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Fascitis Necrosante

La fascitis necrosante es una infección potencialmente mortal que provoca una rápida destrucción y necrosis de la fascia y los tejidos subcutáneos. Los pacientes pueden presentar un dolor importante desproporcionado con respecto a los síntomas que presentan y un eritema rápidamente progresivo de la zona afectada. La mayoría de los pacientes también presentarán signos sistémicos de infección, como fiebre, hipotensión, alteración del estado mental y fallo orgánico multisistémico. El diagnóstico es principalmente clínico, ya que los pacientes pueden evolucionar rápidamente hacia un shock séptico si no se controla el sitio de infección. Este tipo de infección es una emergencia quirúrgica y requiere un desbridamiento quirúrgico de emergencia, antibióticos parenterales y una estrecha monitorización hemodinámica.

Última actualización: 14 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Incidencia: ≤ 1 caso por cada 100 000 individuos al año
  • 20%‒40% de las personas afectadas tienen diabetes.
  • Proporción entre hombres y mujeres: 3:1
  • Mortalidad: 20%‒80%

Etiología

La fascitis necrosante se divide microbiológicamente en función del organismo u organismos causantes en:

  • Tipo I:
    • Infección polimicrobiana que contiene anaerobios y aerobios:
      • Streptococcus pyogenes
      • Bacteroides
      • Peptostreptococcus
      • Escherichia coli
      • Enterobacter
      • Klebsiella
      • Proteus
    • A menudo se observa en adultos mayores con comorbilidades, particularmente diabetes mellitus
    • Tipo más común
  • Tipo II:
    • Infección monomicrobiana:
      • Streptococcus del grupo A (el más común)
      • Staphylococcus aureus
    • Ocurre en cualquier grupo etario
    • Se encuentra frecuentemente en individuos sin factores de riesgo significativos
  • Tipo III (la definición o existencia de este tipo varía en la literatura):
    • Gangrena gaseosa
      • Más comúnmente por inoculación traumática con Clostridium perfringens
      • El Clostridium septicum está relacionado con el cáncer de colon y la leucemia.
    • Vibrio vulnificus
      • Por lesiones acuáticas o consumo de mariscos crudos
      • Se observa con más frecuencia en pacientes con enfermedad hepática crónica

Factores de riesgo

  • Inmunosupresión:
    • Diabetes mellitus
    • VIH
    • Neutropenia
  • Daños en la piel:
    • Traumatismo penetrante significativo o laceración menor
    • Abuso de drogas intravenosas
    • Cirugía reciente
    • Picadura de insecto
  • Malignidad
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Alcoholismo
  • Cirrosis hepática

Fisiopatología

  • Las bacterias se extienden al tejido subcutáneo desde:
    • Úlcera cercana o infección superficial
    • Traumatismo
    • Torrente sanguíneo (más a menudo S. pyogenes)
  • Incluso en las infecciones monomicrobianas, otros patógenos aeróbicos y anaeróbicos pueden desempeñar un papel.
  • La infección provoca la oclusión de los vasos sanguíneos subcutáneos → isquemia tisular y fascial → necrosis
    • Se producen daños en los nervios superficiales → anestesia localizada
    • Condiciones hipóxicas → ↓ función de los neutrófilos → proliferación de bacterias
  • La infección y la necrosis pueden desplazarse rápidamente a lo largo de los planos fasciales, posiblemente debido a las enzimas y toxinas bacterianas.
  • Puede desarrollarse gangrena:
    • Metabolismo anaeróbico por organismos facultativos → producción de dióxido de carbono, hidrógeno y nitrógeno
    • El hidrógeno y el nitrógeno son insolubles y se acumulan en los tejidos subcutáneos.

Presentación Clínica

Hallazgos en piel y tejidos blandos

Signos tempranos:

  • Dolor agudo e intenso desproporcionado con los hallazgos físicos
  • Eritema que se extiende rápidamente durante horas o días.
  • Calidez
  • Piel tensa e indurada

Signos tardíos:

  • Crepitación
  • Anestesia o parestesia
  • Bulas, necrosis cutánea o ulceración

Sitios comunes de infección:

  • Extremidades (más común)
  • Gangrena de Fournier (fascitis necrosante del periné):
    • Se presenta como dolor, eritema y edema en la zona genital
    • Se extiende rápidamente a la pared abdominal anterior y a los músculos de los glúteos
  • Cabeza y cuello:
    • A menudo tiene un origen dental o faríngeo por procedimientos o traumatismos
    • Puede extenderse a la cara, la parte inferior del cuello y el mediastino

Hallazgos compatibles con compromiso sistémico

  • Fiebre alta
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Alteración mental:
    • Confusión
    • Obnubilación

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de la fascitis necrosante se realiza mediante la exploración quirúrgica y el desbridamiento. Estos procesos no deben retrasarse para obtener información diagnóstica si la sospecha clínica es alta.

Sin embargo, lo siguiente puede ser útil:

  • Laboratorios:
    • La tinción de Gram y los cultivos deben obtenerse de:
      • Sangre (preferiblemente antes de la administración de antibióticos)
      • Muestras intraoperatorias
    • ↑ Conteo de leucocitos con desplazamiento a la izquierda
    • ↑ Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
    • ↓ HCO3 → acidosis metabólica
    • ↑ Ácido láctico
    • ↑ Nitrógeno ureico en sangre y creatinina → insuficiencia renal aguda
    • ↑ Glucosa
    • ↓ Na
  • Escala Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC):
    • Calcula una puntuación utilizando el conteo de leucocitos, proteína C reactiva, hemoglobina, creatinina, sodio y glucosa
    • Tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad
    • No debe utilizarse solo para descartar una infección
  • Imagenología:
    • La TC es la mejor modalidad de imagenología y puede mostrar:
      • Gas subcutáneo
      • Cambios inflamatorios a lo largo de los planos fasciales
      • Colecciones de fluidos
    • Las radiografías pueden revelar la presencia de gas en los tejidos, especialmente en las extremidades.

Tratamiento

Cirugía

El desbridamiento quirúrgico es la base del tratamiento.

  • Se elimina el tejido necrótico.
  • A menudo se requieren múltiples desbridamientos seriados para controlar la infección por completo.
  • La amputación puede ser necesaria en caso de enfermedad grave que afecte a una extremidad.
  • Se pueden obtener muestras de tejido y enviarlas para su cultivo.
Manejo de la fascitis necrotizante

Escisión quirúrgica de los tejidos necróticos en la fascitis necrosante

Imagen: “Management of necrotizing fasciitis” por 3rd Department of Surgery, Attikon University Hospital, University of Athens School of Medicine, Athens, Greece. Licencia: CC BY 4.0

Terapia con antibióticos

  • Deben administrarse antibióticos intravenosos de manera precoz para cubrir las bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias.
  • Un régimen terapéutico inicial debe incluir cada uno de los siguientes elementos:
    • Carbapenem o piperacilina-tazobactam
    • Vancomicina o daptomicina (cobertura del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés))
    • Clindamicina (para efectos antitoxina contra estreptococos o estafilococos productores de toxinas)
  • La terapia debe adaptarse eventualmente a los datos de los cultivos (cuando estén disponibles).

Cuidados postoperatorios

  • La mayoría de los pacientes necesitarán ser monitorizados en una unidad de cuidados intensivos.
  • Soporte hemodinámico:
    • Reanimación agresiva con líquidos cristaloides intravenosos
    • Soporte vasopresor para el shock séptico (la norepinefrina es la primera línea)
  • Controlar la hemoglobina y transfundir en caso de pérdida de sangre asociada a desbridamientos repetidos.

Complicaciones

  • Shock séptico
  • Síndrome de shock tóxico
  • Fallo orgánico multisistémico
  • Pérdida de extremidades y cicatrices graves
  • Muerte

Diagnóstico Diferencial

  • Celulitis: infección bacteriana común de la piel que afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. Esta afección es causada con mayor frecuencia por S. aureus y S. pyogenes. La celulitis se presenta como una zona eritematosa y edematosa, caliente y sensible al tacto. Generalmente, no hay crepitación, necrosis ni compromiso sistémico. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en la administración de antibióticos adaptados al organismo sospechado.
  • Pioderma gangrenoso: dermatosis neutrofílica que se presenta con inflamación y ulceración de la piel. Los pacientes presentan una pápula dolorosa e inflamada que evoluciona hacia una úlcera con bordes irregulares y drenaje purulento. A diferencia de la fascitis necrosante, rara vez hay compromiso sistémico, afectación de los planos fasciales o mejora con antibióticos. Esta afección empeorará con el desbridamiento. El diagnóstico de pioderma gangrenoso se basa en la evaluación clínica y los hallazgos histológicos. Se trata con terapia inmunosupresora.
  • Gangrena gaseosa: la mionecrosis por Clostridium (gangrena gaseosa) es una infección de músculos y tejidos blandos potencialmente mortal que suele desarrollarse tras una inoculación traumática con Clostridium perfringens. El dolor muscular repentino e intenso aparece poco después de la lesión. También se producen cambios en la piel (de rojo/púrpura a negro), sensibilidad, formación de bulas y crepitación, los cuales progresan rápidamente. El diagnóstico es clínico. Una vez que se sospecha, se debe iniciar una terapia antibiótica intravenosa y se debe realizar un desbridamiento quirúrgico urgente.
  • Piomiositis: infección del músculo esquelético que resulta de la propagación hematógena de una fuente primaria infectada. Los pacientes presentan dolor localizado, fiebre y un grado variable de hallazgos en la piel, desde un eritema mínimo hasta una sensibilidad severa, induración y edema. El diagnóstico se realiza con datos obtenidos de la imagenología y los cultivos. El tratamiento suele consistir en un drenaje percutáneo o, en casos graves, en un drenaje quirúrgico abierto con terapia antibiótica.

Referencias

  1. Stevens, D.L., and Baddour, L.M. (2021). Necrotizing soft tissue infections. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections
  2. Schultz, S.A. (2020). Necrotizing fasciitis. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Retrieved February 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2051157-overview#a4
  3. Dhar, A.D. (2019). Necrotizing soft tissue infection. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved February 17, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/bacterial-skin-infections/necrotizing-soft-tissue-infection
  4. Wallace, H.A., and Perera, T.B. (2020). Necrotizing fasciitis. [online] StatPearls. Retrieved February 17, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430756/
  5. Schadt, C. (2021). Pyoderma gangrenosum: Pathogenesis, clinical features and diagnosis. In Ofori, A.O. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pyoderma-gangrenosum-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis
  6. Baddour, L.M., and Keerasuntornpong, A. (2021). Pyomyositis. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pyomyositis

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