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Estenose Tricúspide

A estenose tricúspide (ET) é um defeito valvular que obstrui o fluxo sanguíneo da aurícula direita para o ventrículo direito durante a diástole. Esta condição resulta frequentemente de doença reumática ou defeito congénito e está habitualmente presente em simultâneo com outra doença valvular. Na auscultação está presente um sopro mesodiastólico, mais audível no bordo inferior esquerdo do esterno. A ET ligeira pode ser assintomática ou estar presente com congestão venosa sistémica devido ao aumento da pressão auricular e venosa direitas. O diagnóstico é estabelecido por ecocardiograma. O tratamento engloba o controlo da insuficiência cardíaca e a cirurgia está reservada para os casos graves.

Última atualização: Jun 29, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição e epidemiologia

A estenose tricúspide (ET) corresponde ao estreitamento da válvula tricúspide, que obstrui o fluxo de sangue da aurícula direita para o ventrículo direito, resultando num gradiente transvalvular.

  • Rara
    • < 1% da população dos Estados Unidos
    • Aproximadamente 3% a nível mundial (mais prevalente em áreas com alta incidência de febre reumática)
  • Mais comum no sexo feminino
  • Geralmente não surge de forma isolada; frequentemente associada à estenose mitral e regurgitação tricúspide.

Etiologia

  • Doença inflamatória ou sistémica
    • Febre reumática (causa mais comum)
    • Endocardite infeciosa
    • Lúpus eritematoso sistémico (Libman-Sacks)
  • Congénita
    • Atresia da válvula tricúspide
    • Anomalia de Ebstein (apresentação atípica):
      • Anomalias congénitas da válvula tricúspide e do ventrículo direito
      • Muitas vezes associadas a outros defeitos cardíacos congénitos
  • Neoplasias malignas
    • Síndrome carcinóide
    • Os tumores do coração direito podem originar uma ET funcional (a válvula não é afetada, mas o fluxo sanguíneo é obstruído pelo tumor).
  • Iatrogénica
    • Procedimentos cardíacos que conduzem à fibrose da válvula:
      • Implantação de pacemaker
      • Biópsia endomiocárdica
    • Radioterapia

Fisiopatologia

  • Obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula direita para o ventrículo direito → gradiente de pressão diastólica → aumento do volume sanguíneo na aurícula direita → aumento da pressão média auricular direita → congestão venosa sistémica
  • O gradiente transvalvular aumenta com a inspiração e diminui com a expiração.
  • Na ET grave o débito cardíaco diminui em repouso e não aumenta com o exercício.
  • A diminuição do débito cardíaco impede a elevação da pressão ventricular direita, pulmonar e auricular esquerda: pode mimetizar os sinais e sintomas de estenose mitral concomitante.
Estenose tricúspide

A válvula afetada obstrui o fluxo sanguíneo para fora da aurícula direita.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Dispneia ligeira ou ausente
  • Fadiga devido à diminuição do débito cardíaco
  • Desconforto ou distensão abdominal
  • Edema periférico

Exame objetivo

  • Sopro mesodiastólico melhor audível no bordo esternal inferior esquerdo ou sobre o apêndice xifóide.
    • Sinal de Carvallo:
      • Intensificação do sopro durante a inspiração, elevação das pernas, agachamento e exercício físico
      • Resulta do aumento do fluxo sanguíneo através da válvula
  • Pode ser ouvido um “snap” de abertura e um S1 amplo desdobrado
  • Evidência de congestão venosa sistémica:
    • Distensão venosa jugular
    • Hepatomegalia
    • Refluxo Hepatojugular
    • Distensão abdominal pela ascite
    • Edema periférico

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Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Ecocardiograma (exame diagnóstico de primeira linha)
    • Espessamento e/ou distorção da válvula tricúspide
    • Folhetos com mobilidade limitada
    • Dilatação da aurícula direita e da veia cava inferior
    • Defeitos valvulares e estruturais associados
    • Doppler para cálculo da estimativa do gradiente transvalvular
  • Cateterismo cardíaco
    • Não é necessário, mas é útil nos casos de incerteza diagnóstica
    • Mede as pressões auricular e ventricular direitas para calcular o gradiente de pressão
    • Avalia o débito cardíaco e a área valvular
  • Eletrocardiograma
    • Não é utilizado para o diagnóstico, mas pode ser útil durante a investigação
    • Evidência de dilatação da aurícula direita
      • Ondas P altas nas derivações II, III, e aVF
      • Onda P apiculada em V1
    • Estenose mitral conhecida + ausência de sinais de hipertrofia ventrícular direita → suspeitar de ET

Tratamento

  • Tratamento da congestão venosa sistémica:
    • Restrição de sódio
    • Restrição de fluidos
    • Diuréticos
  • Tratar a causa subjacente (endocardite, tumores cardíacos).
  • Intervenções invasivas (reservadas para estenoses graves e sintomáticas):
    • Valvuloplastia com balão
      • Procedimento percutâneo que separa e expande os folhetos valvulares de forma a aumentar a abertura da válvula
      • Utilizado preferencialmente nos pacientes de alto risco
      • Pode agravar a regurgitação tricúspide simultânea
      • Vegetações, trombos e tumores são contra-indicações do procedimento, devido ao risco de embolia.
    • Cirurgia
      • Reparação valvular
      • Substituição valvular
Doença cardíaca reumática maligna com estenose quadrivalvular

Ecocardiograma transtorácico com visão apical das 4 câmaras cardíacas a evidenciar o espessamento e abaulamento das válvulas mitral e tricúspide, num paciente com cardiopatia reumática

Imagem: “Transthoracic echocardiogram” por US National Library of Medicine. Licença: CC BY 2.0

Diagnósticos Diferenciais

  • Insuficiência cardíaca congestiva: quando o coração não consegue manter um débito cardíaco normal. A etiologia pode incluir doença isquémica, estrutural, inflamatória e valvular. Os sintomas dependem do lado envolvido, mas incluem dispneia, ortopneia e edema. O diagnóstico é obtido por ecocardiogramae o tratamento envolve diuréticos e restrição de sódio/fluidos. Pode estar presente concomitantemente com estenose tricúspide, reconhecida por ecocardiograma.
  • Cirrose: doença crónica hepática marcada por fibrose do parênquima e perda de função. Os sintomas incluem icterícia, ascite, hepatoesplenomegalia e edema. O diagnóstico é estabelecido com base nas alterações em testes de função hepática e ecografia a demonstrar uma arquitetura hepática distorcida com hipertensão portal. O tratamento visa tratar a causa subjacente, assim como restrição de sódio e diuréticos. Os resultados do ecocardiograma auxiliam na distinção desta condição da estenose tricúspide.
  • Regurgitação mitral: distúrbio valvular caracterizado pelo refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda durante a sístole. Os sinais e sintomas dependem da gravidade e podem incluir dispneia de esforço, fadiga ou edema. Ao exame objetivo está presente um sopro sistólico audível no ápice cardíaco e o ecocardiograma pode estabelecer o diagnóstico e diferenciar de regurgitação tricúspide. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
  • Estenose mitral: estreitamento da válvula mitral, que resulta em obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo. A doença reumática é a causa mais comum. Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar-se com dispneia. A auscultação pode revelar um sopro diastólico de baixa frequência, com um snap de abertura, melhor audível no ápice cardíaco. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e permite diferenciar esta condição da estenose tricúspide.
  • Regurgitação tricúspide: distúrbio valvular que permite o refluxo do sangue do ventrículo direito para a aurícula direita durante a sístole. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. À auscultação é audível um sopro holossistólico no bordo esternal inferior esquerdo, que permite distinguir esta condição da estenose tricúspide. O diagnóstico é estabelecido por ecocardiograma. O tratamento visa tratar a causa subjacente, associado a diuréticos, restrição de sódio e cirurgia nos casos graves.

Referências

  1. Mancini, M.C. (2016). Tricuspid stenosis. In Lange, R.A. (Ed.), Medscape. Retrieved October 21, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/158604-overview
  2. Kasper, D.L., Fauci, A. S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S. L., Jameson, J.L., (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition.). New York: McGraw Hill Education.
  3. Peters, F. (2020). Tricuspid Stenosis. In Yeon, S. B. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/tricuspid-stenosis
  4. Connolly, M. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of Ebstein anomaly. Retrieved April 20, 2022, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-ebstein-anomaly

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