Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Estrabismo

O estrabismo é o desalinhamento dos olhos na tentativa de fixar o olhar num objeto. Pode ser idiopático, mas também pode ser causado por paralisia cerebral, erros refrativos não corrigidos ou disfunção de músculos extraoculares ou de nervos cranianos. A apresentação clínica pode incluir diplopia vertical ou horizontal (visão dupla). O diagnóstico de estrabismo é estabelecido clinicamente com o teste de cover-uncover. O tratamento inclui terapia com colírios cicloplégicos, oclusão ocular ou cirurgia. O estrabismo não tratado pode levar a ambliopia, que constitui uma cegueira cortical sem defeito estrutural.

Última atualização: 11 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O estrabismo é o desalinhamento dos olhos em qualquer direção (vertical, horizontal). Coloquialmente, é referido como “olhos trocados”.

Classificação

O estrabismo pode ser classificado como:

  • Infantil
  • Adquirido

A terminologia médica descreve a direção do desvio ocular:

  • Estrabismo horizontal:
    • Esotropia: desvio para dentro (nasal) do olho
    • Exotropia: desvio para fora (temporal) do olho
  • Estrabismo vertical:
    • Hipertropia: desvio do olho para cima
    • Hipotropia: desvio do olho para baixo

Outras considerações:

  • A “-tropia” é detetável com os dois olhos abertos:
    • Pode ser constante ou intermitente
    • Pode afetar um ou ambos os olhos
  • Uma “-foria” descreve estrabismo latente que está presente apenas quando 1 olho é coberto (por exemplo, esoforia).

Epidemiologia

  • Prevalência nos Estados Unidos:
    • 2%–5% da população
    • 5-15 milhões de pessoas
  • Afeta crianças do sexo masculino e feminino igualmente
  • Idade:
    • A esotropia infantil geralmente começa antes dos 6 meses de idade.
    • A esotropia intermitente pode apresentar-se em qualquer idade.

Etiologia

A maioria dos estrabismos resulta de uma anomalia do controlo neuromuscular do movimento ocular. Menos frequentemente verifica-se alguma alteração dos músculos extraoculares.

  • Estrabismo infantil:
    • Familiar em aproximadamente 30% das crianças
    • Idiopático
    • Nascimento prematuro e/ou baixo peso ao nascimento
    • História familiar de estrabismo
    • Doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Down)
    • Exposição pré-natal a drogas
    • Defeitos oculares congénitos
  • Estrabismo adquirido:
    • Erros de refração não corrigidos
    • Paralisia dos nervos cranianos:
      • 3º nervo craniano (paralisia do oculomotor)
      • 4º nervo craniano (paralisia do obliquo superior)
      • 6º nervo craniano (paralisia do reto lateral)
    • Condições neurológicas:
      • Paralisia cerebral
      • Espinha bífida
      • Hidrocefalia
      • Encefalite/meningite
      • Tumores cerebrais
      • AVC (a principal causa de estrabismo no adulto)
      • Esclerose múltipla
    • Pode ser um sinal de apresentação de retinoblastoma
    • Traumatismos cranianos
    • Doença de Graves

Fisiopatologia

  • Durante o olhar em frente, ambos os olhos fixam em conjunto um objeto.
  • A direção do olhar é regulada pelos 6 músculos extraoculares
  • Estes 6 músculos extraoculares operam sob:
    • Lei da inervação igual de Hering: verifica-se uma inervação igual em músculos agonistas sinérgicos de ambos os olhos.
    • Lei de Sherrington da inervação recíproca: o ↑ a inervação de um músculo é acompanhada por uma ↓ igual na inervação do músculo antagonista.
  • Qualquer processo que resulte num desvio destas leis resulta em estrabismo.

Vídeos recomendados

Apresentação Clínica

O estrabismo apresenta-se como:

  • Desalinhamento ocular:
    • Unilateral ou bilateral
    • intermitente ou constante
  • Estrabismo manifesto: evidente sem cobrir o olho
  • Estrabismo latente: evidente apenas com o teste do cover-uncover
  • Diplopia:
    • Vertical (presente no estrabismo vertical)
    • Horizontal (presente no estrabismo horizontal)
  • Pode desenvolver-se ambliopia (↓ visão num olho).
  • Os doentes podem alterar o posicionamento da cabeça para compensar.
Esotropia

Esotropia (desvio para dentro) do olho direito:
O reflexo da luz é central no olho esquerdo (olho não desviado), mas incide sobre a íris no olho direito (olho desviado).

Image: “Patient IV:1 – infantile esotropia with convergence excess” by Khan AO, Shinwari J, Abu Dhaim N, Khalil D, Al Sharif L, Al Tassan N. License: CC BY 3.0

Diagnóstico

Existem vários fatores da história clínica a ser considerados na determinação da causa e no tratamento do estrabismo.

História clínica

  • Início:
    • Idade de início
    • História de trauma ao nascimento
    • Início súbito ou gradual
  • A história familiar de estrabismo pode ser um fator contribuinte.
  • Exposição a toxinas
  • Sintomas:
    • Pode não apresentar sintomas subjetivos
    • Diplopia
    • Hipermetropia
    • Dificuldade de leitura
    • Fadiga ocular
    • Cefaleias

Exame objetivo

  • Em bebés, procurar:
    • Fechar ou cobrir 1 olho ao olhar para um objeto próximo
    • Fechar 1 olho ao visualizar objetos distantes
    • Inclinar ou virar a cabeça
  • Avaliar a acuidade visual em crianças ou adultos.
  • Observe as características clínicas:
    • Estrabismo em 1 ou alternando entre ambos os olhos
    • Gravidade
    • Constante ou intermitente
    • Reflexo vermelho assimétrico

Outros testes de diagnóstico

  • Reflexo corneano assimétrico à luz
    • Rastreio inicial de estrabismo
    • Segurar um objeto vários metros à frente do rosto de uma criança com uma lanterna imediatamente ao lado.
    • Se o alinhamento ocular for normal, o reflexo de luz é posicionado central e simetricamente em cada olho.
    • Na presença de estrabismo, o reflexo da luz sobre a córnea mostrará desalinhamento ocular.
  • Teste de cover:
    • Cobrir 1 dos olhos do paciente.
    • Observar o olho oposto, procurando a ocorrência de algum movimento.
  • Teste de cover-uncover:
    • Usado para detetar estrabismo latente
    • Cada olho é coberto sequencialmente.
    • Observam-se movimentos de re-fixação no olho com estrabismo.
    • Forias pequenas e quase impercetíveis são comuns e não patológicas.
  • Estudos de neuroimagem são raramente necessários, mas podem ser considerados em crianças com:
    • Malformações craniofaciais
    • Exame neurológico anormal
    • Traumatismo craniano ou orbitário

Tratamento

Tratamento

Sempre que se identificam crianças com exames oftalmológicos anormais ou sinais de estrabismo, estas devem ser referenciados para um oftalmologista pediátrico.

  • Correção de erros de refração (por exemplo, miopia, hipermetropia):
    • Óculos
    • Lentes de contacto
  • Tratamento da ambliopia:
    • Terapia de penalização:
      • Gotas de atropina para dilatação pupilar → para prejudicar a visão no olho normal
      • O olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro para melhorar a visão.
    • Terapia de oclusão:
      • Remendar o olho normal
      • Olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro.
  • Cirurgia para ajuste dos músculos extraoculares

Complicações

  • Ambliopia:
    • Visão permanentemente reduzida num olho causada por falha do cérebro em processar a a informação visual
    • Com o tempo, apenas 1 olho é usado para visão.
  • Diplopia (com estrabismo adquirido em crianças > 9 anos de idade)
  • Contratura secundária dos músculos extraoculares
  • Consequências psicossociais e vocacionais adversas

Diagnóstico Diferencial

  • Instabilidade ocular da infância: desalinhamento fisiológico intermitente dos olhos durante os primeiros meses de vida. Essa instabilidade ocorre devido à fraqueza inicial dos músculos extraoculares infantis que é normal. A instabilidade ocular da infância pode apresentar-se com exotropia ou esotropia. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais. No entanto, o desalinhamento ocular que é constante ou duradouro > 4-6 meses é patológico e merece investigação adicional.
  • Pseudoestrabismo: aparecimento de desalinhamento ocular em lactentes devido à presença de uma prega cutânea epicântica. Esta prega cobre a esclera medial e pode fazer com que o olho pareça desviado; no entanto, o teste de reflexo à luz da córnea mostra um reflexo de luz no centro da córnea e exclui o verdadeiro estrabismo. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais.
  • Oftalmoplegia internuclear (OIN): incapacidade de aduzir o olho durante o movimento conjugado do olhar horizontal voluntário. A oftalmoplegia internuclear é causada por uma lesão do fascículo longitudinal medial. A OIN bilateral é frequentemente observada na esclerose múltipla e é um diagnóstico clínico. No entanto, há exames de neuroimagem (principalmente a RM) que ajudam a estabelecer o diagnóstico. O tratamento da OIN varia dependendo da causa. O prognóstico depende principalmente da etiologia.
  • Síndrome de opsoclonia-mioclonia: distúrbio raro da motilidade ocular caracterizado por movimentos oculares conjugados involuntários, repetitivos e rápidos que ocorrem em todas as direções do olhar. Esta síndrome é mais comum em crianças do que em adultos e pode ser idiopática ou paraneoplásica. A síndrome opsoclonia-mioclonia apresenta-se com outros sintomas neurológicos, como ataxia e distúrbios do movimento, e o diagnóstico inclui a exclusão de neuroblastoma como causa subjacente. Não há tratamento definitivo, mas têm sido usados corticoesteróides e agentes imunológicos.

Referências

  1. Coats, D.K., Paysse, E.A. (2019). Evaluation and management of strabismus in children. UpToDate. Retrieved June 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-strabismus-in-children
  2. Coats, D.K., Paysse, E.A. (2021). Causes of horizontal strabismus in children. UpToDate. Retrieved June 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/causes-of-horizontal-strabismus-in-children
  3. Fioretto, M. (2020). Acquired esotropia: background, pathophysiology, epidemiology. MedScape. Retrieved June 14, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1198784-overview
  4. Kanukollu, V.M., Sood, G. (2020). Strabismus. StatPearls. Retrieved June 16, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560782/
  5. Khazaeni, L.M. (2020). Strabismus. MSD Manual Professional Version. Retrieved June 16, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/eye-defects-and-conditions-in-children/strabismus

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio is using cookies to improve your user experience. By continuing use of our service you agree upon our Data Privacy Statement.

Details