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Examen de las Extremidades Superiores

El examen de las extremidades superiores es la parte del examen físico que involucra la evaluación del hombro, codo, antebrazo, muñeca y mano para evaluar signos patológicos. El examen incluye inspección, palpación, pruebas de rango de movimiento y maniobras de provocación. Se debe realizar una buena toma de los antecedentes y utilizarlos en conjunto con los resultados del examen físico para obtener un diagnóstico presuntivo.

Última actualización: Abr 29, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Pasos iniciales

  • Explique brevemente cada paso del examen a la persona y obtenga su consentimiento.
  • Coloque al individuo en una posición sentada.
  • Exponga los hombros, el brazo, el antebrazo y la mano de manera adecuada.
  • Asegure una buena iluminación.

Componentes del examen

  • Inspección
  • Palpación
  • Rango de movimiento
  • Pruebas especiales

Anatomía

La extremidad superior se divide en 3 regiones:

  • Brazo
  • Antebrazo
  • Mano

Las articulaciones involucradas incluyen:

  • Articulación del hombro
  • Articulación del codo
  • Articulación de la muñeca
  • Articulaciones carpometacarpianas
  • Articulaciones metacarpofalángicas
  • Articulaciones interfalángicas proximales
  • Articulaciones interfalángicas distales

Estas articulaciones están rodeadas y soportadas por muchos músculos, tendones, ligamentos y estructuras fibrocartilaginosas para asegurar soporte y estabilidad y para absorber el impacto durante la locomoción.

Examen del Hombro

Inspección

Inspeccione las siguientes estructuras del hombro/cintura escapular bilateralmente:

  • Estructuras óseas:
    • Clavícula
    • Escápula
    • Húmero
  • Estructuras musculares:
    • Deltoides
    • Pectoral mayor
    • Trapecio
    • Romboide

Busque:

  • Asimetría
  • Aumento de volumen
  • Deformidad
  • Atrofia muscular o fasciculaciones
  • Posicionamiento anormal
  • Escápula alada

Palpación

Palpe los diversos componentes de la cintura escapular, que incluyen:

  • Articulación esternoclavicular
  • Clavícula
  • Articulación acromioclavicular
  • Acromion
  • Apófisis coracoides de la escápula
  • Cabeza del húmero
  • Tubérculo mayor del húmero
  • Espina de la escápula

Busque:

  • Aumento de volumen
  • Crepitación
  • Irregularidades óseas
  • Sensibilidad (palpe las áreas sensibles al final y compárelas con las áreas no sensibles)

Rango de movimiento

Cada articulación del hombro debe evaluarse y compararse con las demás. Primero evalúe el movimiento activo y luego el movimiento pasivo.

  • Movimientos compuestos:
    • Herramienta de tamizaje rápida para patología de la articulación del hombro
    • Pruebe los músculos del manguito rotador con unos pocos movimientos.
    • Rotación externa y abducción de la articulación del hombro:
      • Indique a la persona que coloque las manos detrás de la cabeza.
      • Los codos apuntan hacia un lado.
    • Rotación interna y aducción de la articulación del hombro:
      • Indique a la persona que coloque las manos detrás de la espalda baja.
      • Que llegue lo más arriba posible de la columna vertebral.
  • Flexión del hombro:
    • El individuo levanta los brazos hacia adelante.
    • Rango de movimiento normal: 150–180 grados
  • Extensión de hombro:
    • El individuo extiende los brazos detrás de ellos.
    • Rango de movimiento normal: 40 grados
  • Abducción de hombro:
    • El individuo levanta los brazos hacia los lados en un movimiento en forma de arco hasta que las manos se tocan por encima de la cabeza.
    • Rango de movimiento normal: 180 grados
  • Aducción del hombro:
    • El individuo mantiene los brazos rectos y los mueve por la parte frontal del cuerpo hacia el lado opuesto.
    • Rango de movimiento normal: 30–40 grados
  • Rotación externa del hombro:
    • El individuo mantiene los codos a los lados flexionados a 90 grados mientras mueven los antebrazos hacia afuera en un movimiento en forma de arco.
    • Rango de movimiento normal: 80–90 grados
  • Rotación interna del hombro:
    • Pídale a la persona que coloque cada mano detrás de la espalda y alcance la columna lo más arriba posible.
    • Rango de movimiento normal: capaz de alcanzar el nivel de T4–T8

Pruebas de estabilidad del hombro

Prueba del cajón anterior/posterior:

  • Posicionamiento: supino, prono o sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Manipule la cabeza humeral en sentido anterior con la otra mano.
  • Resultado positivo: laxitud articular en comparación con el lado contralateral
  • Significado de la prueba: posible lesión ligamentosa, tendinosa o capsular

Prueba de cajón inferior:

  • Posicionamiento: supino, prono o sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Aplique tracción distal en el codo.
  • Resultado positivo:
    • Depresión visible entre el borde del acromion y la cabeza humeral (signo del surco positivo)
    • Laxitud articular en comparación con el lado contralateral
  • Significado de la prueba: posible lesión ligamentosa, tendinosa o capsular

Prueba de aprensión anterior:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Abduzca el hombro a 90 grados con el codo flexionado a 90 grados.
    • Rote externamente la articulación mientras observa si hay subluxación, aprensión o molestia.
  • Resultado positivo: subluxación, aprensión o molestia
  • Significado de la prueba: posible lesión ligamentosa, tendinosa o capsular

Prueba de aprensión posterior:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Flexione el hombro y el codo a 90 grados y rótelos internamente.
    • Aplique fuerza posterior sobre el codo mientras observa si hay subluxación, aprensión o molestia.
  • Resultado positivo: subluxación, aprensión o molestia
  • Significado de la prueba: posible lesión ligamentosa, tendinosa o capsular

Pruebas del manguito rotador

Prueba lateral de Jobe:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Abduzca el hombro a 60 grados.
    • Rote internamente el hombro con el pulgar apuntando hacia el suelo.
    • Empuje el brazo hacia abajo mientras la persona resiste.
  • Resultado positivo: dolor o debilidad ante la resistencia del examinador
  • Significado de la prueba: sugiere un desgarro en el tendón o músculo supraespinoso

Prueba de despegue:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo coloca el dorso de la mano en la zona lumbar con el codo flexionado a 90 grados.
    • El examinador levanta la mano de la espalda contra la resistencia del individuo (se le pide al individuo que mantenga la mano en esta posición).
  • Resultado positivo: incapacidad para mantener la posición anterior frente a la resistencia
  • Significado de la prueba: sugiere un desgarro en el tendón o músculo subescapular

Rotación externa contra resistencia:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo aduce y flexiona los brazos a 90 grados con el pulgar hacia arriba.
    • El examinador estabiliza el codo con una mano y aplica presión proximal a la muñeca del individuo.
    • El individuo presiona las muñecas hacia afuera en rotación externa.
  • Resultado positivo: dolor o debilidad ante la resistencia del examinador
  • Significado de la prueba: sugiere un desgarro en el tendón o músculo infraespinoso

Pruebas de pinzamiento

Prueba de arco doloroso:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Lleve activa y pasivamente el hombro de 0 grados a 180 grados de abducción.
  • Resultado positivo: dolor de hombro a 60–120 grados
  • Significado de la prueba: sugiere pinzamiento subacromial

Prueba de Neer:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Estabilice la escápula colocando una mano sobre la escápula y la apófisis coracoides.
    • Aduzca el hombro a 90 grados y rote internamente. Extienda el codo; el antebrazo está en pronación.
    • Levante activa y pasivamente el brazo (flexión del hombro).
  • Resultado positivo: dolor a 90–120 grados
  • Significado de la prueba: sugiere pinzamiento subacromial

Prueba de Hawkins-Kennedy:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El hombro y el codo están flexionados a 90 grados.
    • Estabilice el codo y rote pasivamente la articulación del hombro internamente.
  • Resultado positivo: dolor en la rotación interna
  • Significado de la prueba: sugiere pinzamiento subacromial

Otras pruebas de provocación

Prueba de la bufanda:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • Aduzca el brazo a través del tórax.
    • Evalúe las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.
  • Resultado positivo: dolor con la aducción
  • Significado de la prueba: disfunción acromioclavicular o esternoclavicular

Prueba de Yegason:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el codo a 90 grados.
    • El individuo supina la muñeca y rota internamente el hombro contra la resistencia del examinador.
  • Resultado positivo: dolor en el surco bicipital o movimiento del tendón del bíceps fuera del surco bicipital
  • Significado de la prueba: pruebas de estabilidad del tendón del bíceps en el surco bicipital y tendinitis bicipital

Prueba de velocidad:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el hombro a 90 grados con el codo extendido y el antebrazo en supinación.
    • El examinador aplica una fuerza hacia abajo a medida que el individuo se resiste.
  • Resultado positivo: dolor provocado en el surco bicipital
  • Significado de la prueba: pruebas de tendinitis bicipital de la cabeza larga del bíceps

Examen del Codo

Inspección

Inspeccione las siguientes estructuras del codo bilateralmente:

  • Estructuras óseas:
    • Radio proximal
    • Cúbito proximal
    • Húmero distal
  • Estructuras musculares:
    • Bíceps
    • Tríceps
    • Flexores de la muñeca
    • Extensores de la muñeca
    • Pronadores
    • Supinadores
  • Ángulo en valgo normal: 11–13 grados (cuando el codo está completamente extendido)

Busque:

  • Asimetría
  • Aumento de volumen
  • Deformidad
  • Atrofia muscular o fasciculaciones
  • Posicionamiento anormal

Palpación

Palpe los diversos componentes del codo, que incluyen:

  • Proceso del olécranon del cúbito
  • Cabeza radial
  • Epicóndilo medial del húmero
  • Epicóndilo lateral del húmero

Busque:

  • Aumento de volumen
  • Crepitación
  • Irregularidades óseas
  • Sensibilidad: palpe las áreas sensibles al final y compárelas con las áreas no sensibles.

Rango de movimiento

  • Flexión:
    • El individuo dobla el codo para tocar el hombro.
    • Rango de movimiento normal: 0–145 grados
  • Extensión:
    • El individuo endereza los brazos lo más lejos posible.
    • Rango de movimiento normal: 0 grados
  • Pronación:
    • El individuo rota el antebrazo de modo que la palma quede hacia abajo.
    • Rango de movimiento normal (articulación radiocubital proximal): 0–85 grados
  • Supinación:
    • El individuo rota el antebrazo de modo que la palma quede hacia arriba.
    • Rango de movimiento normal (articulación radiocubital proximal): 0–90 grados

Pruebas especiales

Codo de tenista (epicondilitis lateral):

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el codo a 90 grados con la muñeca en pronación y flexión completa.
    • Se pide al individuo que extienda la muñeca contra la resistencia del examinador.
  • Prueba positiva: dolor sobre el epicóndilo lateral
  • Significado de la prueba: sugiere epicondilitis lateral y/o tendinopatía del extensor de la muñeca

Codo de golfista (epicondilitis medial):

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el codo a 90 grados con la muñeca en supinación y extendida completamente.
    • Se pide al individuo que cierre el puño y flexione la muñeca contra la resistencia del examinador.
  • Prueba positiva: dolor sobre el epicóndilo medial.
  • Significado de la prueba: sugiere epicondilitis medial y/o tendinopatía del flexor de la muñeca

Examen de la Muñeca

Inspección

Inspeccione las siguientes estructuras de la muñeca bilateralmente:

  • Estructuras óseas:
    • Radio distal
    • Cúbito distal
    • Huesos del carpo
  • Estructuras musculares:
    • Flexores de la muñeca
    • Extensores de la muñeca
    • Pronadores
    • Supinadores

Busque:

  • Asimetría
  • Aumento de volumen
  • Deformidad
  • Atrofia muscular o fasciculaciones
  • Posicionamiento anormal

Quiste ganglionar:

  • Quistes sinoviales que contienen líquido mucinoso.
  • Se encuentra con mayor frecuencia en la cara dorsal de la muñeca
  • Se cree que surge de un microtraumatismo repetitivo que da como resultado una degeneración mucinosa del tejido conectivo
  • La mayoría son asintomáticos.
  • Puede presentarse con:
    • Dolor y sensibilidad
    • Insatisfacción con la apariencia cosmética
Un quiste ganglionar

Un quiste ganglionar

Imagen: “Ueberbein2” por Kulzerwi. Licencia: Dominio Público

Palpación

Palpe los diversos componentes de la muñeca, que incluyen:

  • Radio distal
  • Cúbito distal
  • Huesos del carpo

Busque:

  • Aumento de volumen
  • Crepitación
  • Irregularidades óseas
  • Sensibilidad: palpe las áreas sensibles al final y compárelas con las áreas no sensibles.

Rango de movimiento

  • Flexión:
    • El individuo junta el dorso de las manos y flexiona la muñeca por completo.
    • Rango de movimiento normal: 0–90 grados
  • Extensión:
    • El individuo junta el dorso de las manos y extiende la muñeca por completo.
    • Rango de movimiento normal: 0–90 grados
  • Aducción:
    • Con la palma hacia abajo, el individuo lleva los dedos hacia la línea media.
    • Rango de movimiento normal: 0–30 grados
  • Abducción:
    • Con la palma hacia abajo, el individuo aleja los dedos de la línea media.
    • Rango de movimiento normal: 0–30 grados
  • Pronación:
    • El individuo rota el antebrazo para que la palma quede hacia abajo.
    • Rango de movimiento normal (articulación radiocubital distal): 0–150 grados
  • Supinación:
    • El individuo rota el antebrazo de modo que la palma quede hacia arriba.
    • Rango de movimiento normal (articulación radiocubital distal): 0–30 grados

Pruebas especiales

Prueba de Tinel:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el codo a 90 grados con la muñeca en supinación y extendida.
    • El examinador golpea ligeramente el centro del ligamento transverso del carpo.
  • Prueba positiva: dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano
  • Significado de la prueba: sugiere compresión del nervio mediano
Prueba de tinel para el síndrome del túnel carpiano

Prueba de Tinel para el síndrome del túnel carpiano

Imagen por Lecturio.

Prueba de Phalen:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo flexiona el codo a 90 grados con la cara dorsal de las muñecas presionadas juntas en la posición completamente flexionada.
    • Se pide al individuo que extienda la muñeca contra la resistencia del examinador.
  • Prueba positiva: dolor, parestesia o entumecimiento en la distribución del nervio mediano
  • Significado de la prueba: sugiere compresión del nervio mediano
Prueba de phalen en el síndrome del túnel carpiano

Prueba de Phalen en el síndrome del túnel carpiano

Imagen por Lecturio.

Prueba de Finkelstein:

  • Posicionamiento: sentado
  • Procedimiento:
    • El individuo aduce el pulgar hacia la palma y cierra un puño alrededor de él y luego aduce la muñeca.
    • El individuo intenta abducir la muñeca y el pulgar contra la resistencia del examinador.
  • Prueba positiva: dolor en la cara radial de la muñeca
  • Significado de la prueba: sugiere tendinopatía del extensor corto del pulgar y/o tendones del abductor largo del pulgar (tenosinovitis de De Quervain)
Prueba de finkelstein para ayudar en el diagnóstico de tenosinovitis de de quervain

Prueba de Finkelstein para ayudar en el diagnóstico de tenosinovitis de De Quervain

Imagen por Lecturio.

Examen de la Mano

Inspección

Inspeccione las siguientes estructuras de la mano de forma bilateral:

  • Estructuras óseas:
    • Metacarpianos
    • Falanges proximales
    • Falanges distales
  • Estructuras musculares:
    • Músculos interóseos
    • Músculos tenares
    • Músculos hipotenares
    • Flexores de los dedos
    • Extensores de los dedos

Busque:

  • Asimetría
  • Aumento de volumen
  • Deformidad
  • Atrofia muscular o fasciculaciones
  • Posicionamiento anormal

Anomalías frecuentes

Deformidad:

  • Deformidad rotacional por fractura de falange
  • Dedo en mazo:
    • Flexión en articulaciones interfalángicas distales
    • Puede revertirse pasivamente
  • Deformidad de Boutonnière:
    • Interfalángicas proximales: flexión fija
    • Interfalángicas distales: hiperextensión
  • Deformidad en cuello de cisne:
    • Interfalángicas proximales: hiperextensión
    • Interfalángicas distales: flexión
  • Contractura de Dupuytren:
    • Flexión fija de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
    • Generalmente afecta al dedo meñique y anular

Aumento de volumen:

  • Aumento de volumen de las articulaciones metacarpofalángicas → pérdida de colina-valle-colina
  • Nódulo de Heberden: nódulos en la interfalángica distal
  • Nódulo de Bouchard: nódulos en la interfalángica proximal
  • Quistes ganglionares

Signos extraarticulares:

  • Desgaste muscular (eminencia tenar e hipotenar)
  • Eritema palmar
  • Parches psoriásicos
  • Engrosamiento de los tendones flexores o contracturas en flexión de los dedos

Palpación

Palpe los diversos componentes de la mano, que incluyen:

  • Articulaciones carpometacarpianas
  • Articulares interfalángicas proximales
  • Articulaciones interfalángicas distales

Busque:

  • Aumento de volumen
  • Crepitación
  • Irregularidades óseas
  • Sensibilidad (palpe las áreas sensibles al final y compárelas con las áreas no sensibles)

Palmas hacia arriba:

  • Palpe los pulsos radial y cubital para confirmar la irrigación adecuada a la mano.
  • Palpe la masa muscular de las eminencias tenar e hipotenar. El desgaste se debe a:
    • Atrofia por desuso
    • Lesiones de la motoneurona inferior en los nervios cubital y/o mediano
  • Palpe la palma para detectar las bandas típicas de fascia palmar engrosada asociadas con la contractura de Dupuytren.
  • Evalúe la sensación del nervio mediano y cubital:
    • Nervio mediano: sobre la eminencia tenar y el dedo índice
    • Nervio cubital: sobre la eminencia hipotenar y el meñique

Palmas hacia abajo:

  • Evalúe la sensación del nervio radial sobre el 1er espacio interdigital dorsal.
  • Apriete suavemente a través de las articulaciones metacarpofalángicas para provocar sensibilidad (sugerente de artropatía inflamatoria activa).
  • Palpe las articulaciones de la mano:
    • Articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, interfalángicas distales y carpometarcapianas
    • Evaluar y comparar:
      • Sensibilidad
      • Irregularidades
      • Calor
  • Palpe la tabaquera anatómica en busca de sensibilidad (sugerente de una fractura de escafoides).
  • Palpe las muñecas bimanualmente en busca de irregularidades o sensibilidad en la línea articular.

Rango de movimiento

  • Dedos:
    • Flexión: el individuo cierra el puño.
    • Extensión: el individuo abre el puño y extiende los dedos.
    • Abducción: el individuo separa los dedos.
    • Aducción: el individio une los dedos.
  • Pulgar:
    • Flexión: el individuo mueve el pulgar a través de la palma y toca la base del 5to dedo.
    • Extensión: mueva el pulgar hacia atrás a través de la palma y lejos de los dedos.
    • Abducción: con los dedos y el pulgar en una posición neutra y la palma hacia arriba, el individuo aleja el pulgar de la palma.
    • Aducción: con los dedos y el pulgar en una posición neutral y la palma hacia arriba, el individuo mueve el pulgar hacia abajo.
    • Oposición: el individuo toca con el pulgar cada una de las otras yemas de los dedos.

Relevancia Clínica

  • Desgarros del manguito rotador: la patología del manguito rotador es la afección más común del hombro por la que las personas buscan tratamiento. Los desgarros del manguito rotador son causados por degeneración, pinzamiento y sobrecarga. Se presenta con dolor y debilidad en la articulación del hombro. En el examen físico, puede haber un signo de arco doloroso positivo, una prueba de brazo caído positiva o debilidad en la rotación externa. Los hallazgos del examen físico dependen de los músculos involucrados. Se puede realizar imagenología como el ultrasonido músculo-esquelético y la RM para confirmar el diagnóstico. El tratamiento consiste en fisioterapia o reparación quirúrgica.
  • Síndrome del túnel carpiano: conjunto de signos y síntomas provocados por la compresión del nervio mediano al atravesar el túnel carpiano. La presentación puede ser con dolor, parestesia, debilidad y atrofia sobre el dermatoma del nervio mediano y la distribución del miotoma. En el examen físico, se obtienen una prueba de Tinel y una prueba de Phalen positivas. El tratamiento puede ser con inmovilización, fisioterapia o corrección quirúrgica.
  • Artritis reumatoide: trastorno inflamatorio crónico, sistémico, autoinmune de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales. Generalmente, la artritis es simétrica y conduce a la erosión del cartílago y el hueso, provocando deformidades articulares. Durante el inicio de la enfermedad, las personas presentan dolor en las articulaciones, rigidez (especialmente rigidez matutina) e inflamación de varias articulaciones. En el examen físico, puede observarse dolor e inflamación de las pequeñas articulaciones de las manos, la muñeca y el antepié. Los individuos con enfermedad mal controlada tienen deformidades articulares importantes (e.g., deformidad en cuello de cisne). El tratamiento se basa en el uso temprano de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes antiinflamatorios.
  • Tendinopatía del codo: el dolor crónico en el epicóndilo lateral o medial del codo es una afección relativamente común, particularmente entre los jugadores de tenis y golfistas, respectivamente, y entre los trabajadores manuales. En el examen físico, hay dolor a la palpación localizado sobre el epicóndilo lateral o medial, con dolor provocado durante la flexión o extensión contra resistencia de la muñeca. El diagnóstico es principalmente clínico. El tratamiento puede incluir modificación de la actividad, aparatos ortopédicos, analgésicos orales o fisioterapia.
  • Quiste ganglionar: una de las inflamaciones de tejidos blandos más comunes de la mano y la muñeca. Un quiste ganglionar es un aumento de volumen lleno de líquido que recubre una articulación o vaina de un tendón. Estos quistes son benignos, pero ocasionalmente pueden provocar dolor, debilidad y pérdida funcional. En el examen físico, se observa un aumento de volumen evidente que es firme, suave, redondeado, gomoso y, en ocasiones, sensible. El tratamiento se basa en infundir confianza para los quistes asintomáticos, la aspiración o la terapia quirúrgica.

Referencias

  1. Bickley, L.S. (2017). The musculoskeletal system. In: Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th ed. Wolters Kluwer, pp. 645–666.
  2. Potter, L. (2021). Shoulder examination—OSCE guide. Geeky Medics. Retrieved November 12, 2021, from https://geekymedics.com/shoulder-examination/
  3. Potter, L. (2021). Elbow examination—OSCE guide. Geeky Medics. Retrieved November 12, 2021, from https://geekymedics.com/elbow-examination/
  4. Potter, L. (2021). Hand & Wrist examination—OSCE guide. Geeky Medics. Retrieved November 12, 2021, from https://geekymedics.com/hand-examination/
  5. Rothaermel, B.J. (2017). Shoulder examination. Medscape. Retrieved October 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1909254

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