Evento Inexplicado Breve Resolvido

Descrição Geral

Definição

Um evento inexplicado breve resolvido (EIBR) é definido como uma alteração repentina e inexplicável na respiração, na aparência ou no comportamento de uma criança que foi breve (< 1 minuto, em média 20-30 segundos) e que está totalmente resolvido.

• Uma história e um exame físico completos não identificam outra causa que explique o evento.
• Outros critérios para cumprir o diagnóstico incluem:
  • A criança tem menos de 1 ano.
  • São descritos 1 ou mais dos seguintes:
    • Cianose ou palidez (mas sem vermelhidão ou rubor, que pode ser normal)
    • Respiração ausente, diminuida ou irregular durante o evento breve
    • Uma alteração acentuada do tónus (hipotonia ou hipotonia)
    • Um nível de responsividade alterado

Alteração na terminologia

Um “evento com aparente risco de vida” (EARV) já não é usado, mas era definido como:

• “Um episódio que é assustador para o observador e que se caracteriza por uma combinação de apneia, alteração na coloração, uma alteração marcante no tónus muscular e asfixia ou engasgamento”.
• O termo “risco de vida” foi abandonado devido à falta de relação causal entre EARV e a síndrome de morte súbita infantil (SMSI):
  • A maioria das mortes por SMSI ocorre das 00h às 6h; a maioria dos episódios de EARV ocorre das 8h às 20h.
  • O pico de incidência de SMSI é entre os 2-4 meses de idade; os eventos EARV são < 2 meses de idade.
  • As iniciativas “back to sleep” para o sono em supino, que levaram a uma diminuição drástica na incidência de SMSI, não alteraram a incidência de eventos EARV.

O EIBR especifica que “não há outra explicação apesar de uma história e um exame físico completos” e retira “asfixia ou engasgamento”.

Epidemiologia

• Os dados ainda não são totalmente conhecidos, em parte devido a uma alteração nos termos e na definição.
• Estimativas atuais de ocorrência: 0,5%–0,6% dos bebés de termo saudáveis
• 0,6%–0,8% de todas as idas ao serviço de urgência pediátrico com menos de 1 ano de idade
• Pode ser relatado com maior frequência em bebés com:
  • Dificuldades de alimentação
  • Infeção recente das vias aéreas superiores
  • < 2 meses de idade
  • História de prematuridade
  • Baixo peso à nascença
  • Tabagismo materno
  • Primogénito

Etiologia

Por definição, não há uma explicação nem uma causa para o EIBR, mas precisam de ser identificadas as causas comuns e importantes não-EIBR.

Situações clínicas comuns que conduzem a um evento e que excluem o EIBR:

• Refluxo gastroesofágico neonatal
• Dificuldade na alimentação ou na deglutição que leva ao laringoespasmo ou à aspiração
• Neurológico:
  • Tumor cerebral
  • Convulsão
  • Espasmos de choro
• Situações clínicas que afetam a regulação respiratória pelo tronco encefálico:
  • Hidrocefalia
  • Malformações cerebrais
• Infeções respiratórias:
  • Vírus sincicial respiratório (VSR)
  • Influenza
  • Pertussis
• Outras infeções:
  • Meningite
  • Sépsis

Situações clínicas menos comuns que conduzem a um evento e que excluem o EIBR:

• Cardíacas:
  • Doenças cardíacas críticas com cianose são rastreadas frequentemente quando o recém-nascido ainda está na maternidade
  • Lesão dependente do ducto não diagnosticada quando o ducto arterial patente (DAP) fecha
  • Arritmia
• Doenças metabólicas:
  • Doenças rastreadas através do rastreio metabólico de recém-nascidos (varia entre estados)
  • Pode apresentar-se com hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos ou com o efeito tóxico da acumulação de metabolitos.
• Obstrução das vias aéreas superiores:
  • Apneia obstrutiva do sono
  • Anomalias anatómicas da cabeça ou das vias aéreas
• Traumatismo não acidental (abuso de crianças)
• Outros:
  • Toxinas, incluindo ingestão involuntária e fármacos para constipações
  • Anafilaxia

Fisiopatologia

Um EIBR é “inexplicável”, pelo que o mecanismo que produz o evento é desconhecido. No entanto, achados bem definidos em bebés ajudam a determinar se o evento se deve a uma patologia subjacente.

Respiração

Respiração normal do bebé de termo:

• A frequência respiratória é de 30-60/min.
• Os bebés de termo e de termo tardio (> 36 semanas) saudáveis por vezes exibem padrões de “respiração periódica”:
  • Padrão breve de respiração rápida e pausas (com duração de 10-15 seg.)
  • Não associado a alteração da coloração ou alteração do comportamento
  • Pode mostrar desaturação ligeira/breve e bradicardia se medida mas não requer intervenção
• Educar os pais para a respiração periódica como uma variante normal que cessa fora do período de recém-nascido.

Apneia (pausa de > 20 segundos) pode resultar de:

• Apneia de prematuridade (resolve-se por si só)
• Apneia obstrutiva com movimento paradoxal do diafragma e das vias aéreas superiores devido a:
  • Infeção das vias aéreas superiores
  • Infeção das vias aéreas inferiores
  • Laringoespasmo: frequentemente visto com refluxo ou com vómitos
• Apneia central

Tónus

Tónus infantil normal:

• Tónus muscular normal: tanto as extremidades superiores como as inferiores estão predominantemente em flexão (em supino)
• Em comparação com os bebés de termo, os bebés pré-termo apresentam uma diminuição do tónus muscular.
• O tónus flexor diminui com a diminuição da idade gestacional (bebés pré-termo).

Hipotonia (diminuição do tónus muscular):

• A criança é “tipo sapo” na posição de supino.
• A criança tem a anca em abdução e os membros inferiores anormalmente em extensão.
• Redução da atividade espontânea

Hipertonia (aumento do tónus muscular):

• Espasticidade:
  • Os músculos têm reações anormais de encurtamento e alongamento.
  • Resistência em faca de mola no exame muscular passivo
• Opistótono: arqueamento contínuo do pescoço e tronco

Estado de alerta/consciência

Verificar a resposta normal às manobras de provocação (estimulação tátil) e a estímulos nocicetivos (fricção esternal).

Apresentação Clínica

Relatar o evento

• No momento da apresentação, o bebé < 1 ano de idade estará na sua linha de base normal com o pai/mãe/cuidador a relatar o evento observado.
• Os seguintes detalhes são necessários para determinar se a apresentação é um EIBR e se é um evento de baixo ou de alto risco:
  • Descrição da respiração, coloração, tónus, aparência dos olhos, e/ou sons feitos
  • Duração
  • Qualquer evento/atividade anterior
  • Qualquer intervenção (por exemplo, SBV)
  • Idade gestacional no momento do parto e idade atual (quando o evento ocorreu)

Distinguir outros eventos

Descrição do evento e da história que apontam para outras explicações para este evento:

• Problemas com a alimentação:
  • Refluxo gastroesofágico: comum em bebés, varia de leve a grave.
  • A sobrealimentação pode aumentar a incidência de refluxo.
  • A emese ou a regurgitação sugerem refluxo gastroesofágico ou laringoespasmo.
• Problemas respiratórios no prematuro: A apneia da prematuridade é tipicamente encontrada em bebés com < 37 semanas.
• Problemas neurológicos:
  • Convulsões:
    • Muitas vezes o bebé não terá voltado à sua linha de base.
    • Podem ser notados movimentos tónico-clónicos ou espasmos repetidos.
  • Tumor cerebral:
    • O bebé pode ter atraso no desenvolvimento.
    • Pode ser notada má alimentação e vómitos.
  • Espasmos de choro em alguns bebés mais velhos: Muitas vezes o evento é observado quando a criança começa a chorar.
  • Anomalias do tronco cerebral ou lesões que causam apneia central: nota-se cianose durante o sono.
• Problemas cardíacos:
  • História de um sopro ou lesão conhecidos
  • Má alimentação e défice de crescimento
• Infeções:
  • A apneia pode ser mais predominante do que a tosse no VSR, na tosse convulsa e na gripe (especialmente se < 60 dias de idade).
  • Alteração do estado de consciência na sépsis, na meningite
• Achados de traumas não acidentais (abuso de crianças):
  • Contusões ou fraturas inexplicáveis
  • Hemorragias subconjuntival ou da retina
  • Rotura do freio numa criança pequena
  • História inconsistente
  • Episódios anteriores
• Toxinas ou medicamentos em casa:
  • Uma criança mais velha e com mais mobilidade pode colocar uma substância na boca enquanto explora.
  • Inclui medicamentos de ervanária ou homeopáticos e medicamentos de venda livre para as constipações

Diagnóstico

O EIBR é diagnosticado quando não há outra explicação para o evento. Portanto, é fundamental fazer uma história e exame físico completos.

História

• O bebé estava a dormir, acordado ou a chorar quando o evento ocorreu?
• A respiração estava ausente, superficial ou aumentada?
• A cianose ou a palidez afetava o corpo todo ou era localizada?
• O tónus do bebé diminuiu (hipotonia), aumentou (hipertonia), ou era tónico-clónico (possível convulsão)?
• Os olhos do bebé estavam abertos? Os olhos desviaram-se?
• O bebé fez sons de asfixia ou exibiu estridor? Havia objetos por perto?
• O bebé cuspiu ou vomitou? Qual foi a relação temporal com a alimentação?
• Quem testemunhou o evento? Quanto tempo durou? Foi necessária alguma intervenção para que o evento se resolvesse?
• Houve intervenção de um profissional de saúde?
• Também inclui:
  • História médica/história do nascimento
  • História familiar (incluindo uma morte súbita de um irmão)
  • Medicação (incluindo medicamentos de venda livre ou de ervanária/homeopáticos)
  • Alergias conhecidas
  • História de eventos anteriores

Exame físico

• O EIBR é diagnosticado com um exame normal de um bebé de termo que está de volta à sua linha de base.
• Medição do peso, do comprimento e do perímetro cefálico
• Sinais vitais e oximetria de pulso
• Avaliação de sinais de trauma
• A fontanela anterior deve ser normotensa
• Tónus e estado de consciência normais para a idade
• Avaliação da respiração e dos sons respiratórios
• Auscultação cardíaca sem sopros e pulsos normais
• Desenvolvimento normal para a idade sem características dismórficas

Tratamento

Os bebés são estratificados como de baixo risco (necessária avaliação reduzida) ou de alto risco (pode precisar de avaliação mais extensa, monitorização e observação).

EIBR de baixo risco

Critérios:

• Assintomático
• Idade > 60 dias
• Se prematuro: nascido ≥ 32 semanas de idade gestacional, agora ≥ 45 semanas de idade pós-concecional
• Não mais do que 1 EIBR
• EIBR durou < 1 minuto
• A criança não foi alvo de SBV por um profissional de saúde.
• A história não é sugestiva de infeção, abuso infantil, toxinas ou uma doença congénita/metabólica.
• Não há história familiar de morte súbita e inexplicável de um irmão
• Não há achados relevantes ao exame físico.

Abordagem mínima:

• Observar brevemente 1-4 horas com oximetria de pulso contínua.
• Seguimento no médico de família em 24 horas.
• Opcional:
  • Avaliações seriadas
  • ECG para avaliar o intervalo QT
  • Teste de vírus
  • Teste de tosse convulsa
• Outros exames laboratoriais, de imagem e monitorização NÃO estão recomendados.
• Educar os pais sobre EIBR: Não há associação entre EIDR e SMSI.
• Oferecer recursos para o SBV.

EIBR de alto risco

Bebés de alto risco (não cumprem os critérios de baixo risco):

• Oximetria de pulso durante pelo menos 4 horas
• Considerar internamento.
• Os exames podem incluir o seguinte para maximizar a avaliação de doenças comuns ou específicas com base na apresentação e na suspeita:
  • ECG
  • Hemograma
  • Eletrólitos
  • Ácido lático (se considerarmos uma possível doença metabólica)
  • Gesimetria venosa
  • Painel de vírus (VSR, Pertussis, Influenza)
  • Rever rastreios do recém-nascido
  • Rastreio toxicológico
  • EEG
  • Ressonância magnética
  • Estudo do esqueleto (se houver suspeita de abuso de crianças)
  • Exame oftalmológico
• Monitorização em casa:
  • Uso limitado
  • Não correlacionado com a redução de SMSI
  • Determinar caso a caso.

Relevância Clínica

• Apneia da prematuridade: um episódio de apneia (e às vezes bradicardia associada) > 20 seg. em bebés < 37 semanas de idade. O aumento da incidência ocorre com o grau de prematuridade e resolve-se pelas 43 semanas de idade pós-concecional. A apneia da prematuridade deve-se à imaturidade do controlo respiratório.
• Síndrome de morte súbita infantil (SMSI): a morte súbita e inesperada de uma criança que é inexplicável após autópsia. O pico de ocorrência é de 1-4 meses de idade. Os fatores de risco incluem tabagismo e utilização de álcool e drogas maternos, baixo status socioeconómico, género masculino e prematuridade. A posição durante o sono foi identificada como um fator de risco importante. Desde a implementação do sono em supino (“back to sleep”), a taxa tem diminuído significativa e progressivamente. O sono acompanhado também está associado a mortalidade.
• Refluxo gastroesofágico neonatal: uma patologia comum em recém-nascidos e bebés mais jovens. O refluxo gastroesofágico neonatal pode ter uma variedade de apresentações, incluindo cuspidelas leves, vómitos graves ou refluxo silencioso. Os sintomas incluem agitação com a alimentação, arqueamento, tosse ou engasgamento. O mecanismo de asfixia, engasgamento e um padrão de respiração obstrutivo é provavelmente devido a laringoespasmo e não necessariamente relacionado com a gravidade do refluxo. A abordagem inclui arrotos frequentes, manter em ortostatismo 15-20 minutos após a mamada e evitar a sobrealimentação (geralmente em bebés alimentados com biberão). Às vezes é indicado leite não-lácteo, alimentos espessados ou terapêutica de supressão ácida. Geralmente não são necessários exames adicionais e a maioria dos bebés ultrapassará o problema.