Estimulantes

Cafeína

Descripción general

• Mecanismo de acción: Estimulante del sistema nervioso central (SNC)
• Estructura química: clase de metilxantina
• Es el estimulante más consumido a nivel mundial
• Se encuentra de forma natural en varias plantas nativas de Sudamérica y Asia oriental, sobre todo en la planta del café

Farmacodinamia y farmacocinética

• Mecanismo de acción:
  • Antagonista no selectivo de la adenosina → incapacidad de la adenosina para unirse a su receptor → sensación de aumento de energía y estado de alerta
  • Induce la liberación de calcio intracelular → contracciones cardíacas más fuertes
• Absorción: Tracto gastrointestinal
• Distribución: la concentración plasmática máxima se alcanza entre 30 minutos y 2 horas
• Vida media: 5 horas
• Metabolismo: citocromo P450 (CYP)1A2 hepático
• Excreción: renal

Efectos

• Aumento del estado de alerta, disminución de la fatiga
• Aumento de la tasa metabólica
• Ansiedad
• Vasoconstricción
• Aumento de la presión arterial
• Diurético débil

Usos clínicos

• Estimulante para promover la vigilia (Vivarin, NoDoz disponibles en venta libre)
• Potencia el efecto analgésico en los medicamentos combinados y se utiliza tanto en los medicamentos de venta libre como en los de receta médica:
  • Paracetamol/aspirina/cafeína
  • Hidrocodona/paracetamol/cafeína
  • Paracetamol/cafeína/pirilamina (Midol, de venta libre)
  • Butalbital/paracetamol/cafeína/codeína
  • Orfenadrina/aspirina/cafeína
• Estimulante respiratorio: utilizado para la apnea del prematuro
• Migraña y cefalea en racimos (en Cafergot, de receta médica y Excedrin Migraine, de venta libre)
• Cefalea por postpunción dural
• Diurético débil (Diurex, de venta libre)
• Se utiliza por vía tópica/transdérmica en preparados cosméticos

Efectos secundarios y contraindicaciones

• Efectos secundarios:
  • Taquiarritmias
  • Ansiedad
  • Hipertensión
  • Erupción, adelgazamiento epidérmico, xeroderma
  • Gastritis/hemorragia digestiva
  • Tolerancia y dependencia
  • Convulsiones en dosis altas
• Contraindicaciones:
  • Enfermedad vascular en la que la vasoconstricción puede causar oclusión
  • Precaución con:
    • Hipertensión
    • Arritmias
    • Hipertiroidismo
    • Úlcera péptica/hemorragia digestiva
    • Trastornos de ansiedad

Interacciones medicamentosas

• Isocarboxazida (inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO)) → hipertensión
• Puede disminuir los niveles de litio
• Puede aumentar los niveles de tizanidina → riesgo de hipotensión y bradicardia
• Metotrexato → disminuye la eficacia debido al antagonismo del receptor de adenosina
• Teofilina (también una metilxantina) → riesgo de arritmias, convulsiones

Síndrome de abstinencia

• Presentación clínica:
  • Cefalea
  • Letargo
  • Irritabilidad
• Tratamiento: reducción gradual de la dosis/uso

Sobredosis y toxicidad

• Presentación clínica:
  • Hipertensión, seguida de hipotensión
  • Midriasis
  • Estimulación del SNC:
    • Temblores
    • Insomnio
    • Ansiedad
  • Hiperreflexia
  • Alteración del estado mental, agitación, pensamientos delirantes, alucinaciones y convulsiones
• Tratamiento:
  • Terapia de soporte
  • Betabloqueadores para la taquicardia
  • Procainamida o amiodarona para las taquiarritmias
  • El carbón activado puede ser útil si la ingestión fue reciente (sobredosis de pildoras).

Nicotina

Descripción general

• De origen natural; planta del tabaco originaria de América
• Vías de uso:
  • Cigarrillos/ fumar
  • Mascar tabaco
  • Vapear/inhalador de vapor
• Estructura química:
  • Alcaloide natural
  • 3-(1-metil-2-pirrolidinil) piridina

Farmacodinamia y farmacocinética

• Mecanismo de acción:
  • Estimula los receptores colinérgicos nicotínicos en el cerebro, los ganglios autónomos y las uniones neuromusculares → estimulación cortical → sensación de aumento de energía
  • Sistema límbico → efecto gratificante
• Absorción:
  • Pulmonar (humo de tabaco)
  • Mucosa oral (tabaco de mascar)
  • Prescripciones médicas usadas para terapia de cesación de tabaquismo:
    • Transdérmica
    • Intranasal
• Vida media:
  • 1–2 horas cuando se inhala
  • 4 horas cuando se administra por vía transdérmica
• Distribución: Concentración plasmática máxima:
  • 15 minutos cuando se inhala
  • 2–8 horas cuando se administra por vía transdérmica
• Metabolismo: hepático (más predominante), renal y pulmonar
• Excreción: renal

Efectos

• Aumento del estado de alerta
• Aumento de la tasa metabólica
• Ansiedad
• Vasoconstricción
• Aumento de la presión arterial

Usos clínicos

Terapia para cesación del tabaquismo (parche de nicotina, chicle, spray nasal o inhalador)

Efectos secundarios y contraindicaciones

• Efectos secundarios:
  • Tolerancia y dependencia: trastorno por consumo de nicotina
  • Cardiovasculares:
    • Dolor precordial
    • Hipertensión
    • Palpitaciones
    • Taquicardia
  • Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Estreñimiento o diarrea
  • Neurológicos:
    • Cefalea
    • Insomnio
• Contraindicaciones/precauciones para el uso de la nicotina con receta:
  • Arritmia
  • Infarto agudo de miocardio (IAM) reciente (2 semanas)
  • Enfermedad hepática o renal grave
  • Angina
  • Hipertensión

Interacciones medicamentosas

• Bupropión: puede aumentar el riesgo de hipertensión incluso cuando se utiliza como soporte para cese del tabaquismo
• Puede ser necesario ajustar la dosis cuando se utiliza con otros sustratos del CYP2A6.
• La nicotina administrada como soporte para el cese del tabaquismo puede disminuir los efectos de los medicamentos antidiabéticos (glimepirida, gliburida, saxagliptina, rosiglitazona) → hiperglucemia
• Otros medicamentos pueden necesitar ajustes de dosis similares después del cese del tabaquismo.
• Vareniclina: efecto aditivo, puede aumentar el riesgo de efectos secundarios

Síndrome de abstinencia

• Presentación clínica:
  • Irritabilidad, impaciencia, hostilidad
  • Ansiedad
  • Disforia o estado de ánimo deprimido
  • Dificultad para la concentración
  • Inquietud
  • Disminución de la frecuencia cardíaca
  • Aumento del apetito o del peso
• Tratamiento:
  • Bupropión: antagonista nicotínico; también se utiliza para tratar la depresión
  • Vareniclina:
    • Agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina
    • Reduce los antojos
  • Métodos alternativos de administración de nicotina: chicle, parche, inhalador de nicotina

Sobredosis y toxicidad

• La toxicidad de la nicotina puede producirse tanto en los consumidores como en los cosechadores de tabaco (“enfermedad del tabaco verde” debido a la absorción transdérmica de la nicotina de la superficie de las plantas de tabaco húmedas).
• Presentación clínica:
  • Náuseas/vómitos
  • Diarrea
  • Mareo
  • Disnea
  • Taquicardia
  • Convulsiones
• Tratamiento: de soporte

Anfetaminas

Descripción general

• Grupo de medicamentos simpaticomiméticos sintéticos
• Uso mayoritariamente ilícito; algunas indicaciones médicas
• Estructura química: relacionada con las aminas simpaticomiméticas naturales
• Derivados utilizados en el ámbito clínico:
  • Sulfato de anfetamina
  • Dextroanfetamina
• Variantes disponibles para el uso ilícito (drogas de abuso):
  • Metanfetamina
  • Metilendioximetanfetamina (MDMA), conocida como la droga callejera “éxtasis”
  • Producidas en laboratorios ilegales

Farmacodinamia y farmacocinética

• Mecanismo de acción:
  • Estimulan la liberación de catecolaminas (dopamina y norepinefrina) desde sus sitios de almacenamiento en las terminales nerviosas presinápticas
  • Menos significativo: bloqueo de la recaptación de catecolaminas por inhibición competitiva
• Absorción/vías de administración:
  • Clínica: oral/gastrointestinal
  • Ilícito: oral (píldoras), intranasal (esnifado), inhalación (fumada) o uso intravenoso
• Vida media: 9–14 horas
• Metabolismo: sustrato hepático del CYP2D6
• Excreción:
  • Renal, en gran medida sin cambios
  • Necesita un ajuste de la dosis en la enfermedad renal crónica avanzada
  • Depende del pH, mayor excreción en orina acídica

Efectos

• SNC:
  • Aumento del estado de alerta: se utiliza para tratar la narcolepsia
  • Mayor concentración y atención en personas con TDAH
  • Alto riesgo de adicción (tanto con uso ilícito como médico)
• Cardiovasculares:
  • Taquicardia
  • Vasoconstricción

Usos clínicos

• TDAH:
  • Anfetamina (genérico; varios productos)
  • Dextroanfetamina (Dexedrine)
  • Anfetamina/dextroanfetamina (Adderall)
  • Metanfetamina (Desoxyn)
  • Metilfenidato (Ritalin, Concerta): Estimulante del SNC, pero no es un derivado anfetamínico
• Narcolepsia

Efectos secundarios y contraindicaciones

• Efectos secundarios (tanto de drogas ilícitas como de prescripción):
  • Tolerancia y dependencia
  • Síntomas generales:
    • Anorexia, pérdida de peso o bajo crecimiento en la infancia
    • Alteraciones del sueño, nerviosismo y labilidad emocional
    • Inquietud e irritabilidad
  • Neurológicos:
    • Insomnio
    • Cefalea
    • Tics
  • Psiquiátricos:
    • Ansiedad/manía
    • Alucinaciones/delirios
    • Desviación y uso indebido
  • Cardiovasculares:
    • Taquicardia y disritmias
    • Vasoconstricción
    • Hipertensión
  • Dermatológicos:
    • Rubor facial
    • Infestación delirante → excoriaciones neuróticas (con metanfetamina)
  • Otros: priapismo en varones adolescentes
• Consumo crónico (drogas de abuso):
  • Psicosis (delirios, paranoia)
  • Arteritis necrosante
  • Hemorragia cerebral
  • Enfermedad renal crónica por vasculitis de los vasos renales
• Contraindicaciones para el uso clínico:
  • Antecedentes de abuso de drogas
  • Uso de IMAO en los últimos 14 días
  • Tics motores o síndrome de Tourette
  • Enfermedad cardiovascular sintomática/individuos con:
    • Defectos estructurales del corazón
    • Cardiomiopatía
    • Alteraciones del ritmo cardíaco
    • Arteriosclerosis avanzada
  • Glaucoma
  • Hipertiroidismo
  • Hipertensión de moderada a severa
  • Trastornos psiquiátricos:
    • Trastorno bipolar
    • Esquizofrenia
    • Depresión
    • Trastornos de ansiedad

Interacciones medicamentosas

• La coadministración de agentes serotoninérgicos (e.g., fluoxetina) puede causar el síndrome serotoninérgico.
• La coadministración de IMAO puede inducir una crisis hipertensiva.

Síndrome de abstinencia

• Presentación clínica:
  • Fase aguda (“el choque”): 1–2 días de disforia, somnolencia, insomnio
  • Fase subaguda: compensación del estado de ánimo → episodio depresivo de rebote
• Tratamiento:
  • Varios protocolos incluyen:
    • Benzodiazepinas
    • Antidepresivos
    • Antipsicóticos
    • Terapia conductual
  • Vigilancia estrecha por el riesgo de ideación suicida.

Cocaína

Descripción general

• Compuesto natural que se encuentra en las hojas de la planta de la coca originaria de Sudamérica
• Una droga de abuso, ilícita, consumida a nivel mundial; altamente adictiva/preocupante para la salud pública

Farmacodinamia y farmacocinética

• Mecanismo de acción:
  • Inhibición de la recaptación de dopamina, serotonina y norepinefrina
  • Estimulación adrenérgica alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2:
    • Estimulación alfa-adrenérgica → vasoconstricción en la vasculatura cardíaca y periférica
    • Estimulación beta-adrenérgica → aumento de la frecuencia cardiaca (FC) → taquiarritmia
• Absorción:
  • Uso médico: tópico
  • Consumo de drogas de abuso: intranasal, intravenosa e inhalada (cocaína crack)
• Distribución/inicio de acción:
  • Clorhidrato de cocaína: 30 segundos
  • Cocaína crack: 8 segundos
• Vida media: 0,5–1,5 horas
• Excreción: renal

Efectos

• Estimulante del SNC
• Anestesia local

Usos clínicos

• Proporciona tanto anestesia tópica como vasoconstricción
• Útil en procedimientos que involucran mucosas altamente vascularizadas como la nariz, boca y garganta
• Tratamiento de la epistaxis:
  • Se utiliza para la vasoconstricción
  • Inicio de acción rápido con un efecto que dura entre 30–60 minutos
  • Se ha sustituido mayoritariamente por otros anestésicos locales con vasoconstrictores debido al riesgo de abuso

Efectos secundarios

• Alto riesgo de adicción/trastorno por consumo de cocaína
• Cardiovasculares: Incluso el consumo ocasional de cocaína puede estar asociado a una toxicidad cardiovascular aguda o crónica:
  • Potente vasoconstricción →
    • Hipertensión severa
    • Infarto de miocardio (IM)
    • Accidente cerebrovascular isquémico
  • Taquiarritmias por inhibición de la recaptación de norepinefrina
  • Aumento de la formación de trombos
• Respiratorios (en casos de consumo y abuso de cocaína crack):
  • Fibrosis pulmonar
  • Neumotórax
• Gastrointestinales: mayor incidencia de úlceras perforadas
• Embarazo: aumento de la morbilidad y mortalidad fetal; restricción del crecimiento

Otros Estimulantes del SNC

Usos clínicos

• TDAH:
  • Metilfenidato (Ritalin, Concerta)
  • Estimulante del SNC pero no un derivado de la anfetamina
• Obesidad/medicamentos anorexígenos:
  • Fentermina
  • Fendimetrazina
  • Dietilpropión
• Narcolepsia, trastorno del sueño por turnos de trabajo, somnolencia diurna excesiva:
  • Modafinilo (Provigil)
  • Pitolisant (Wakix)
  • Armodafinilo (Nuvigil)