Estimulantes

Cafeína

Descrição geral

• Mecanismo de ação: Estimulante do SNC
• Química: classe das metilxantinas
• Estimulante mais frequentemente consumido em todo o mundo
• Ocorre naturalmente em várias plantas nativas da América do Sul e do Leste Asiático, mais notoriamente na planta do café

Farmacodinâmica e farmacocinética

• Mecanismo de ação:
  • Antagonista não seletivo da adenosina → impossibilita que a adenosina se ligue ao seu recetor → sensação de aumento de energia e de alerta
  • Induz a libertação intracelular de cálcio → contrações cardíacas mais fortes
• Absorção: Trato gastrointestinal
• Distribuição: concentrações máximas no plasma atingidas entre 30 minutos a 2 horas
• Meia-vida: 5 horas
• Metabolismo: citocromo hepático P450 (CYP)1A2
• Excreção: renal

Efeitos

• Aumento da atenção, diminuição da fadiga
• Aumento da taxa metabólica
• Ansiedade
• Vasoconstrição
• Aumento da pressão arterial
• Diurético ligeiro

Usos clínicos

• Estimulante para promover um estado desperto (Vivarin, NoDoz disponível sem prescrição médica (OTC, pela sigla em inglês))
• Melhora o efeito analgésico em medicamentos combinados e é usada tanto em fármacos OTC como em medicamentos prescritos:
  • Acetaminofeno/aspirina/cafeína
  • Hidrocodona/acetaminofeno/cafeína
  • Acetaminofeno/cafeína/pirilamina (Midol OTC)
  • Butalbital/acetaminofeno//cafeína/codeína
  • Orfenadrina/aspirina/cafeína
• Estimulante respiratório: utilizado para a apneia da pré-maturidade em recém-nascidos
• Enxaqueca e cefaleias em salva (em Cafergot por prescrição e Excedrin OTC)
• Cefaleia pós-punção da dura
• Diurético ligeiro (Diurex OTC)
• Usado de forma tópica/transdérmica em preparações cosméticas

Efeitos adversos e contraindicações

• Efeitos adversos:
  • Taquiarritmias
  • Ansiedade
  • Hipertensão arterial
  • Erupções cutâneas, afinamento epidermal, xeroderma
  • Gastrite/hemorragia GI
  • Tolerância e dependência
  • Convulsões em altas doses
• Contraindicações:
  • Doença vascular onde a vasoconstrição pode causar oclusão
  • Precaução com:
    • Hipertensão arterial
    • Arritmias
    • Hipertiroidismo
    • Úlcera péptica/hemorragia GI
    • Perturbações de ansiedade

Interações com outros fármacos

• Isocarboxazida (inibidor da monoamina oxidase (IMAO)) → hipertensão
• Pode diminuir os níveis de lítio
• Pode aumentar os níveis de tizanidina → risco de hipotensão e bradicardia
• Metotrexato → diminui a eficácia devido ao antagonismo dos recetores de adenosina
• Teofilina (também uma metilxantina) → risco de arritmias, convulsões

Síndrome de abstinência

• Apresentação clínica:
  • Cefaleias
  • Letargia
  • Irritabilidade
• Tratamento: redução gradual da dose/uso

Overdose e toxicidade

• Apresentação clínica:
  • Hipertensão arterial, seguida de hipotensão
  • Midríase
  • Estimulação do SNC:
    • Tremores
    • Insónias
    • Ansiedade
  • Hiperreflexia
  • Alteração do estado mental, agitação, pensamentos ilusórios, alucinações e convulsões
• Tratamento:
  • Tratamento de suporte
  • Bloqueadores beta para taquicardia
  • Procainamida ou amiodarona para taquiarritmias
  • O carvão ativado pode ser útil se a ingestão foi recente (overdose de comprimidos).

Nicotina

Descrição geral

• Ocorre naturalmente; planta do tabaco nativa das Américas
• Modos de utilização:
  • Cigarros
  • Tabaco de mascar
  • Vaporizadores/inaladores
• Química:
  • Um alcaloide natural
  • 3-(1-Metil-2-pirrolidinil)piridina

Farmacodinâmica e farmacocinética

• Mecanismo de ação:
  • Estimula os recetores colinérgicos nicotínicos no cérebro, os gânglios autonómicos e as junções neuromusculares → estimulação cortical → sensação de aumento de energia
  • Sistema límbico → efeito de recompensa
• Absorção:
  • Pulmonar (fumo do tabaco)
  • Mucosa oral (tabaco de mascar)
  • Formas das prescrições usadas para a terapia de cessação tabágica:
    • Transdérmica
    • Intranasal
• Meia-vida:
  • 1–2 horas quando inalado
  • 4 horas quando administrado por via transdérmica
• Distribuição: Pico de concentração plasmática:
  • 15 minutos quando inalado
  • 2–8 horas quando administrado por via transdérmica
• Metabolismo: hepático (mais predominantemente), renal e pulmonar
• Excreção: renal

Efeitos

• Aumento da atenção
• Aumento da taxa metabólica
• Ansiedade
• Vasoconstrição
• Aumento da pressão arterial

Usos clínicos

Terapia de cessação tabágica (adesivos, pastilhas elásticas, sprays nasais ou inaladores de nicotina)

Efeitos adversos e contraindicações

• Efeitos adversos:
  • Tolerância e dependência: perturbação de consumo de nicotina
  • Cardiovasculares:
    • Dor torácica
    • Hipertensão arterial
    • Palpitações
    • Taquicardia
  • Gastrointestinais:
    • Náuseas
    • Obstipação ou diarreia
  • Neurológicos:
    • Cefaleias
    • Insónias
• Contraindicações/precauções para o uso de nicotina de prescrição médica:
  • Arritmia
  • Enfarte do miocárdio recente por 2 semanas
  • Doença hepática ou renal grave
  • Angina
  • Hipertensão arterial

Interações com outros fármacos

• Bupropiona: pode aumentar o risco de hipertensão, mesmo quando usado para suporte à cessação tabágica
• Podem ser necessários ajustes da dosagem quando usado com outros substratos do CYP2A6.
• A nicotina administrada para apoio à cessação tabágica pode diminuir os efeitos de medicamentos antidiabéticos (glimepirida, glicolida, saxagliptina, rosiglitazona) → hiperglicemia
• Existem outros fármacos que podem precisar de ajustes de dose semelhantes após a cessação tabágica.
• Vareniclina: efeito aditivo, pode aumentar o risco de efeitos secundários

Síndrome de abstinência

• Apresentação clínica:
  • Irritabilidade, impaciência, hostilidade
  • Ansiedade
  • Disforia ou humor depressivo
  • Dificuldade de concentração
  • Inquietação
  • Diminuição da FC
  • Ganho de peso ou aumento de apetite
• Tratamento:
  • Bupropiona: antagonista nicotínico; também usada para tratar a depressão
  • Vareniclina:
    • Agonista nicotínico parcial dos recetores de acetilcolina
    • Reduz os desejos
  • Métodos alternativos de entrega de nicotina: pastilhas elástica, adesivo, inalador de nicotina

Overdose e toxicidade

• A toxicidade da nicotina pode ocorrer tanto em consumidores como em trabalhadores da colheita do tabaco (“doença do tabaco verde” devido à absorção transdérmica de nicotina da superfície das plantas de tabaco húmidas).
• Apresentação clínica:
  • Náuseas/vómitos
  • Diarreia
  • Tonturas
  • Dispneia
  • Taquicardia
  • Convulsões
• Tratamento: de suporte

Anfetaminas

Descrição geral

• Grupo de fármacos simpaticomiméticos sintéticos
• Uso maioritariamente ilícito; algumas indicações médicas
• Química: relacionada com aminas simpaticomiméticas naturais
• Derivados usados em ambiente clínico:
  • Sulfato de anfetamina
  • Dextroanfetamina
• Variantes disponíveis para uso ilícito (drogas de rua):
  • Metanfetamina
  • Metilenodioximetanfetamina (MDMA), conhecida como a droga de rua “ecstasy”.
  • Produzido em laboratórios ilegais

Farmacodinâmica e farmacocinética

• Mecanismo de ação:
  • Promove a libertação de catecolaminas (dopamina e norepinefrina) dos seus locais de armazenamento nos terminais nervosos pré-sinápticos
  • Menos significativo: bloqueio da recaptação de catecolaminas por inibição competitiva
• Absorção/rotas de administração:
  • Clínicas: oral/GI
  • Ilícitas: oral (comprimidos), intranasal (“snifar”), inalação (fumado) ou IV
• Meia-vida: 9–14 horas
• Metabolismo: substrato hepático do CYP2D6
• Excreção:
  • Renal, inalterado em grande parte
  • Precisa de ajuste da dose em doença renal crónica avançada
  • Depende do pH, maior excreção na urina ácida

Efeitos

• SNC:
  • Aumento da atenção: usado para tratar a narcolepsia
  • Maior concentração e atenção nos indivíduos com PHDA
  • Alto risco de dependência (tanto no uso ilícito como com prescrição médica)
• Cardiovasculares:
  • Taquicardia
  • Vasoconstrição

Usos clínicos

• PHDA:
  • Anfetamina (genérico; vários produtos de marca)
  • Dextroanfetamina (Dexedrina)
  • Anfetamina/dextroanfetamina (Adderall)
  • Metanfetamina (Desoxina)
  • Metilfenidato (Ritalina, Concerta): Estimulante do SNC, mas não um derivado de anfetaminas
• Narcolepsia

Efeitos adversos e contraindicações

• Efeitos adversos (tanto em drogas ilícitas como em prescrições médica):
  • Tolerância e dependência
  • Gerais:
    • Anorexia, perda de peso ou fraco crescimento na infância
    • Perturbação do sono, agitação e labilidade emocional
    • Inquietação e irritabilidade
  • Neurológicos:
    • Insónias
    • Cefaleias
    • Tiques
  • Psiquiátricos:
    • Ansiedade/mania
    • Alucinações/delírio
    • Desvio e uso indevido
  • Cardiovasculares:
    • Taquicardia e disritmias
    • Vasoconstrição
    • Hipertensão arterial
  • Pele:
    • Rubor
    • Delírio de infestação → escoriações neuróticas (com metanfetaminas)
  • Outros: priapismo em rapazes adolescentes
• Uso crónico (drogas ilícitas):
  • Psicose (delírios, paranoia)
  • Arterite necrotizante
  • Hemorragia cerebral
  • Doença renal crónica devido a vasculite dos vasos renais
• Contraindicações para uso clínico:
  • Historial de toxicodependência
  • Uso do IMAO dentro de 14 dias
  • Tiques motores ou síndrome de Tourette
  • Doenças cardiovasculares sintomáticas/indivíduos com:
    • Defeitos cardíacos estruturais
    • Cardiomiopatia
    • Distúrbios no ritmo cardíaco
    • Arteriosclerose avançada
  • Glaucoma
  • Hipertiroidismo
  • Hipertensão moderada a severa
  • Perturbações psiquiátricas:
    • Perturbação bipolar
    • Esquizofrenia
    • Depressão
    • Perturbações de ansiedade

Interações com outros fármacos

• A coadministração de agentes serotoninérgicos (por exemplo, a fluoxetina) pode causar a síndrome serotoninérgica.
• A coadministração com IMAO pode induzir crises hipertensivas.

Síndrome de abstinência

• Apresentação clínica:
  • Fase aguda (“o choque”): 1–2 dias de disforia, sonolência, insónia
  • Fase subaguda: rebate no humor → episódio depressivo “rebound”
• Tratamento:
  • Existem vários protocolos, que incluem:
    • Benzodiazepinas
    • Antidepressivos
    • Antipsicóticos
    • Terapia comportamental
  • Observar atentamente tendências suicidas.

Cocaína

Descrição geral

• Composto natural encontrado nas folhas da planta da coca nativa da América do Sul
• Uma droga ilícita utilizada em todo o mundo; altamente viciante/um problema de saúde pública

Farmacodinâmica e farmacocinética

• Mecanismo de ação:
  • Inibição da recaptação de dopamina, serotonina e de norepinefrina
  • Estimulação adrenérgica alfa-1, alfa-2, beta-1, e beta-2:
    • Estimulação alfa-adrenérgica → vasoconstrição, tanto na vasculatura cardíaca como periférica
    • Estimulação beta-adrenérgica → aumento da FC → taquiarritmia
• Absorção:
  • Uso médico: tópico
  • Uso de drogas na rua: intranasal, IV e inalado (“crack”)
• Distribuição/tempo para o efeito:
  • Cloridrato de cocaína: 30 segundos
  • “Crack”: 8 segundos
• Meia-vida: 0,5–1,5 horas
• Excreção: renal

Efeitos

• Estimulante do SNC
• Anestésico local

Usos clínicos

• Proporciona tanto anestesia tópica como vasoconstrição
• Útil em procedimentos que envolvem mucosas altamente vascularizadas no nariz, boca e garganta.
• Tratamento da epistaxe:
  • Usado para vasoconstrição
  • Início rápido da ação com um efeito que dura 30–60 minutos
  • Foi maioritariamente substituída por outros anestésicos locais com vasoconstritores devido ao potencial de abuso

Efeitos adversos

• Alto risco de vício/perturbação de consumo de cocaína
• Cardiovasculares: Mesmo o uso casual de cocaína pode estar associado a toxicidade cardiovascular aguda ou crónica:
  • Vasoconstrição potente →
    • Hipertensão arterial severa
    • Enfarte do miocárdio
    • AVC isquémico
  • Taquiarritmias devido à inibição da recaptação de norepinefrina
  • Maior formação de trombos
• Respiratórios (em casos de consumo e abuso de “crack”):
  • Fibrose pulmonar
  • Pneumotórax
• GI: aumento da incidência de úlceras perfuradas
• Gravidez: aumento da morbidade e mortalidade do feto; restrição de crescimento

Outros Estimulantes do SNC

Usos clínicos

• PHDA:
  • Metilfenidato (Ritalina, Concerta)
  • Estimulante do SNC, mas não um derivado de anfetaminas
• Medicamentos para a obesidade/anorexígenos:
  • Fentermina
  • Fendimetrazina
  • Dietilpropiona
• Narcolepsia, perturbação do sono do trabalho por turnos, sonolência diurna excessiva:
  • Modafinil (Provigil)
  • Pitolisant (Wakix)
  • Armodafinil (Nuvigil)