Exame dos Membros Superiores

Descrição Geral

Etapas iniciais

• Explicar brevemente as etapas do exame ao paciente e obter o consentimento.
• Colocar o indivíduo na posição sentado.
• Expor o ombro, braço, antebraço e mão adequadamente.
• Garantir uma boa iluminação.

Componentes do exame

• Inspeção
• Palpação
• Amplitude de movimento
• Testes especiais

Anatomia

O membro superior divide-se em 3 regiões:

• Braço
• Antebraço
• Mão

As articulações envolvidas incluem:

• Articulação do ombro
• Articulação do cotovelo
• Articulação do punho
• Articulações carpometacarpianas (CMC)
• Articulações metacarpofalângicas (MCF)
• Articulações interfalângicas proximais (IFP)
• Articulações interfalângicas distais (IFD)

Estas articulações são rodeadas e suportadas por diversos músculos, tendões, ligamentos e estruturas fibrocartilaginosas para garantir suporte e estabilidade e absorver choques durante a locomoção.

Exame do Ombro

Inspeção

Inspecionar as seguintes estruturas do ombro/cintura escapular bilateralmente:

• Estruturas ósseas:
  • Clavícula
  • Omoplata
  • Úmero
• Estruturas musculares:
  • Deltóide
  • Peitoral maior
  • Trapézio
  • Rombóide

Observar:

• Assimetria
• Tumefação
• Deformidade
• Atrofia muscular ou fasciculações
• Posição anormal
• Omoplata alada

Palpação

Palpar os vários componentes da cintura escapular, incluindo:

• Articulação esternoclavicular
• Clavícula
• Articulação acromioclavicular
• Acrómio
• Apófise coracóide da omoplata
• Cabeça do úmero
• Tubérculo maior do úmero
• Espinha da omoplata

Observar:

• Tumefação
• Crepitação
• Irregularidades ósseas
• Dor (palpar as áreas dolorosas no fim e comparar com as áreas não dolorosas)

Amplitude de movimento

Cada articulação do ombro deve ser avaliada e comparada com as restantes. Primeiro, avaliar o movimento ativo e depois o movimento passivo.

• Movimentos compostos:
  • Ferramenta de rastreio rápido para a patologia da articulação do ombro
  • Testar os músculos da coifa dos rotadores com alguns movimentos.
  • Rotação externa e abdução da articulação do ombro:
    • Pedir ao indivíduo que coloque as mãos atrás da cabeça.
    • Os cotovelos apontam para o lado.
  • Rotação interna e adução da articulação do ombro:
    • Pedir ao indivíduo que coloque as mãos atrás da zona lombar.
    • Pedir que atinja o nível mais alto possível da coluna.
• Flexão do ombro:
  • O indivíduo levanta os braços para a frente.
  • Amplitude de movimento normal: 150 – 180 graus
• Extensão do ombro:
  • O indivíduo estica os braços para trás.
  • Amplitude de movimento normal: 40 graus
• Abdução do ombro:
  • O indivíduo levanta os braços para o lado num movimento em arco até que as mãos toquem acima da cabeça.
  • Amplitude de movimento normal: 180 graus
• Adução do ombro:
  • O indivíduo mantém os braços retos e move-os pela frente do corpo para o lado oposto.
  • Amplitude de movimento normal: 30 – 40 graus
• Rotação externa do ombro:
  • O indivíduo mantém os cotovelos lateralmente fletidos a 90 graus, enquanto move os antebraços para fora num movimento em arco.
  • Amplitude de movimento normal: 80 – 90 graus
• Rotação interna do ombro:
  • Pedir ao indivíduo para colocar cada mão atrás das costas e alcançar o nível mais alto possível da coluna.
  • Amplitude de movimento normal: capacidade de atingir o nível T4–T8

Testes de estabilidade do ombro

Teste da gaveta anterior/posterior:

• Posição: decúbito ventral, dorsal ou sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omoplata e na apófise coracóide.
  • Manipular a cabeça do úmero anteriormente com a outra mão.
• Resultado positivo: laxidez articular em relação ao lado contralateral
• Significado do teste: possível lesão ligamentar, tendinosa ou capsular

Teste da gaveta inferior:

• Posição: decúbito ventral, dorsal ou sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omolata e na apófise coracóide.
  • Aplicar tração distal no cotovelo.
• Resultado positivo:
  • Depressão visível entre a borda do acrómio e a cabeça do úmero (sinal do sulco positivo)
  • Laxidez articular em comparação com o lado contralateral
• Significado do teste: possível lesão ligamentar, tendinosa ou capsular

Teste da apreensão anterior:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omoplata e na apófise coracóide.
  • Abduzir o ombro a 90 graus com o cotovelo fletido a 90 graus.
  • Rodar externamente a articulação enquanto se observa subluxação, apreensão ou desconforto.
• Resultado positivo: subluxação, apreensão ou desconforto
• Significado do teste: possível lesão ligamentar, tendinosa ou capsular

Teste da apreensão posterior:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omoplata e na apófise coracóide.
  • Fletir o ombro e o cotovelo a 90 graus e rodar internamente.
  • Aplicar força posterior no cotovelo enquanto se observa subluxação, apreensão ou desconforto.
• Resultado positivo: subluxação, apreensão ou desconforto
• Significado do teste: possível lesão ligamentar, tendinosa ou capsular

Testes da coifa dos rotadores

Teste de Jobe lateral:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Abduzir o ombro a 60 graus.
  • Rodar internamente o ombro com o polegar a apontar inferiormente em direção ao chão.
  • Empurrar o braço inferiormente enquanto o indivíduo resiste.
• Resultado positivo: dor ou fraqueza contra a resistência do examinador
• Significado do teste: sugestivo de rutura do tendão ou músculo supraespinhoso

Teste lift-off:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo coloca o dorso da mão na zona lombar com o cotovelo fletido a 90 graus.
  • O examinador levanta a mão da zona lombar contra a resistência do indivíduo (o indivíduo é solicitado a manter a mão nesta posição).
• Resultado positivo: incapacidade de manter a posição acima descrita contra resistência
• Significado do teste: sugestivo de rutura do tendão ou músculo subescapular

Rotação externa resistida:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo realiza adução e flexão dos braços a 90 graus com o polegar a apontar superiormente.
  • O examinador estabiliza o cotovelo com uma mão e aplica pressão proximal no punho do indivíduo.
  • O indivíduo pressiona os punhos para fora em rotação externa.
• Resultado positivo: dor ou fraqueza contra a resistência do examinador
• Significado do teste: sugestivo de rutura do tendão ou músculo infraespinhoso

Testes de conflito

Teste do arco doloroso:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omoplata e na apófise coracóide.
  • Movimentar ativa e passivamente o ombro de 0 graus a 180 graus de abdução.
• Resultado positivo: dor no ombro a 60 – 120 graus
• Significado do teste: sugestivo de conflito subacromial

Teste de Neer:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Estabilizar a omoplata, colocando uma mão na espinha da omoplata e na apófise coracóide.
  • Aduzir o ombro a 90 graus e rodar internamente. Extensão do cotovelo; pronação do antebraço.
  • Elevar o braço ativa e passivamente (flexão do ombro).
• Resultado positivo: dor a 90 – 120 graus
• Significado do teste: sugestivo de conflito subacromial

Teste de Hawkins-Kennedy:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Ombro e cotovelo são fletidos a 90 graus.
  • Estabilizar o cotovelo e rodar interna e passivamente a articulação do ombro.
• Resultado positivo: dor na rotação interna
• Significado do teste: sugestivo de conflito subacromial

Outros testes de provocação

Teste de adução do corpo cruzado:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • Aduzir o(s) braço(s) sobre o tórax.
  • Avaliar as articulações acromioclavicular e esternoclavicular.
• Resultado positivo: dor com a adução
• Significado do teste: disfunção acromioclavicular ou esternoclavicular

Teste de Yegason:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o cotovelo a 90 graus.
  • O indivíduo realiza supinação do punho e roda internamente o ombro contra a resistência do examinador.
• Resultado positivo: dor no sulco bicipital ou movimento externo do tendão do bíceps do sulco bicipital
• Significado do teste: teste de estabilidade do tendão do bíceps no sulco bicipital e tendinite bicipital

Teste de velocidade:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o ombro a 90 graus com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação.
  • O examinador aplica uma força descendente à medida que o indivíduo resiste.
• Resultado positivo: dor induzida no sulco bicipital
• Significado do teste: teste para a tendinite bicipital da cabeça longa do bíceps

Exame do Cotovelo

Inspeção

Inspecionar as seguintes estruturas do cotovelo bilateralmente:

• Estruturas ósseas:
  • Rádio proximal
  • Cúbito proximal
  • Úmero distal
• Estruturas musculares:
  • Bíceps
  • Tríceps
  • Flexores do punho
  • Extensores do punho
  • Pronadores
  • Supinadores
• Ângulo valgo normal: 11 – 13 graus (com o cotovelo em extensão completa)

Observar:

• Assimetria
• Tumefação
• Deformidade
• Atrofia muscular ou fasciculações
• Posição anormal

Palpação

Palpar os vários componentes do cotovelo, incluindo:

• Apófise olecraniana do cúbito
• Cabeça radial
• Epicôndilo medial do úmero
• Epicôndilo lateral do úmero

Observar:

• Tumefação
• Crepitação
• Irregularidades ósseas
• Dor: palpar as áreas dolorosas no fim e comparar com as áreas não dolorosas.

Amplitude de movimento

• Flexão:
  • O indivíduo flete o cotovelo para tocar no ombro.
  • Amplitude de movimento normal: 0 – 145 graus
• Extensão:
  • O indivíduo estica os braços o mais longe possível.
  • Amplitude de movimento normal: 0 graus
• Pronação:
  • O indivíduo roda o antebraço de modo que a palma da mão fique voltada para baixo.
  • Amplitude de movimento normal (articulação radiocubital proximal): 0–85 graus
• Supinação:
  • O indivíduo roda o antebraço de modo que a palma da mão fique voltada para cima.
  • Amplitude de movimento normal (articulação radiocubital proximal): 0–90 graus

Testes especiais

Cotovelo do tenista (epicondilite lateral):

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o cotovelo a 90 graus com o punho em pronação e completamente fletido.
  • O indivíduo é solicitado a estender o punho contra a resistência do examinador.
• Teste positivo: dor no epicôndilo lateral
• Significado do teste: sugestivo de epicondilite lateral e/ou tendinopatia dos extensores do punho

Cotovelo do golfista (epicondilite medial):

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o cotovelo a 90 graus com o punho em supinação e completamente estendido.
  • O indivíduo é solicitado a fechar a mão e fletir o punho contra a resistência do examinador.
• Teste positivo: dor no epicôndilo medial.
• Significado do teste: sugestivo de epicondilite medial e/ou tendinopatia dos flexores do punho

Exame do Punho

Inspeção

Inspecionar as seguintes estruturas do punho bilateralmente:

• Estruturas ósseas:
  • Radio distal
  • Cúbito distal
  • Ossos do carpo
• Estruturas musculares:
  • Flexores do punho
  • Extensores do punho
  • Pronadores
  • Supinadores

Observar:

• Assimetria
• Tumefação
• Deformidade
• Atrofia muscular ou fasciculações
• Posição anormal

Quisto sinovial:

• Os quistos sinoviais contêm líquido mucinoso.
• São frequentemente encontrados na face dorsal do punho
• Acredita-se que sejam consequência de microtrauma repetitivo resultando em degeneração mucinosa do tecido conjuntivo
• A maioria é assintomática.
• Pode apresentar-se com:
  • Dor e sensibilidade
  • Insatisfação pela aparência estética

Palpação

Palpar os vários componentes do punho, incluindo:

• Rádio distal
• Cúbito distal
• Ossos do carpo

Observar:

• Tumefação
• Crepitação
• Irregularidades ósseas
• Dor: palpar as áreas dolorosas no fim e comparar com as áreas não dolorosas.

Amplitude de movimento

• Flexão:
  • O indivíduo junta o dorso das mãos e flete completamente o punho.
  • Amplitude de movimento normal: 0 – 90 graus
• Extensão:
  • O indivíduo junta o dorso das mãos e estende completamente o punho.
  • Amplitude de movimento normal: 0 – 90 graus
• Adução:
  • Com a palma da mão voltada inferiormente, o indivíduo move os dedos em direção à linha média.
  • Amplitude de movimento normal: 0 – 30 graus
• Abdução:
  • Com a palma da mão voltada inferiormente, o indivíduo afasta os dedos da linha média.
  • Amplitude de movimento normal: 0 – 30 graus
• Pronação:
  • O indivíduo roda o antebraço de modo que a palma da mão fique voltada inferiormente.
  • Amplitude de movimento normal (articulação radiocubital distal): 0 – 150 graus
• Supinação:
  • O indivíduo roda o antebraço de modo que a palma da mão fique voltada superiormente.
  • Amplitude de movimento normal (articulação radiocubital distal): 0 – 30 graus

Testes especiais

Teste de Tinel:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o cotovelo a 90 graus com o punho em supinação e extensão.
  • O examinador percute no centro do ligamento transverso do carpo.
• Teste positivo: dor ou parestesia na área do nervo mediano
• Significado do teste: sugestivo de compressão do nervo mediano

Teste de Phalen:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo flete o cotovelo a 90 graus com a face dorsal dos punhos em contacto na posição completamente fletida.
  • O indivíduo é solicitado a estender o punho contra a resistência do examinador.
• Teste positivo: dor, parestesia ou dormência na área do nervo mediano
• Significado do teste: sugestivo de compressão do nervo mediano

Teste de Finkelstein:

• Posição: sentado
• Procedimento:
  • O indivíduo aduz o polegar na palma da mão e encerra a mão à volta deste, depois faz adução do punho.
  • Tentativas individuais de abduzir o punho e o polegar contra a resistência do examinador.
• Teste positivo: dor na face radial do punho
• Significado do teste: sugestivo de tendinopatia dos tendões extensor curto do polegar e/ou abdutor longo do polegar (tenossinovite de Quervain)

Exame da Mão

Inspeção

Inspecionar as seguintes estruturas da mão bilateralmente:

• Estruturas ósseas:
  • Metacarpos
  • Falanges proximais
  • Falanges distais
• Estruturas musculares:
  • Músculos interósseos
  • Músculos tenares
  • Músculos hipotenares
  • Flexores dos dedos
  • Extensores dos dedos

Observar:

• Assimetria
• Tumefação
• Deformidade
• Atrofia muscular ou fasciculações
• Posição anormal

Anomalias comuns

Deformidade:

• Deformidade em rotação por fratura de falange
• Dedo em martelo:
  • Flexão da IFD
  • Pode ser revertido passivamente
• Deformidade em botoeira:
  • IFP: flexão fixa
  • IFD: hiperextensão
• Deformidade em pescoço de cisne:
  • IFP: hiperextensão
  • IFD: flexão
• Contratura de Dupuytren:
  • Flexão fixa das articulações MCF e IFP
  • Geralmente afeta o dedo mínimo e anelar

Tumefação:

• Edema da MCF → perda do formato “colina-vale-colina”
• Nódulos de Heberden: nódulos na IFD
• Nódulos de Bouchard: nódulos na IFP
• Quistos sinoviais

Sinais extra-articulares:

• Perda muscular (eminência tenar e hipotenar)
• Eritema palmar
• Manchas psoriáticas
• Espessamento dos tendões flexores ou contraturas de flexão nos dedos

Palpação

Palpar os vários componentes da mão, incluindo:

• Articulações CMC
• Articulações IFP
• Articulações IFD

Observar:

• Tumefação
• Crepitação
• Irregularidades ósseas
• Dor (palpar as áreas dolorosas no fim e comparar com as áreas não dolorosas)

Palma da mão voltada superiormente:

• Palpar os pulsos radial e cubital para confirmar o suprimento sanguíneo adequado para a mão.
• Palpar a massa muscular das eminências tenar e hipotenar. A perda muscular ocorre por:
  • Atrofia por desuso
  • Lesões do neurónio motor inferior nos nervos cubital e/ou mediano
• Palpar a palma da mão para detetar as faixas típicas de espessamento da fáscia palmar associadas à contratura de Dupuytren.
• Avaliar a sensibilidade do nervo mediano e cubital:
  • Nervo mediano: sobre a eminência tenar e o dedo indicador
  • Nervo cubital: sobre a eminência hipotenar e o dedo mínimo

Palma da mão voltada inferiormente:

• Avaliar a sensibilidade do nervo radial sobre o 1.º espaço dorsal.
• Apertar suavemente as articulações MCF para causar dor (sugestivo de artropatia inflamatória ativa).
• Palpar as articulações da mão:
  • Articulações MCF, IFP, IFD e CMC
  • Avaliar e comparar:
    • Dor
    • Irregularidades
    • Calor
• Palpar a tabaqueira anatómica para verificar a presença de dor (sugestiva de fratura do escafóide).
• Palpar os punhos bimanualmente à procura de irregularidades na linha articular ou dor.

Amplitude de movimento

• Dedos:
  • Flexão: o indivíduo fecha a mão.
  • Extensão: o indivíduo abre a mão e afasta os dedos.
  • Abdução: o indivíduo afasta os dedos
  • Adução: o indivíduo junta os dedos
• Polegar:
  • Flexão: o indivíduo move o polegar pela palma da mão e toca na base do 5.º dedo.
  • Extensão: mover o polegar para trás na palma da mão e afastado dos dedos.
  • Abdução: com os dedos e polegar em posição neutra e palma para cima, o indivíduo afasta o polegar da palma.
  • Adução: com os dedos e o polegar em posição neutra e a palma para cima, o indivíduo move o polegar novamente para baixo.
  • Oposição: o indivíduo toca com o polegar em cada uma das outras pontas dos dedos.

Relevância Clínica

• Rutura da coifa dos rotadores: a patologia da coifa dos rotadores é a condição do ombro mais comum para a qual os indivíduos procuram tratamento. As lesões da coifa dos rotadores são causadas por degeneração, conflito e sobrecarga. Apresenta-se com dor e fraqueza na articulação do ombro. Ao exame, pode existir um sinal do arco doloroso positivo, um teste da queda do braço positivo ou fraqueza na rotação externa. Os achados ao exame físico dependem dos músculos envolvidos. Os estudos de imagem, como a ecografia musculoesquelética e ressonância magnética, podem ser realizados para confirmar o diagnóstico. O tratamento é realizado com fisioterapia ou reparação cirúrgica.
• Síndrome do túnel do carpo: conjunto de sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano no cruzamento do túnel do carpo. Pode apresentar-se com dor, parestesia, fraqueza e atrofia sobre o dermátomo e distribuição do miótomo do nervo mediano. Ao exame objetivo, é possível obter um teste de Tinel e um teste de Phalen positivos. O tratamento pode ser realizado com talas, fisioterapia ou correção cirúrgica.
• Artrite reumatóide: doença inflamatória crónica, sistémica, autoimune e de etiologia desconhecida que atinge principalmente as articulações sinoviais. A artrite geralmente é simétrica e provoca erosão da cartilagem e do osso, causando deformidades articulares. Durante o início da doença, os indivíduos apresentam dor articular, rigidez (especialmente rigidez matinal) e edema de várias articulações. Ao exame objetivo, pode ser possível observar dor e edema articular nas pequenas articulações das mãos, punho e antepé. Os indivíduos com a doença mal controlada apresentam deformidades articulares significativas (e.g., deformidade em pescoço de cisne). O tratamento é realizado com o uso precoce de fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs, pela sigla em inglês) e agentes anti-inflamatórios.
• Tendinopatia do cotovelo: a dor crónica no epicôndilo lateral ou medial do cotovelo é uma condição relativamente comum, particularmente em tenistas e golfistas, respetivamente, e em trabalhadores manuais. Ao exame objetivo, existe dor localizada sobre o epicôndilo lateral ou medial, com dor durante a flexão ou extensão resistida do punho. O diagnóstico é principalmente clínico. O tratamento pode incluir modificação da atividade, órteses, analgésicos orais ou fisioterapia.
• Quisto sinovial: uma das tumefações de tecidos moles mais comuns da mão e do punho. Um quisto sinovial é uma tumefação composta por líquido que reveste uma articulação ou bainha do tendão. Estes quistos são benignos, mas, ocasionalmente, podem causar dor, fraqueza e perda de função. Ao exame físico, é possível observar uma tumefação óbvia que é firme, lisa, arredondada, elástica e, às vezes, dolorosa. O tratamento envolve a tranquilização no caso de quistos assintomáticos, aspiração ou tratamento cirúrgico.