 17, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/bacterial-skin-infections/necrotizing-soft-tissue-infection
  4. Wallace, H.A., and Perera, T.B. (2020). Necrotizing fasciitis. [online] StatPearls. Retrieved February 17, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430756/
  5. Schadt, C. (2021). Pyoderma gangrenosum: Pathogenesis, clinical features and diagnosis. In Ofori, A.O. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pyoderma-gangrenosum-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis
  6. Baddour, L.M., and Keerasuntornpong, A. (2021). Pyomyositis. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pyomyositis

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