Fasceíte Necrotizante

Visão Geral

Epidemiologia

• Incidência: ≤ 1 caso por 100.000 indivíduos por ano
• 20%‒40% dos indivíduos afetados têm diabetes.
• Proporção de homens para mulheres: 3: 1
• Mortalidade: 20%‒80%

Etiologia

A fasceíte necrotizante é dividida em categorias microbiológicas com base no(s) organismo(s) causador(es):

• Tipo I:
  • Infeção polimicrobiana por anaeróbios e aeróbios:
    • Streptococcus pyogenes
    • Bacteroides
    • Peptostreptococcus
    • Escherichia coli
    • Enterobacter
    • Klebsiella
    • Proteus
  • Observado frequentemente em adultos mais velhos com comorbilidades, particularmente diabetes mellitus
  • Tipo mais comum
• Tipo II:
  • Infeção monomicrobiana:
    • Streptococcus do grupo A (mais comum)
    • Staphylococcus aureus
  • Ocorre em qualquer faixa etária
  • Encontrado frequentemente em indivíduos sem fatores de risco significativos
• Tipo III (a definição ou existência deste tipo varia na literatura):
  • Gangrena gasosa
    • Mais frequentemente por inoculação traumática com Clostridium perfringens
    • O Clostridium septicum está relacionado com o cancro do cólon e com a leucemia.
  • Vibrio vulnificus
    • De lesões em meio aquático ou por consumo de marisco cru
    • Observado com mais frequência em pacientes com doença hepática crónica

Fatores de risco

• Imunossupressão:
  • Diabetes mellitus
  • HIV
  • Neutropenia
• Danos na pele:
  • Trauma penetrante grave ou laceração minor
  • Abuso de drogas intravenosas
  • Cirurgia recente
  • Picada de inseto
• Doença maligna
• Obesidade
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Cirrose hepática

Fisiopatologia

• As bactérias estendem-se para o tecido subcutâneo de:
  • Úlcera numa região próxima ou infeção superficial
  • Trauma
  • Corrente sanguínea (mais frequentemente S. pyogenes)
• Mesmo em infeções monomicrobianas, outros agentes patogénicos aeróbios e anaeróbios podem ter um papel.
• A infeção causa oclusão de vasos subcutâneos → isquemia do tecido e da fáscia → necrose
  • Ocorrem danos em nervos superficiais → anestesia localizada
  • Condições hipóxicas → ↓ função dos neutrófilos → proliferação de bactérias
• A infeção e a necrose podem disseminar-se rapidamente ao longo dos planos fasciais, possivelmente devido a enzimas e a toxinas bacterianas.
• Pode desenvolver-se gangrena:
  • Metabolismo anaeróbio por organismos facultativos → produção de dióxido de carbono, hidrogénio e nitrogénio
  • O hidrogénio e o nitrogénio são insolúveis e acumulam-se nos tecidos subcutâneos.

Apresentação Clínica

Achados na pele e tecidos moles

Sinais iniciais:

• Dor aguda e forte desproporcional aos achados físicos
• Eritema que se espalha rapidamente durante horas a dias.
• Calor
• Pele dolorosa e endurecida

Sinais tardios:

• Crepitação
• Anestesia ou parestesia
• Bolhas, necrose cutânea ou ulceração

Locais comuns de infeção:

• Extremidades (mais comum)
• Gangrena de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo):
  • Apresenta-se como dor, rubor e edema na área genital
  • Espalha-se rapidamente para a parede abdominal anterior e para os músculos glúteos
• Cabeça e pescoço:
  • Frequentemente, tem origem dentária ou faríngea, após procedimentos ou traumas
  • Pode disseminar-se para o rosto, parte inferior do pescoço e mediastino

Evidência de toxicidade sistémica

• Febre alta
• Taquicardia
• Hipotensão
• Alteração do estado mental:
  • Confusão
  • Obtundação

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de fasceíte necrotizante é feito com exploração cirúrgica e desbridamento. Estes procedimentos não devem ser atrasados para se obter informação diagnóstica, se a suspeita clínica for alta.

No entanto, pode ser útil:

• Avaliação laboratorial:
  • Deve obter-se coloração de Gram e culturas a partir de:
    • Sangue (de preferência antes da administração de antibióticos)
    • Amostras intraoperatórias
  • ↑ leucócitos com deslocamento para a esquerda
  • ↑ velocidade de sedimentação e proteína C reativa
  • ↓ HCO3 → acidose metabólica
  • ↑ ácido lático
  • ↑ nitrogénio ureico no sangue e creatinina → lesão renal aguda
  • ↑ glicose
  • ↓ Na
• Score Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC):
  • Calcula uma pontuação usando os leucócitos, proteína C reativa, hemoglobina, creatinina, sódio e glicose
  • Tem uma alta especificidade, mas baixa sensibilidade
  • Não deve ser usado sozinho para excluir infeção
• Imagem:
  • A tomografia computorizada é o melhor exame de imagem e pode mostrar:
    • Gás subcutâneo
    • Alterações inflamatórias ao longo dos planos fasciais
    • Coleções de fluídos
  • As radiografias podem revelar gás nos tecidos, principalmente nos membros.

Tratamento

Cirurgia

O desbridamento cirúrgico é a base do tratamento.

• Remove-se o tecido necrótico.
• Frequentemente, são necessários vários desbridamentos em série para controlar completamente a infeção.
• Pode ser necessário fazer-se amputação para doenças graves que afetam um membro.
• Pode obter-se amostras de tecido podem e envia-las para cultura.

Antibioterapia

• Deve administrar-se antibióticos intravenosos precocemente, com cobertura de bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias.
• O regime terapêutico inicial deve incluir cada um dos seguintes:
  • Carbapeneme ou piperacilina-tazobactam
  • Vancomicina ou daptomicina (cobertura de MRSA)
  • Clindamicina (para efeitos de antitoxina contra estreptococos ou estafilococos produtores de toxinas)
• A terapêutica deve ser adaptada aos dados da cultura (quando disponíveis).

Cuidados pós-operatórios

• A maioria dos pacientes necessitará de monitorização numa unidade de cuidados intensivos.
• Suporte hemodinâmico:
  • Reanimação agressiva com fluidos cristaloides intravenosos
  • Suporte vasopressor para choque sético (norepinefrina é a primeira linha)
• Monitorização da hemoglobina e transfusão se se verificar perda de sangue associada a desbridamentos repetidos.

Complicações

• Choque sético
• Síndrome do choque tóxico
• Falência multiorgânica
• Perda de membro e cicatrizes graves
• Morte

Diagnóstico Diferencial

• Celulite: uma infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. Esta condição é causada mais frequentemente por S. aureus e S. pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e dolorosa ao toque. Geralmente não estão presentes crepitação, necrose e toxicidade sistémica. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
• Pioderma gangrenoso: dermatose neutrofílica que se apresenta com inflamação e ulceração da pele. Os pacientes apresentam uma pápula inflamada e dolorosa que evolui para uma úlcera com bordos irregulares e drenagem purulenta. Ao contrário da fasceíte necrotizante, raramente há toxicidade sistémica, envolvimento dos planos fasciais ou melhoria com antibióticos. Esta condição piora com o desbridamento. O pioderma gangrenoso é baseado na avaliação clínica e nos achados histológicos. É tratado com terapia imunossupressora.
• Gangrena gasosa: a mionecrose por Clostridium (gangrena gasosa) é uma infeção muscular e de tecidos moles com risco de vida que geralmente se desenvolve após inoculação traumática com Clostridium perfringens. De repente, surge uma dor muscular intensa logo após a lesão. Alterações na pele (vermelho/roxo a preto), dor, formação de bolhas e crepitação também estão presentes e progridem rapidamente. O diagnóstico é clínico. Uma vez levantada a suspeita, deve iniciar-se antibioterapia intravenosa e deve realizar-se desbridamento cirúrgico de emergência.
• Piomiosite: infeção do músculo esquelético que resulta da disseminação hematogénica de uma fonte primária de infeção. Os pacientes apresentam dor localizada, febre e um grau variável de achados cutâneos, desde eritema mínimo até dor intensa, endurecimento e edema. O diagnóstico é feito com dados dos exames de imagem e cultura. O tratamento geralmente consiste em drenagem percutânea ou, em casos graves, drenagem cirúrgica aberta com antibioterapia.