Exame Geniturinário Masculino

Introdução

Passos iniciais

• Construir uma boa relação terapêutica com o paciente, conhecê-lo e colher a história clínica enquanto este se encontra vestido.
• O indivíduo mantém-se vestido e, inicialmente, o exame é realizado ao nível dos olhos enquanto este se encontra de pé.
• Garantir que o sujeito se encontra confortável e expor apenas as partes do corpo que vão ser examinadas.
• Garantir uma boa iluminação e privacidade.
• Explicar as estruturas que vão ser examinadas (e.g., “Examinarei o seu pénis, escroto e ânus”).
• Garantir a presença de um acompanhante durante o exame genital.

Componentes do exame

• Inspeção:
  • Pele
  • Pénis e orifício uretral
  • Escroto e testículos
• Palpação:
  • Testículos
  • Região inguinal para avaliar a presença de hérnias e gânglios linfáticos
• Exame do toque retal (ETR):
  • Próstata
  • Reto

Equipamento necessário

• Luvas
• Lubrificante
• Tubos de colheita de amostras para diagnóstico de infeções sexualmente transmissíveis (ISTs)

Exame Externo

Anatomia

Os componentes do exame geniturinário masculino externo incluem a pele do pénis, orifício uretral, escroto e região inguinal (virilha).

Exame da genitália externa

• Inspecionar a pele, pénis, escroto e virilha à procura de alterações:
  • Lesões cutâneas:
    • Erupções cutâneas
    • Quistos
    • Nevos pigmentados
    • Verrugas
    • Úlceras (e.g., sífilis ou cancróide)
    • Lesões herpéticas (vesículas)
    • Descoloração
  • Alterações penianas:
    • Observar se o indivíduo é circuncidado.
    • Se não circuncidado, retrair o prepúcio e verificar se existe fimose (incapacidade de retração do prepúcio), parafimose (incapacidade de reduzir o prepúcio retraído) ou balanite (inflamação, eritema ou exsudado purulento).
    • Inspecionar o meato uretral e verificar se existe exsudado (e.g., gonorreia, clamídia).
    • Em recém-nascidos e lactentes, verificar se existem epispádias e hipospádias.
    • Em adultos, verificar se existe doença de Peyronie (curvatura anormal do pénis).
• Palpar o escroto e os testículos enquanto o indivíduo se encontra de pé:
  • Exame de rastreio: palpar cada testículo para verificar o tamanho e a presença de dor ou massas.
  • Exame focado no problema para a dor:
    • Pode existir dor grave na presença de orquite ou torção testicular.
    • O alívio da dor contínua com a elevação dos testículos (sinal de Prehn) é indicativo de epididimite.
  • Os epidídimos estão presentes na superfície posterior de cada testículo:
    • Palpar e comparar a cabeça, corpo e cauda de cada lado.
    • Dor à palpação pode ser indicativa de epididimite.
• Reflexo cremastérico: avaliado pelo toque ligeiro na área medial da coxa ipsilateral para verificar se ocorre contração do tecido escrotal (normal). A resposta está ausente na torção testicular.
• Transiluminação: Se for encontrado líquido ou edema no escroto, transiluminar cada lado com uma lanterna para avaliar a presença de água (hidrocelo) ou opacidade (massa sólida).

Exame inguinal

• Palpar os gânglios linfáticos inguinais:
  • Frequentemente palpáveis na ausência de qualquer patologia
  • A linfadenopatia pode ser um sinal de IST ou neoplasia.
• Examinar o anel inguinal superficial para avaliação da presença de hérnias:
  • Colocar a ponta do dedo indicador na parte mais dependente do escroto e direcioná-la para o anel inguinal superficial.
  • Solicitar o indivíduo a realizar uma manobra de Valsalva enquanto se mantém a ponta do dedo sobre o anel inguinal.
  • Pode ser sentida uma hérnia indireta (protusão do intestino para o saco escrotal) contra a ponta do dedo quando o paciente prende o ar contra uma glote fechada (manobra de Valsalva) ou tosse.

Exame Retal e Prostático

A realização do toque retal em contexto de rastreio é controversa e não está recomendada em algumas normas; no entanto, é útil para indivíduos com queixas urinárias ou retais.

Inspeção externa

• Patologias da pele ou erupções cutâneas:
  • Verrugas anais (condiloma)
  • Candidíase
  • Psoríase
  • Dermatite de contacto
• Fibroma mole
• Hemorroidas externas com ou sem trombose
• Patologias anais:
  • Fístulas
  • Cancro anal
  • Abcesso

Exame do toque retal

• Indicações:
  • Para avaliação de dor retal ou hemorragia por:
    • Hemorroidas (internas)
    • Fissura anal
    • Massas
  • Para avaliação de queixas urinárias devido a:
    • Prostatite
    • Hiperplasia benigna da próstata
  • Incontinência fecal
• Posições para o exame:
  • Posição lateral esquerda (deitado de lado) na mesa de exame
  • Em pé e fletido com os cotovelos na mesa de exame
• Exame:
  • Explicar o procedimento e o racional ao paciente.
  • Utilizar luvas e lubrificante no dedo indicador para o exame, colocar a área distal do dedo indicador no orifício anal e pedir ao indivíduo para relaxar/respirar.
  • Avançar com o dedo indicador através do esfíncter anal enquanto é aplicada uma pressão suave e anterior.
  • Palpar a próstata em ambos os lobos para documentar:
    • Tamanho: normal ou aumentado
    • Consistência: firme ou elástica
    • Forma: lisa ou nodular
    • Dor
  • Quando o exame estiver concluído, fornecer ao indivíduo um lenço de papel para limpeza do lubrificante.
  • O exame não deve demorar mais de 30 segundos.

Relevância Clínica

• Cancro do pénis: inclui lesões malignas do pénis com origem no epitélio escamoso da glande, prepúcio ou pénis. O subtipo histológico mais comum é o carcinoma espinhocelular. Os homens não circuncidados e indivíduos com infeções pelo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês) apresentam maior risco de neoplasias penianas. O diagnóstico é baseado na história, exame físico e biópsia de tecido. O tratamento é baseado no estadio do tumor e pode incluir cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

• ISTs:
  • Verrugas anogenitais (condiloma acuminado): lesões verrucosas na genitália externa. As verrugas anogenitais são causadas por infeções por HPV, na maioria das vezes, pelos tipos 6 e 11. As verrugas podem ser únicas ou múltiplas, planas, em forma de cúpula, em forma de couve-flor, filiformes, em forma de fungo, pedunculadas ou cerebriformes. Após o seu surgimento, as verrugas podem aumentar em número e tamanho ou regredir espontaneamente. Estão disponíveis opções de tratamento médico e cirúrgico para verrugas anogenitais sintomáticas.
  • Infeção por vírus herpes simples (VHS) (herpes genital): infeção mucocutânea caracterizada pelo aparecimento agudo e localizado de aglomerados de vesículas pequenas e dolorosas sob uma base eritematosa. Atualmente, existe uma sobreposição significativa, mas, no passado, o VHS-1 era classicamente associado a lesões orofaríngeas e o VHS-2 ao herpes genital. O diagnóstico é baseado na cultura vírica e o tratamento é realizado com fármacos antivíricos orais.
  • Sífilis: infeção bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum que se dissemina através do contacto sexual. A sífilis primária inicia-se com uma úlcera indolor nos genitais, chamada cancro. O diagnóstico é baseado em análises sanguíneas e o tratamento é realizado com penicilina. A progressão para sífilis secundária manifesta-se como uma erupção maculopapular generalizada que atinge as palmas das mãos e plantas dos pés. A sífilis terciária pode surgir mais tardiamente com manifestações cardíacas e neurológicas.
  • Gonorreia: uma IST causada pela bactéria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. A gonorreia pode ser assintomática, mas manifesta-se frequentemente como cervicite ou uretrite. A infeção gonocócica disseminada está associada a febre, dermatite, tenossinovite, artrite séptica e, raramente, endocardite ou meningite. O diagnóstico é realizado por microscopia, cultura ou teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN). O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).
  • Clamídia: A Chlamydia trachomatis é o microrganismo causador. A clamídia pode ser assintomática ou manifestar-se com corrimento uretral. O diagnóstico é realizado por TAAN com esfregaço genital ou amostra de urina. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s). As infeções por clamídia não tratadas que atingem parceiras do sexo feminino podem apresentar sérias consequências, como a infertilidade, gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica crónica.
  • Tricomoníase: a IST não vírica mais comum em todo o mundo, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. As mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens, porque a infeção geralmente é assintomática. As infeções não tratadas podem progredir para uretrite e apresentar corrimento fétido com dor, ardor e prurido. O diagnóstico é realizado com TAAN, testes rápidos de antigénio ou sondas de hibridização de DNA. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).

• Varicocelo: dilatação do plexo venoso pampiniforme conectado à veia espermática interna ou gonadal. A apresentação clínica inclui o achado característico de “bolsa de vermes” à palpação da bolsa escrotal. O diagnóstico é maioritariamente clínico. Pode ser realizada cirurgia se o varicocelo for incómodo para o indivíduo ou existirem preocupações relacionadas com a fertilidade.

• Hidrocelo: uma coleção de líquido peritoneal na túnica vaginal que rodeia os testículos devido à patência do processo vaginal, causando o transporte de líquido para o saco escrotal. A apresentação clínica inclui uma massa escrotal proeminente e dor escrotal ténue. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.

• Cancro do testículo: a neoplasia sólida mais comum que atinge homens < 35 anos. A apresentação mais comum do cancro testicular é uma massa testicular indolor. O diagnóstico é realizado através do exame físico, ecografia testicular e determinação de marcadores tumorais séricos. O tratamento consiste em orquiectomia inguinal cirúrgica e tratamento adjuvante adicional.

• Cancro da próstata: um dos cancros mais comuns que atinge os homens. A apresentação inclui queixas de retenção urinária, hesitação e frequência. O diagnóstico pode ser realizado através da palpação de um nódulo no toque retal ou com base na avaliação do antigénio específico da próstata (PSA, pela sigla em inglês), sendo então confirmado por biópsia. O trtamento depende da idade do indivíduo, esperança de vida, comorbilidades, estratificação de risco e preferências.

• Hiperplasia prostática benigna: uma condição que indica um aumento no número de células estromais e epiteliais na próstata (zona de transição). A hiperplasia prostática benigna é comum em homens > 50 anos e pode afetar significativamente a qualidade de vida. Clinicamente, os indivíduos afetados apresentam uma combinação de sintomas de obstrução e armazenamento de urina na bexiga. O diagnóstico é realizado após um exame físico e teste urodinâmico. O tratamento pode ser realizado com fármacos ou cirurgia.

• Prostatite: inflamação da próstata, que pode ou não ser decorrente de infeção. A prostatite apresenta-se com sintomas urinários irritativos e pode ser acompanhada de sintomas sistémicos (e.g., febre). As principais ferramentas de diagnóstico incluem a história clínica, exame físico e avaliação de fontes de infeção (por análise de urina, cultura e teste de IST). O tratamento é realizado com antibióticos.