Fascitis Necrosante

Descripción General

Epidemiología

• Incidencia: ≤ 1 caso por cada 100 000 individuos al año
• 20%‒40% de las personas afectadas tienen diabetes.
• Proporción entre hombres y mujeres: 3:1
• Mortalidad: 20%‒80%

Etiología

La fascitis necrosante se divide microbiológicamente en función del organismo u organismos causantes en:

• Tipo I:
  • Infección polimicrobiana que contiene anaerobios y aerobios:
    • Streptococcus pyogenes
    • Bacteroides
    • Peptostreptococcus
    • Escherichia coli
    • Enterobacter
    • Klebsiella
    • Proteus
  • A menudo se observa en adultos mayores con comorbilidades, particularmente diabetes mellitus
  • Tipo más común
• Tipo II:
  • Infección monomicrobiana:
    • Streptococcus del grupo A (el más común)
    • Staphylococcus aureus
  • Ocurre en cualquier grupo etario
  • Se encuentra frecuentemente en individuos sin factores de riesgo significativos
• Tipo III (la definición o existencia de este tipo varía en la literatura):
  • Gangrena gaseosa
    • Más comúnmente por inoculación traumática con Clostridium perfringens
    • El Clostridium septicum está relacionado con el cáncer de colon y la leucemia.
  • Vibrio vulnificus
    • Por lesiones acuáticas o consumo de mariscos crudos
    • Se observa con más frecuencia en pacientes con enfermedad hepática crónica

Factores de riesgo

• Inmunosupresión:
  • Diabetes mellitus
  • VIH
  • Neutropenia
• Daños en la piel:
  • Traumatismo penetrante significativo o laceración menor
  • Abuso de drogas intravenosas
  • Cirugía reciente
  • Picadura de insecto
• Malignidad
• Obesidad
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Cirrosis hepática

Fisiopatología

• Las bacterias se extienden al tejido subcutáneo desde:
  • Úlcera cercana o infección superficial
  • Traumatismo
  • Torrente sanguíneo (más a menudo S. pyogenes)
• Incluso en las infecciones monomicrobianas, otros patógenos aeróbicos y anaeróbicos pueden desempeñar un papel.
• La infección provoca la oclusión de los vasos sanguíneos subcutáneos → isquemia tisular y fascial → necrosis
  • Se producen daños en los nervios superficiales → anestesia localizada
  • Condiciones hipóxicas → ↓ función de los neutrófilos → proliferación de bacterias
• La infección y la necrosis pueden desplazarse rápidamente a lo largo de los planos fasciales, posiblemente debido a las enzimas y toxinas bacterianas.
• Puede desarrollarse gangrena:
  • Metabolismo anaeróbico por organismos facultativos → producción de dióxido de carbono, hidrógeno y nitrógeno
  • El hidrógeno y el nitrógeno son insolubles y se acumulan en los tejidos subcutáneos.

Presentación Clínica

Hallazgos en piel y tejidos blandos

Signos tempranos:

• Dolor agudo e intenso desproporcionado con los hallazgos físicos
• Eritema que se extiende rápidamente durante horas o días.
• Calidez
• Piel tensa e indurada

Signos tardíos:

• Crepitación
• Anestesia o parestesia
• Bulas, necrosis cutánea o ulceración

Sitios comunes de infección:

• Extremidades (más común)
• Gangrena de Fournier (fascitis necrosante del periné):
  • Se presenta como dolor, eritema y edema en la zona genital
  • Se extiende rápidamente a la pared abdominal anterior y a los músculos de los glúteos
• Cabeza y cuello:
  • A menudo tiene un origen dental o faríngeo por procedimientos o traumatismos
  • Puede extenderse a la cara, la parte inferior del cuello y el mediastino

Hallazgos compatibles con compromiso sistémico

• Fiebre alta
• Taquicardia
• Hipotensión
• Alteración mental:
  • Confusión
  • Obnubilación

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de la fascitis necrosante se realiza mediante la exploración quirúrgica y el desbridamiento. Estos procesos no deben retrasarse para obtener información diagnóstica si la sospecha clínica es alta.

Sin embargo, lo siguiente puede ser útil:

• Laboratorios:
  • La tinción de Gram y los cultivos deben obtenerse de:
    • Sangre (preferiblemente antes de la administración de antibióticos)
    • Muestras intraoperatorias
  • ↑ Conteo de leucocitos con desplazamiento a la izquierda
  • ↑ Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
  • ↓ HCO3 → acidosis metabólica
  • ↑ Ácido láctico
  • ↑ Nitrógeno ureico en sangre y creatinina → insuficiencia renal aguda
  • ↑ Glucosa
  • ↓ Na
• Escala Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC):
  • Calcula una puntuación utilizando el conteo de leucocitos, proteína C reactiva, hemoglobina, creatinina, sodio y glucosa
  • Tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad
  • No debe utilizarse solo para descartar una infección
• Imagenología:
  • La TC es la mejor modalidad de imagenología y puede mostrar:
    • Gas subcutáneo
    • Cambios inflamatorios a lo largo de los planos fasciales
    • Colecciones de fluidos
  • Las radiografías pueden revelar la presencia de gas en los tejidos, especialmente en las extremidades.

Tratamiento

Cirugía

El desbridamiento quirúrgico es la base del tratamiento.

• Se elimina el tejido necrótico.
• A menudo se requieren múltiples desbridamientos seriados para controlar la infección por completo.
• La amputación puede ser necesaria en caso de enfermedad grave que afecte a una extremidad.
• Se pueden obtener muestras de tejido y enviarlas para su cultivo.

Terapia con antibióticos

• Deben administrarse antibióticos intravenosos de manera precoz para cubrir las bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias.
• Un régimen terapéutico inicial debe incluir cada uno de los siguientes elementos:
  • Carbapenem o piperacilina-tazobactam
  • Vancomicina o daptomicina (cobertura del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés))
  • Clindamicina (para efectos antitoxina contra estreptococos o estafilococos productores de toxinas)
• La terapia debe adaptarse eventualmente a los datos de los cultivos (cuando estén disponibles).

Cuidados postoperatorios

• La mayoría de los pacientes necesitarán ser monitorizados en una unidad de cuidados intensivos.
• Soporte hemodinámico:
  • Reanimación agresiva con líquidos cristaloides intravenosos
  • Soporte vasopresor para el shock séptico (la norepinefrina es la primera línea)
• Controlar la hemoglobina y transfundir en caso de pérdida de sangre asociada a desbridamientos repetidos.

Complicaciones

• Shock séptico
• Síndrome de shock tóxico
• Fallo orgánico multisistémico
• Pérdida de extremidades y cicatrices graves
• Muerte

Diagnóstico Diferencial

• Celulitis: infección bacteriana común de la piel que afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. Esta afección es causada con mayor frecuencia por S. aureus y S. pyogenes. La celulitis se presenta como una zona eritematosa y edematosa, caliente y sensible al tacto. Generalmente, no hay crepitación, necrosis ni compromiso sistémico. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en la administración de antibióticos adaptados al organismo sospechado.
• Pioderma gangrenoso: dermatosis neutrofílica que se presenta con inflamación y ulceración de la piel. Los pacientes presentan una pápula dolorosa e inflamada que evoluciona hacia una úlcera con bordes irregulares y drenaje purulento. A diferencia de la fascitis necrosante, rara vez hay compromiso sistémico, afectación de los planos fasciales o mejora con antibióticos. Esta afección empeorará con el desbridamiento. El diagnóstico de pioderma gangrenoso se basa en la evaluación clínica y los hallazgos histológicos. Se trata con terapia inmunosupresora.
• Gangrena gaseosa: la mionecrosis por Clostridium (gangrena gaseosa) es una infección de músculos y tejidos blandos potencialmente mortal que suele desarrollarse tras una inoculación traumática con Clostridium perfringens. El dolor muscular repentino e intenso aparece poco después de la lesión. También se producen cambios en la piel (de rojo/púrpura a negro), sensibilidad, formación de bulas y crepitación, los cuales progresan rápidamente. El diagnóstico es clínico. Una vez que se sospecha, se debe iniciar una terapia antibiótica intravenosa y se debe realizar un desbridamiento quirúrgico urgente.
• Piomiositis: infección del músculo esquelético que resulta de la propagación hematógena de una fuente primaria infectada. Los pacientes presentan dolor localizado, fiebre y un grado variable de hallazgos en la piel, desde un eritema mínimo hasta una sensibilidad severa, induración y edema. El diagnóstico se realiza con datos obtenidos de la imagenología y los cultivos. El tratamiento suele consistir en un drenaje percutáneo o, en casos graves, en un drenaje quirúrgico abierto con terapia antibiótica.