Estenose Tricúspide

Descrição Geral

Definição e epidemiologia

A estenose tricúspide (ET) corresponde ao estreitamento da válvula tricúspide, que obstrui o fluxo de sangue da aurícula direita para o ventrículo direito, resultando num gradiente transvalvular.

• Rara
  • < 1% da população dos Estados Unidos
  • Aproximadamente 3% a nível mundial (mais prevalente em áreas com alta incidência de febre reumática)
• Mais comum no sexo feminino
• Geralmente não surge de forma isolada; frequentemente associada à estenose mitral e regurgitação tricúspide.

Etiologia

• Doença inflamatória ou sistémica
  • Febre reumática (causa mais comum)
  • Endocardite infeciosa
  • Lúpus eritematoso sistémico (Libman-Sacks)
• Congénita
  • Atresia da válvula tricúspide
  • Anomalia de Ebstein (apresentação atípica):
    • Anomalias congénitas da válvula tricúspide e do ventrículo direito
    • Muitas vezes associadas a outros defeitos cardíacos congénitos
• Neoplasias malignas
  • Síndrome carcinóide
  • Os tumores do coração direito podem originar uma ET funcional (a válvula não é afetada, mas o fluxo sanguíneo é obstruído pelo tumor).
• Iatrogénica
  • Procedimentos cardíacos que conduzem à fibrose da válvula:
    • Implantação de pacemaker
    • Biópsia endomiocárdica
  • Radioterapia

Fisiopatologia

• Obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula direita para o ventrículo direito → gradiente de pressão diastólica → aumento do volume sanguíneo na aurícula direita → aumento da pressão média auricular direita → congestão venosa sistémica
• O gradiente transvalvular aumenta com a inspiração e diminui com a expiração.
• Na ET grave o débito cardíaco diminui em repouso e não aumenta com o exercício.
• A diminuição do débito cardíaco impede a elevação da pressão ventricular direita, pulmonar e auricular esquerda: pode mimetizar os sinais e sintomas de estenose mitral concomitante.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dispneia ligeira ou ausente
• Fadiga devido à diminuição do débito cardíaco
• Desconforto ou distensão abdominal
• Edema periférico

Exame objetivo

• Sopro mesodiastólico melhor audível no bordo esternal inferior esquerdo ou sobre o apêndice xifóide.
  • Sinal de Carvallo:
    • Intensificação do sopro durante a inspiração, elevação das pernas, agachamento e exercício físico
    • Resulta do aumento do fluxo sanguíneo através da válvula
• Pode ser ouvido um “snap” de abertura e um S1 amplo desdobrado
• Evidência de congestão venosa sistémica:
  • Distensão venosa jugular
  • Hepatomegalia
  • Refluxo Hepatojugular
  • Distensão abdominal pela ascite
  • Edema periférico

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Ecocardiograma (exame diagnóstico de primeira linha)
  • Espessamento e/ou distorção da válvula tricúspide
  • Folhetos com mobilidade limitada
  • Dilatação da aurícula direita e da veia cava inferior
  • Defeitos valvulares e estruturais associados
  • Doppler para cálculo da estimativa do gradiente transvalvular
• Cateterismo cardíaco
  • Não é necessário, mas é útil nos casos de incerteza diagnóstica
  • Mede as pressões auricular e ventricular direitas para calcular o gradiente de pressão
  • Avalia o débito cardíaco e a área valvular
• Eletrocardiograma
  • Não é utilizado para o diagnóstico, mas pode ser útil durante a investigação
  • Evidência de dilatação da aurícula direita
    • Ondas P altas nas derivações II, III, e aVF
    • Onda P apiculada em V1
  • Estenose mitral conhecida + ausência de sinais de hipertrofia ventrícular direita → suspeitar de ET

Tratamento

• Tratamento da congestão venosa sistémica:
  • Restrição de sódio
  • Restrição de fluidos
  • Diuréticos
• Tratar a causa subjacente (endocardite, tumores cardíacos).
• Intervenções invasivas (reservadas para estenoses graves e sintomáticas):
  • Valvuloplastia com balão
    • Procedimento percutâneo que separa e expande os folhetos valvulares de forma a aumentar a abertura da válvula
    • Utilizado preferencialmente nos pacientes de alto risco
    • Pode agravar a regurgitação tricúspide simultânea
    • Vegetações, trombos e tumores são contra-indicações do procedimento, devido ao risco de embolia.
  • Cirurgia
    • Reparação valvular
    • Substituição valvular

Diagnósticos Diferenciais

• Insuficiência cardíaca: quando o coração não consegue manter um débito cardíaco normal. A etiologia pode incluir doença isquémica, estrutural, inflamatória e valvular. Os sintomas dependem do lado envolvido, mas incluem dispneia, ortopneia e edema. O diagnóstico é obtido por ecocardiogramae o tratamento envolve diuréticos e restrição de sódio/fluidos. Pode estar presente concomitantemente com estenose tricúspide, reconhecida por ecocardiograma.
• Cirrose: doença crónica hepática marcada por fibrose do parênquima e perda de função. Os sintomas incluem icterícia, ascite, hepatoesplenomegalia e edema. O diagnóstico é estabelecido com base nas alterações em testes de função hepática e ecografia a demonstrar uma arquitetura hepática distorcida com hipertensão portal. O tratamento visa tratar a causa subjacente, assim como restrição de sódio e diuréticos. Os resultados do ecocardiograma auxiliam na distinção desta condição da estenose tricúspide.
• Regurgitação mitral: distúrbio valvular caracterizado pelo refluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda durante a sístole. Os sinais e sintomas dependem da gravidade e podem incluir dispneia de esforço, fadiga ou edema. Ao exame objetivo está presente um sopro sistólico audível no ápice cardíaco e o ecocardiograma pode estabelecer o diagnóstico e diferenciar de regurgitação tricúspide. O tratamento engloba restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
• Estenose mitral: estreitamento da válvula mitral, que resulta em obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo. A doença reumática é a causa mais comum. Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar-se com dispneia. A auscultação pode revelar um sopro diastólico de baixa frequência, com um snap de abertura, melhor audível no ápice cardíaco. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e permite diferenciar esta condição da estenose tricúspide.
• Regurgitação tricúspide: distúrbio valvular que permite o refluxo do sangue do ventrículo direito para a aurícula direita durante a sístole. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. À auscultação é audível um sopro holossistólico no bordo esternal inferior esquerdo, que permite distinguir esta condição da estenose tricúspide. O diagnóstico é estabelecido por ecocardiograma. O tratamento visa tratar a causa subjacente, associado a diuréticos, restrição de sódio e cirurgia nos casos graves.