Evento Breve Resuelto Inexplicable

Descripción General

Definición

Un evento breve resuelto inexplicable se define como un cambio repentino e inexplicable en la respiración, la apariencia o el comportamiento de un bebé que fue breve (< 1 minuto, con una media de 20–30 segundos) y que se resuelve por completo.

• Los antecedentes y el examen físico exhaustivos no identifican otra causa que explique el suceso.
• Otros criterios para cumplir el diagnóstico son:
  • El niño es < 1 año de edad.
  • Se describen 1 o más de los siguientes aspectos:
    • Cianosis o palidez (pero sin enrojecimiento o rubor, que puede ser normal)
    • Respiración ausente, disminuida o irregular durante el evento breve
    • Un cambio marcado en el tono (hiper o hipotonía)
    • Un nivel de respuesta alterado

Cambio en la terminología

Un “evento aparentemente mortal” ya no es actual, pero se definía como:

• “Un episodio que asusta al observador y que se caracteriza por alguna combinación de apnea, cambio de color, un marcado cambio en el tono muscular y asfixia o arcadas”
• El término “potencialmente mortal” se eliminó debido a la falta de relación causal entre el evento aparentemente mortal y síndrome de muerte súbita del lactante:
  • La mayoría de las muertes por síndrome de muerte súbita del lactante se producen de 12 AM-6 AM; la mayoría de los episodios de evento aparentemente mortal se producen de 8 AM-8 PM.
  • El pico de incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante está entre los 2–4 meses de edad; los eventos de evento aparentemente mortal son < 2 meses de edad.
  • Las iniciativas de “volver a dormir” para dormir en posición supina, que condujeron a una disminución drástica de la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante, no han cambiado la incidencia de los eventos evento aparentemente mortal.

El evento breve resuelto inexplicable especifica que “no hay otra explicación en una toma de antecedentes y una exploración física completas” y elimina “el atragantamiento o las arcadas”.

Epidemiología

• Los datos aún no se conocen del todo, es en parte debido a un cambio en los términos y la definición.
• Estimaciones actuales de ocurrencia: 0%–0,6% de los lactantes sanos a término
• 0,6%–0,8% de todas las visitas a urgencias de niños menores de 1 año
• Puede reportarse más en lactantes con:
  • Dificultades de alimentación
  • Infección respiratoria superior reciente
  • < 2 meses de edad
  • Antecedentes de prematuridad
  • Bajo peso al nacer
  • Consumo de tabaco por parte de la madre
  • Primogénito

Etiología

Por definición, no existe una explicación o causa para el evento breve resuelto inexplicable, pero es necesario identificar las causas comunes e importantes de no evento breve resuelto inexplicable.

Condiciones comunes que conducen a un evento y excluyen un evento breve resuelto inexplicable:

• Reflujo gastroesofágico neonatal
• Dificultad para alimentarse o para tragar, lo que provoca laringoespasmo o aspiración
• Neurológico:
  • Tumor cerebral
  • Convulsión
  • Comportamiento de retención de la respiración
• Condiciones que afectan a la regulación respiratoria del tronco cerebral:
  • Hidrocefalia
  • Malformaciones cerebrales
• Infecciones respiratorias:
  • Virus sincitial respiratorio (RSV, por sus siglas en inglés)
  • Influenza
  • Tosferina
• Otras infecciones:
  • Meningitis
  • Sepsis

Condiciones menos comunes que conducen a un evento y excluyen un evento breve resuelto inexplicable:

• Cardíacos:
  • La cardiopatía ciánotica crítica se suele detectar en el cunero
  • Lesión dependiente del conducto no diagnosticada cuando se cierra el conducto arterioso persistente (CAP)
  • Arritmia
• Desórdenes metabólicos:
  • Enfermedades detectadas mediante el tamizaje metabólico neonatal (varía según los estados)
  • Puede presentarse con hipoglucemia, alteraciones electrolíticas o efecto tóxico por acumulación de metabolitos
• Obstrucción de las vías respiratorias superiores:
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Anomalías anatómicas de la cabeza o de las vías respiratorias
• Traumatismos no accidentales (maltrato infantil)
• Otros:
  • Toxinas, incluidas las ingestas involuntarias y los medicamentos para el resfriado
  • Anafilaxia

Fisiopatología

El evento breve resuelto inexplicable es “inexplicable”, por lo que se desconoce el mecanismo que produce el evento. Sin embargo, los hallazgos bien definidos en los lactantes ayudan a determinar si un evento tiene una patología subyacente.

Ventilación

Respiración normal de un bebé a término:

• La frecuencia respiratoria es de 30–60/min.
• Los lactantes sanos a término y los prematuros tardíos (> 36 semanas) a veces presentan patrones de “respiración periódica”:
  • Patrón breve de respiración rápida y pausas (de 10–15 segundos)
  • No se asocia a un cambio de color o de comportamiento
  • Puede mostrar una desaturación modesta/breve y bradicardia si se mide, pero no requiere intervención
• Educar a los padres sobre la respiración periódica como una variante normal que desaparece fuera del periodo neonatal.

La apnea (pausa de > 20 segundos) puede ser el resultado de:

• Apnea del prematuro (se resuelve sola)
• Apnea obstructiva con movimiento paradójico del diafragma y las vías respiratorias superiores debido a:
  • Infección de las vías respiratorias superiores
  • Infección de las vías respiratorias bajas
  • Laringoespasmo: a menudo se observa con el reflujo o los vómitos
• Apnea central

Tono

Tono infantil normal:

• Tono muscular normal: en las extremidades superiores e inferiores predomina el tono flexor (en posición supina)
• En comparación con los lactantes a término, los lactantes prematuros presentan un tono muscular reducido.
• El tono flexor disminuye con la disminución de la edad gestacional (lactantes prematuros).

Hipotonía (disminución del tono muscular):

• El bebé se encuentra “en forma de rana“ en posición supina.
• El bebé tiene las caderas abducidas y los miembros inferiores anormalmente extendidos.
• Reducción de la actividad espontánea

Hipertonía (aumento del tono muscular):

• Espasticidad:
  • Los músculos tienen reacciones anormales de acortamiento-extensión.
  • Resistencia de navaja sevillana en el examen muscular pasivo
• Opistótono: arqueo continuo del cuello y del tronco

Alerta/conciencia

Comprobar la respuesta normal a las maniobras de excitación (estimulación táctil) y a los estímulos nocivos (roce del esternón).

Presentación Clínica

Informar sobre el evento

• En el momento de la presentación, un bebé de < 1 año de edad se encontrará en una situación de base normal y el padre/cuidador informará del evento observado.
• Los siguientes detalles son necesarios para determinar si la presentación es un evento breve resuelto inexplicable y si es un evento de bajo o alto riesgo:
  • Descripción por parte del testigo de la respiración, el color, el tono, el aspecto de los ojos y/o los sonidos emitidos
  • Duración
  • Cualquier evento/actividad anterior
  • Cualquier intervención (e.g., RCP)
  • Edad gestacional de cuando nació el bebé y edad actual (cuando ocurrió el evento)

Distinción de otros eventos

Las descripciones de los hechos y de la historia apuntan a otras explicaciones del suceso:

• Problemas de alimentación:
  • Reflujo gastroesofágico: común en los lactantes, va de leve a grave
  • La sobrealimentación puede aumentar la incidencia del reflujo.
  • La emesis o la regurgitación sugieren reflujo gastroesofágico o laringoespasmo.
• Problemas respiratorios en el prematuro: La apnea del prematuro suele darse en lactantes de < 37 semanas.
• Problemas neurológicos:
  • Convulsiones:
    • A menudo, el bebé no volverá a su estado basal.
    • Pueden observarse movimientos tónico-clónicos o espasmos repetidos.
  • Tumor cerebral:
    • El bebé puede tener retrasos en su desarrollo.
    • Puede observarse una mala alimentación y vómitos.
  • Comportamiento de retención de la respiración en algunos lactantes mayores: A menudo el evento se observa cuando el bebé está empezando a llorar.
  • Anomalías o lesiones del tronco cerebral que provocan apnea central: Se observa cianosis durante el sueño.
• Problemas cardíacos:
  • Antecedente de un soplo o de una lesión conocida
  • Mala alimentación y crecimiento
• Infecciones:
  • La apnea puede ser más predominante que la tos en el RSV, la tosferina y la gripe (especialmente si es < 60 días de edad).
  • Alteración de la conciencia en sepsis, meningitis
• Hallazgos de traumatismos no accidentales (maltrato infantil):
  • Moretones o fracturas inexplicables
  • Hemorragias subconjuntivales o retinianas
  • Frenillo desgarrado en un niño pequeño
  • Antecedente incoherente
  • Episodios anteriores
• Toxinas o medicamentos en casa:
  • Un bebé mayor y móvil puede llevarse una sustancia a la boca mientras explora.
  • Incluye medicamentos a base de hierbas u homeopáticos y remedios para el resfriado de venta libre

Diagnóstico

El evento breve resuelto inexplicable se diagnostica cuando no hay otra explicación para el evento. Por lo tanto, un antecedente clínico y un examen físico exhaustivo son fundamentales.

Antecedentes

• ¿Estaba el bebé dormido, despierto o llorando cuando ocurrió el suceso?
• ¿Las respiraciones estaban ausentes, eran superficiales o aumentaban?
• ¿La cianosis o palidez afectaba a todo el cuerpo o estaba localizada?
• ¿El tono del bebé estaba disminuido (hipotonía), aumentado (hipertonía) o tónico-clónico (posible convulsión)?
• ¿Los ojos del bebé estaban abiertos? ¿Se desviaron los ojos?
• ¿Hizo el bebé sonidos de asfixia o mostró estridor? ¿Había objetos cerca?
• ¿El bebé escupió o vomitó? ¿Cuál era la relación en el tiempo con la última alimentación?
• ¿Quién fue testigo del evento? ¿Cuánto duró? ¿Hubo que intervenir para que el suceso se resolviera?
• ¿Hubo una intervención por parte de un proveedor médico capacitado?
• También incluye:
  • Antecedentes prenatales
  • Antecedentes familiares (incluida la muerte inesperada de un hermano)
  • Medicamentos (incluidos los de venta libre o a base de hierbas/homeopáticos)
  • Alergias conocidas
  • Antecedentes de eventos anteriores

Examen físico

• El evento breve resuelto inexplicable se descarta con un examen normal de un bebé a término que vuelve a su estado previo al evento.
• Mediciones de peso, talla y perímetro cefálico
• Signos vitales y oximetría de pulso
• Examen para detectar signos de traumatismo
• La fontanela anterior debe ser suave y plana
• Alerta y tono normales para la edad
• Evaluación de la respiración y de los ruidos respiratorios
• Auscultación cardíaca sin soplo y pulsos normales
• Desarrollo normal para la edad sin rasgos dismórficos

Tratamiento

Los bebés se estratifican como de bajo riesgo (necesitan poca evaluación) o de alto riesgo (pueden necesitar más evaluación, seguimiento y observación).

Evento breve resuelto inexplicable de bajo riesgo

Criterios:

• Asintomático
• > 60 días
• Si es prematuro: nacido ≥ 32 semanas de edad gestacional, ahora ≥ 45 semanas de edad postconcepcional
• No más de 1 evento breve resuelto inexplicable
• Evento breve resuelto inexplicable duró < 1 minuto
• El bebé no recibió RCP por parte de un proveedor de servicios médicos capacitado.
• No hay antecedentes preocupantes que sugieran una infección, un abuso infantil, una toxina o una afección congénita/metabólica
• No hay antecedentes familiares de muerte súbita e inexplicable de un hermano
• No hay hallazgos preocupantes en el examen físico

Tratamiento conservador

• Observar brevemente de 1–4 horas en la oximetría de pulso continua.
• Seguimiento con el médico de primer nivel dentro de las 24 horas siguientes.
• Opcional:
  • Estudios de rutina
  • ECG para evaluar el intervalo QT
  • Prueba viral
  • Prueba de tosferina
• NO se recomiendan más pruebas de laboratorio, de imagenología y de seguimiento.
• Educar a los padres sobre el evento breve resuelto inexplicable: No existe ninguna asociación entre el evento breve resuelto inexplicable y el síndrome de muerte súbita del lactante.
• Ofrecer recursos para la RCP.

Evento breve resuelto inexplicable de alto riesgo

Lactantes de alto riesgo (no cumplen los criterios de bajo riesgo):

• Oximetría de pulso durante al menos 4 horas
• Considerar la admisión.
• Las pruebas pueden incluir lo siguiente para ampliar la evaluación de afecciones comunes o específicas según la presentación y la sospecha:
  • ECG
  • Hemograma
  • Electrolitos
  • Ácido láctico (si se considera una posible condición metabólica)
  • Gasometría venosa
  • Panel viral (RSV, tosferina, gripe)
  • Revisar el tamizaje metabólico
  • Examen toxicológico
  • EEG
  • RM
  • Radiografía ósea (si se sospecha de maltrato infantil)
  • Examen oftalmológico
• Vigilancia domiciliaria:
  • Uso limitado
  • No está correlacionado con la reducción del síndrome de muerte súbita del lactante
  • Determine en cada caso.

Relevancia Clínica

• Apnea del prematuro: un episodio de apnea (y a veces de bradicardia asociada) > 20 segundos en los lactantes < 37 semanas de edad. La incidencia aumenta con el grado de prematuridad y se resuelve a las 43 semanas de edad postconceptual. La apnea del prematuro se debe a la inmadurez del control respiratorio.
• Síndrome de muerte súbita del lactante: muerte súbita e inesperada de un lactante que no se explica postmortem en la autopsia. El pico de ocurrencia es de 1–4 meses de edad. Los factores de riesgo son el tabaquismo, el alcohol y el consumo de drogas por parte de la madre, el bajo nivel socioeconómico, el sexo masculino y la prematurez. La posición para dormir se identificó como un factor de riesgo importante. Desde la implantación del sueño supino (de espaldas), la tasa ha disminuido de forma significativa y progresiva. El compartir cama también está asociado a la mortalidad.
• Reflujo gastroesofágico neonatal: una afección común en los recién nacidos y en los lactantes más pequeños. El rango del reflujo gastroesofágico neonatal puede incluir escupitajos leves, vómitos severos o reflujo silencioso. Los síntomas incluyen inquietud con la alimentación, arqueo, tos o náuseas. El mecanismo de la asfixia, las arcadas y el patrón respiratorio obstructivo es probablemente el laringoespasmo y no está necesariamente relacionado con la gravedad del reflujo. El tratamiento incluye eructar con frecuencia, mantenerlo erguido de 15–20 minutos después de alimentarlo y evitar la sobrealimentación (generalmente en bebés alimentados con biberón). A veces está indicada la leche deslactosada, las fórmulas espesadas o terapia de supresión de la acidez. Por lo general, no es necesario realizar pruebas adicionales y la mayoría de los bebés superan la enfermedad.