Estrabismo

Descrição Geral

Definição

O estrabismo é o desalinhamento dos olhos em qualquer direção (vertical, horizontal). Coloquialmente, é referido como “olhos trocados”.

Classificação

O estrabismo pode ser classificado como:

• Infantil
• Adquirido

A terminologia médica descreve a direção do desvio ocular:

• Estrabismo horizontal:
  • Esotropia: desvio para dentro (nasal) do olho
  • Exotropia: desvio para fora (temporal) do olho
• Estrabismo vertical:
  • Hipertropia: desvio do olho para cima
  • Hipotropia: desvio do olho para baixo

Outras considerações:

• A “-tropia” é detetável com os dois olhos abertos:
  • Pode ser constante ou intermitente
  • Pode afetar um ou ambos os olhos
• Uma “-foria” descreve estrabismo latente que está presente apenas quando 1 olho é coberto (por exemplo, esoforia).

Epidemiologia

• Prevalência nos Estados Unidos:
  • 2%–5% da população
  • 5-15 milhões de pessoas
• Afeta crianças do sexo masculino e feminino igualmente
• Idade:
  • A esotropia infantil geralmente começa antes dos 6 meses de idade.
  • A esotropia intermitente pode apresentar-se em qualquer idade.

Etiologia

A maioria dos estrabismos resulta de uma anomalia do controlo neuromuscular do movimento ocular. Menos frequentemente verifica-se alguma alteração dos músculos extraoculares.

• Estrabismo infantil:
  • Familiar em aproximadamente 30% das crianças
  • Idiopático
  • Nascimento prematuro e/ou baixo peso ao nascimento
  • História familiar de estrabismo
  • Doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Down)
  • Exposição pré-natal a drogas
  • Defeitos oculares congénitos
• Estrabismo adquirido:
  • Erros de refração não corrigidos
  • Paralisia dos nervos cranianos:
    • 3º nervo craniano (paralisia do oculomotor)
    • 4º nervo craniano (paralisia do obliquo superior)
    • 6º nervo craniano (paralisia do reto lateral)
  • Condições neurológicas:
    • Paralisia cerebral
    • Espinha bífida
    • Hidrocefalia
    • Encefalite/meningite
    • Tumores cerebrais
    • AVC (a principal causa de estrabismo no adulto)
    • Esclerose múltipla
  • Pode ser um sinal de apresentação de retinoblastoma
  • Traumatismos cranianos
  • Doença de Graves

Fisiopatologia

• Durante o olhar em frente, ambos os olhos fixam em conjunto um objeto.
• A direção do olhar é regulada pelos 6 músculos extraoculares
• Estes 6 músculos extraoculares operam sob:
  • Lei da inervação igual de Hering: verifica-se uma inervação igual em músculos agonistas sinérgicos de ambos os olhos.
  • Lei de Sherrington da inervação recíproca: o ↑ a inervação de um músculo é acompanhada por uma ↓ igual na inervação do músculo antagonista.
• Qualquer processo que resulte num desvio destas leis resulta em estrabismo.

Apresentação Clínica

O estrabismo apresenta-se como:

• Desalinhamento ocular:
  • Unilateral ou bilateral
  • intermitente ou constante
• Estrabismo manifesto: evidente sem cobrir o olho
• Estrabismo latente: evidente apenas com o teste do cover-uncover
• Diplopia:
  • Vertical (presente no estrabismo vertical)
  • Horizontal (presente no estrabismo horizontal)
• Pode desenvolver-se ambliopia (↓ visão num olho).
• Os doentes podem alterar o posicionamento da cabeça para compensar.

Diagnóstico

Existem vários fatores da história clínica a ser considerados na determinação da causa e no tratamento do estrabismo.

História clínica

• Início:
  • Idade de início
  • História de trauma ao nascimento
  • Início súbito ou gradual
• A história familiar de estrabismo pode ser um fator contribuinte.
• Exposição a toxinas
• Sintomas:
  • Pode não apresentar sintomas subjetivos
  • Diplopia
  • Hipermetropia
  • Dificuldade de leitura
  • Fadiga ocular
  • Cefaleias

Exame objetivo

• Em bebés, procurar:
  • Fechar ou cobrir 1 olho ao olhar para um objeto próximo
  • Fechar 1 olho ao visualizar objetos distantes
  • Inclinar ou virar a cabeça
• Avaliar a acuidade visual em crianças ou adultos.
• Observe as características clínicas:
  • Estrabismo em 1 ou alternando entre ambos os olhos
  • Gravidade
  • Constante ou intermitente
  • Reflexo vermelho assimétrico

Outros testes de diagnóstico

• Reflexo corneano assimétrico à luz
  • Rastreio inicial de estrabismo
  • Segurar um objeto vários metros à frente do rosto de uma criança com uma lanterna imediatamente ao lado.
  • Se o alinhamento ocular for normal, o reflexo de luz é posicionado central e simetricamente em cada olho.
  • Na presença de estrabismo, o reflexo da luz sobre a córnea mostrará desalinhamento ocular.
• Teste de cover:
  • Cobrir 1 dos olhos do paciente.
  • Observar o olho oposto, procurando a ocorrência de algum movimento.
• Teste de cover-uncover:
  • Usado para detetar estrabismo latente
  • Cada olho é coberto sequencialmente.
  • Observam-se movimentos de re-fixação no olho com estrabismo.
  • Forias pequenas e quase impercetíveis são comuns e não patológicas.
• Estudos de neuroimagem são raramente necessários, mas podem ser considerados em crianças com:
  • Malformações craniofaciais
  • Exame neurológico anormal
  • Traumatismo craniano ou orbitário

Tratamento

Tratamento

Sempre que se identificam crianças com exames oftalmológicos anormais ou sinais de estrabismo, estas devem ser referenciados para um oftalmologista pediátrico.

• Correção de erros de refração (por exemplo, miopia, hipermetropia):
  • Óculos
  • Lentes de contacto
• Tratamento da ambliopia:
  • Terapia de penalização:
    • Gotas de atropina para dilatação pupilar → para prejudicar a visão no olho normal
    • O olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro para melhorar a visão.
  • Terapia de oclusão:
    • Remendar o olho normal
    • Olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro.
• Cirurgia para ajuste dos músculos extraoculares

Complicações

• Ambliopia:
  • Visão permanentemente reduzida num olho causada por falha do cérebro em processar a a informação visual
  • Com o tempo, apenas 1 olho é usado para visão.
• Diplopia (com estrabismo adquirido em crianças > 9 anos de idade)
• Contratura secundária dos músculos extraoculares
• Consequências psicossociais e vocacionais adversas

Diagnóstico Diferencial

• Instabilidade ocular da infância: desalinhamento fisiológico intermitente dos olhos durante os primeiros meses de vida. Essa instabilidade ocorre devido à fraqueza inicial dos músculos extraoculares infantis que é normal. A instabilidade ocular da infância pode apresentar-se com exotropia ou esotropia. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais. No entanto, o desalinhamento ocular que é constante ou duradouro > 4-6 meses é patológico e merece investigação adicional.
• Pseudoestrabismo: aparecimento de desalinhamento ocular em lactentes devido à presença de uma prega cutânea epicântica. Esta prega cobre a esclera medial e pode fazer com que o olho pareça desviado; no entanto, o teste de reflexo à luz da córnea mostra um reflexo de luz no centro da córnea e exclui o verdadeiro estrabismo. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais.
• Oftalmoplegia internuclear (OIN): incapacidade de aduzir o olho durante o movimento conjugado do olhar horizontal voluntário. A oftalmoplegia internuclear é causada por uma lesão do fascículo longitudinal medial. A OIN bilateral é frequentemente observada na esclerose múltipla e é um diagnóstico clínico. No entanto, há exames de neuroimagem (principalmente a RM) que ajudam a estabelecer o diagnóstico. O tratamento da OIN varia dependendo da causa. O prognóstico depende principalmente da etiologia.
• Síndrome de opsoclonia-mioclonia: distúrbio raro da motilidade ocular caracterizado por movimentos oculares conjugados involuntários, repetitivos e rápidos que ocorrem em todas as direções do olhar. Esta síndrome é mais comum em crianças do que em adultos e pode ser idiopática ou paraneoplásica. A síndrome opsoclonia-mioclonia apresenta-se com outros sintomas neurológicos, como ataxia e distúrbios do movimento, e o diagnóstico inclui a exclusão de neuroblastoma como causa subjacente. Não há tratamento definitivo, mas têm sido usados corticoesteróides e agentes imunológicos.