Evento Inexplicado Breve Resolvido

Um evento inexplicado breve resolvido (EIBR) define-se como um relato de um evento repentino e breve (< 1 minuto) numa criança < 1 ano de idade, que está resolvido no momento da apresentação. A definição inclui ≥ 1 achado de alteração da coloração (cianose ou palidez), do padrão respiratório (ausente, diminuído ou irregular), do tónus muscular (hipertonia ou hipotonia), ou do nível de consciência. Os achados são baseados no relato feito por um dos pais ou cuidador. Adotado pela American Academy of Pediatrics em 2016, o novo termo substituiu os termos anteriormente utilizados "evento com aparente risco de vida" (EARV) e "síndrome de quase morte súbita infantil". A mudança na terminologia aconteceu para definir melhor um evento inexplicável após uma avaliação completa, estratificar grupos de alto e baixo risco, identificar aqueles que necessitam de avaliação adicional e evitar exames e internamentos desnecessários. É importante realçar que o EIBR só pode ser diagnosticado se não houver outra explicação para o episódio após uma história e um exame físico cuidadosos.

Última atualização: Mar 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um evento inexplicado breve resolvido (EIBR) é definido como uma alteração repentina e inexplicável na respiração, na aparência ou no comportamento de uma criança que foi breve (< 1 minuto, em média 20-30 segundos) e que está totalmente resolvido.

  • Uma história e um exame físico completos não identificam outra causa que explique o evento.
  • Outros critérios para cumprir o diagnóstico incluem:
    • A criança tem menos de 1 ano.
    • São descritos 1 ou mais dos seguintes:
      • Cianose ou palidez (mas sem vermelhidão ou rubor, que pode ser normal)
      • Respiração ausente, diminuida ou irregular durante o evento breve
      • Uma alteração acentuada do tónus (hipotonia ou hipotonia)
      • Um nível de responsividade alterado

Alteração na terminologia

Um “evento com aparente risco de vida” (EARV) já não é usado, mas era definido como:

  • “Um episódio que é assustador para o observador e que se caracteriza por uma combinação de apneia, alteração na coloração, uma alteração marcante no tónus muscular e asfixia ou engasgamento”.
  • O termo “risco de vida” foi abandonado devido à falta de relação causal entre EARV e a síndrome de morte súbita infantil (SMSI):
    • A maioria das mortes por SMSI ocorre das 00h às 6h; a maioria dos episódios de EARV ocorre das 8h às 20h.
    • O pico de incidência de SMSI é entre os 2-4 meses de idade; os eventos EARV são < 2 meses de idade.
    • As iniciativas “back to sleep” para o sono em supino, que levaram a uma diminuição drástica na incidência de SMSI, não alteraram a incidência de eventos EARV.

O EIBR especifica que “não há outra explicação apesar de uma história e um exame físico completos” e retira “asfixia ou engasgamento”.

Epidemiologia

  • Os dados ainda não são totalmente conhecidos, em parte devido a uma alteração nos termos e na definição.
  • Estimativas atuais de ocorrência: 0,5%–0,6% dos bebés de termo saudáveis
  • 0,6%–0,8% de todas as idas ao serviço de urgência pediátrico com menos de 1 ano de idade
  • Pode ser relatado com maior frequência em bebés com:
    • Dificuldades de alimentação
    • Infeção recente das vias aéreas superiores
    • < 2 meses de idade
    • História de prematuridade
    • Baixo peso à nascença
    • Tabagismo materno
    • Primogénito

Etiologia

Por definição, não há uma explicação nem uma causa para o EIBR, mas precisam de ser identificadas as causas comuns e importantes não-EIBR.

Situações clínicas comuns que conduzem a um evento e que excluem o EIBR:

  • Refluxo gastroesofágico neonatal
  • Dificuldade na alimentação ou na deglutição que leva ao laringoespasmo ou à aspiração
  • Neurológico:
    • Tumor cerebral
    • Convulsão
    • Espasmos de choro
  • Situações clínicas que afetam a regulação respiratória pelo tronco encefálico:
    • Hidrocefalia
    • Malformações cerebrais
  • Infeções respiratórias:
    • Vírus sincicial respiratório (VSR)
    • Influenza
    • Pertussis
  • Outras infeções:
    • Meningite
    • Sépsis

Situações clínicas menos comuns que conduzem a um evento e que excluem o EIBR:

  • Cardíacas:
    • Doenças cardíacas críticas com cianose são rastreadas frequentemente quando o recém-nascido ainda está na maternidade
    • Lesão dependente do ducto não diagnosticada quando o ducto arterial patente (DAP) fecha
    • Arritmia
  • Doenças metabólicas:
    • Doenças rastreadas através do rastreio metabólico de recém-nascidos (varia entre estados)
    • Pode apresentar-se com hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos ou com o efeito tóxico da acumulação de metabolitos.
  • Obstrução das vias aéreas superiores:
    • Apneia obstrutiva do sono
    • Anomalias anatómicas da cabeça ou das vias aéreas
  • Traumatismo não acidental (abuso de crianças)
  • Outros:
    • Toxinas, incluindo ingestão involuntária e fármacos para constipações
    • Anafilaxia

Fisiopatologia

Um EIBR é “inexplicável”, pelo que o mecanismo que produz o evento é desconhecido. No entanto, achados bem definidos em bebés ajudam a determinar se o evento se deve a uma patologia subjacente.

Rastreio do recém-nascido

Bebé normal no exame:
A frequência respiratória é de 30-60/min; padrões respiratórios periódicos observados nos bebés de termo e pré-termo tardio. Normalmente, a pele é rosada (indicando uma oxigenação adequada), tanto as extremidades superiores como inferiores têm um tónus flexor, e o bebé desperta quando estimulado.

Imagem: “Newborn checkup” por Topato. Licença: CC BY 2.0

Respiração

Respiração normal do bebé de termo:

  • A frequência respiratória é de 30-60/min.
  • Os bebés de termo e de termo tardio (> 36 semanas) saudáveis por vezes exibem padrões de “respiração periódica”:
    • Padrão breve de respiração rápida e pausas (com duração de 10-15 seg.)
    • Não associado a alteração da coloração ou alteração do comportamento
    • Pode mostrar desaturação ligeira/breve e bradicardia se medida mas não requer intervenção
  • Educar os pais para a respiração periódica como uma variante normal que cessa fora do período de recém-nascido.

Apneia (pausa de > 20 segundos) pode resultar de:

  • Apneia de prematuridade (resolve-se por si só)
  • Apneia obstrutiva com movimento paradoxal do diafragma e das vias aéreas superiores devido a:
    • Infeção das vias aéreas superiores
    • Infeção das vias aéreas inferiores
    • Laringoespasmo: frequentemente visto com refluxo ou com vómitos
  • Apneia central

Tónus

Tónus infantil normal:

  • Tónus muscular normal: tanto as extremidades superiores como as inferiores estão predominantemente em flexão (em supino)
  • Em comparação com os bebés de termo, os bebés pré-termo apresentam uma diminuição do tónus muscular.
  • O tónus flexor diminui com a diminuição da idade gestacional (bebés pré-termo).

Hipotonia (diminuição do tónus muscular):

  • A criança é “tipo sapo” na posição de supino.
  • A criança tem a anca em abdução e os membros inferiores anormalmente em extensão.
  • Redução da atividade espontânea

Hipertonia (aumento do tónus muscular):

  • Espasticidade:
    • Os músculos têm reações anormais de encurtamento e alongamento.
    • Resistência em faca de mola no exame muscular passivo
  • Opistótono: arqueamento contínuo do pescoço e tronco

Estado de alerta/consciência

Verificar a resposta normal às manobras de provocação (estimulação tátil) e a estímulos nocicetivos (fricção esternal).

Apresentação Clínica

Relatar o evento

  • No momento da apresentação, o bebé < 1 ano de idade estará na sua linha de base normal com o pai/mãe/cuidador a relatar o evento observado.
  • Os seguintes detalhes são necessários para determinar se a apresentação é um EIBR e se é um evento de baixo ou de alto risco:
    • Descrição da respiração, coloração, tónus, aparência dos olhos, e/ou sons feitos
    • Duração
    • Qualquer evento/atividade anterior
    • Qualquer intervenção (por exemplo, SBV)
    • Idade gestacional no momento do parto e idade atual (quando o evento ocorreu)

Distinguir outros eventos

Descrição do evento e da história que apontam para outras explicações para este evento:

  • Problemas com a alimentação:
    • Refluxo gastroesofágico: comum em bebés, varia de leve a grave.
    • A sobrealimentação pode aumentar a incidência de refluxo.
    • A emese ou a regurgitação sugerem refluxo gastroesofágico ou laringoespasmo.
  • Problemas respiratórios no prematuro: A apneia da prematuridade é tipicamente encontrada em bebés com < 37 semanas.
  • Problemas neurológicos:
    • Convulsões:
      • Muitas vezes o bebé não terá voltado à sua linha de base.
      • Podem ser notados movimentos tónico-clónicos ou espasmos repetidos.
    • Tumor cerebral:
      • O bebé pode ter atraso no desenvolvimento.
      • Pode ser notada má alimentação e vómitos.
    • Espasmos de choro em alguns bebés mais velhos: Muitas vezes o evento é observado quando a criança começa a chorar.
    • Anomalias do tronco cerebral ou lesões que causam apneia central: nota-se cianose durante o sono.
  • Problemas cardíacos:
    • História de um sopro ou lesão conhecidos
    • Má alimentação e défice de crescimento
  • Infeções:
    • A apneia pode ser mais predominante do que a tosse no VSR, na tosse convulsa e na gripe (especialmente se < 60 dias de idade).
    • Alteração do estado de consciência na sépsis, na meningite
  • Achados de traumas não acidentais (abuso de crianças):
    • Contusões ou fraturas inexplicáveis
    • Hemorragias subconjuntival ou da retina
    • Rotura do freio numa criança pequena
    • História inconsistente
    • Episódios anteriores
  • Toxinas ou medicamentos em casa:
    • Uma criança mais velha e com mais mobilidade pode colocar uma substância na boca enquanto explora.
    • Inclui medicamentos de ervanária ou homeopáticos e medicamentos de venda livre para as constipações
Imagem de um bebé com tosse convulsa

Uma criança com tosse convulsa:
A apresentação da infeção é atípica e pode incluir abaulamento dos olhos, cianose, retrações subcostal/intercostal, engasgamento e apneia.

Imagem: “6379” por CDC. Licença: Public Domain

Diagnóstico

O EIBR é diagnosticado quando não há outra explicação para o evento. Portanto, é fundamental fazer uma história e exame físico completos.

História

  • O bebé estava a dormir, acordado ou a chorar quando o evento ocorreu?
  • A respiração estava ausente, superficial ou aumentada?
  • A cianose ou a palidez afetava o corpo todo ou era localizada?
  • O tónus do bebé diminuiu (hipotonia), aumentou (hipertonia), ou era tónico-clónico (possível convulsão)?
  • Os olhos do bebé estavam abertos? Os olhos desviaram-se?
  • O bebé fez sons de asfixia ou exibiu estridor? Havia objetos por perto?
  • O bebé cuspiu ou vomitou? Qual foi a relação temporal com a alimentação?
  • Quem testemunhou o evento? Quanto tempo durou? Foi necessária alguma intervenção para que o evento se resolvesse?
  • Houve intervenção de um profissional de saúde?
  • Também inclui:
    • História médica/história do nascimento
    • História familiar (incluindo uma morte súbita de um irmão)
    • Medicação (incluindo medicamentos de venda livre ou de ervanária/homeopáticos)
    • Alergias conhecidas
    • História de eventos anteriores

Exame físico

  • O EIBR é diagnosticado com um exame normal de um bebé de termo que está de volta à sua linha de base.
  • Medição do peso, do comprimento e do perímetro cefálico
  • Sinais vitais e oximetria de pulso
  • Avaliação de sinais de trauma
  • A fontanela anterior deve ser normotensa
  • Tónus e estado de consciência normais para a idade
  • Avaliação da respiração e dos sons respiratórios
  • Auscultação cardíaca sem sopros e pulsos normais
  • Desenvolvimento normal para a idade sem características dismórficas

Tratamento

Os bebés são estratificados como de baixo risco (necessária avaliação reduzida) ou de alto risco (pode precisar de avaliação mais extensa, monitorização e observação).

EIBR de baixo risco

Critérios:

  • Assintomático
  • Idade > 60 dias
  • Se prematuro: nascido ≥ 32 semanas de idade gestacional, agora ≥ 45 semanas de idade pós-concecional
  • Não mais do que 1 EIBR
  • EIBR durou < 1 minuto
  • A criança não foi alvo de SBV por um profissional de saúde.
  • A história não é sugestiva de infeção, abuso infantil, toxinas ou uma doença congénita/metabólica.
  • Não há história familiar de morte súbita e inexplicável de um irmão
  • Não há achados relevantes ao exame físico.

Abordagem mínima:

  • Observar brevemente 1-4 horas com oximetria de pulso contínua.
  • Seguimento no médico de família em 24 horas.
  • Opcional:
    • Avaliações seriadas
    • ECG para avaliar o intervalo QT
    • Teste de vírus
    • Teste de tosse convulsa
  • Outros exames laboratoriais, de imagem e monitorização NÃO estão recomendados.
  • Educar os pais sobre EIBR: Não há associação entre EIDR e SMSI.
  • Oferecer recursos para o SBV.

EIBR de alto risco

Bebés de alto risco (não cumprem os critérios de baixo risco):

  • Oximetria de pulso durante pelo menos 4 horas
  • Considerar internamento.
  • Os exames podem incluir o seguinte para maximizar a avaliação de doenças comuns ou específicas com base na apresentação e na suspeita:
    • ECG
    • Hemograma
    • Eletrólitos
    • Ácido lático (se considerarmos uma possível doença metabólica)
    • Gesimetria venosa
    • Painel de vírus (VSR, Pertussis, Influenza)
    • Rever rastreios do recém-nascido
    • Rastreio toxicológico
    • EEG
    • Ressonância magnética
    • Estudo do esqueleto (se houver suspeita de abuso de crianças)
    • Exame oftalmológico
  • Monitorização em casa:
    • Uso limitado
    • Não correlacionado com a redução de SMSI
    • Determinar caso a caso.

Relevância Clínica

  • Apneia da prematuridade: um episódio de apneia (e às vezes bradicardia associada) > 20 seg. em bebés < 37 semanas de idade. O aumento da incidência ocorre com o grau de prematuridade e resolve-se pelas 43 semanas de idade pós-concecional. A apneia da prematuridade deve-se à imaturidade do controlo respiratório.
  • Síndrome de morte súbita infantil (SMSI): a morte súbita e inesperada de uma criança que é inexplicável após autópsia. O pico de ocorrência é de 1-4 meses de idade. Os fatores de risco incluem tabagismo e utilização de álcool e drogas maternos, baixo status socioeconómico, género masculino e prematuridade. A posição durante o sono foi identificada como um fator de risco importante. Desde a implementação do sono em supino (“back to sleep”), a taxa tem diminuído significativa e progressivamente. O sono acompanhado também está associado a mortalidade.
  • Refluxo gastroesofágico neonatal: uma patologia comum em recém-nascidos e bebés mais jovens. O refluxo gastroesofágico neonatal pode ter uma variedade de apresentações, incluindo cuspidelas leves, vómitos graves ou refluxo silencioso. Os sintomas incluem agitação com a alimentação, arqueamento, tosse ou engasgamento. O mecanismo de asfixia, engasgamento e um padrão de respiração obstrutivo é provavelmente devido a laringoespasmo e não necessariamente relacionado com a gravidade do refluxo. A abordagem inclui arrotos frequentes, manter em ortostatismo 15-20 minutos após a mamada e evitar a sobrealimentação (geralmente em bebés alimentados com biberão). Às vezes é indicado leite não-lácteo, alimentos espessados ou terapêutica de supressão ácida. Geralmente não são necessários exames adicionais e a maioria dos bebés ultrapassará o problema.

Referências

  1. Alhaboob, Ali. “Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Admitted with Brief Resolved Unexplained Events to a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7370642/#:~:text=According%20to%20a%20previous%20report,have%20experienced%20BRUE%20%5B5%5D
  2. Jilani, N., Hussain, A., et al. (2019). Gastro-oesophageal reflux is not a major cause of brief resolved unexplained events in infants. Breathe (Sheff) 15(2):e32-e39. doi: 10.1183/20734735.0174-2019.
  3. Kliegman, R., St. Geme, J. (2019). Nelson Textbook of Pediatrics. Ed. 21. Pages 2167–2179.
  4. Kondamudi, N., Virji, M. (2020). Brief resolved unexplained event. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441897/
  5. Raab, Christopher MD.“ALTE and BRUE”. Merck Manuals Professional. Retrieved March 3, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/miscellaneous-disorders-in-infants-and-children/alte-and-brue?query=brue.
  6. Tieder, Joel, et al. “Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants”. Retrieved March 18, 2021, from https://pediatrics.aappublications.org/content/137/5/e20160590#sec-4

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