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Estenose Mitral

A estenose mitral (EM) corresponde ao estreitamento do orifício da válvula mitral (VM), levando à obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula esquerda (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). A principal etiologia da estenose mitral é doença cardíaca reumática. A estenose mitral leva ao comprometimento do enchimento diastólico do VE, aumento da pressão arterial e dilatação da AE, o que pode resultar em fibrilhação auricular, congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. Os sintomas incluem dispneia de esforço, ortopneia, palpitações, fadiga e rouquidão. O exame objetivo revela um estalido de abertura, seguido de um sopro diastólico ruidoso. O ecocardiograma é utilizado no diagnóstico. O tratamento inclui restrição de sódio, diuréticos, tratamento da fibrilhação auricular, possível anticoagulação e comissurotomia percutânea ou cirurgia.

Última atualização: 29 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A estenose mitral (EM) é o estreitamento do orifício da válvula mitral (VM), que impede o fluxo de sangue da aurícula esquerda (AE) para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole.

Epidemiologia

  • A prevalência tem diminuído nos países desenvolvidos.
  • Incidência:
    • 1 em cada 100.000 nos Estados Unidos
    • Maior nos países em desenvolvimento, onde a febre reumática é mais prevalente
  • Mulheres > homens
  • Surge normalmente na 3ª e 4ª décadas de vida.

Etiologia

  • Febre reumática (mais comum)
  • Congénita
  • Calcificação anular mitral
  • Radiação induzida
  • Doença de Fabry
  • Doença de Whipple
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Artrite reumatóide
  • Tumores carcinóides
  • Condições que mimetizam as alterações hemodinâmicas da EM:
    • mixoma da AE
    • Endocardite infeciosa
    • Degeneração de prótese biológica da VM

Fisiopatologia

  • Febre reumática: mimetismo molecular apresentado por Streptococcihemolítico do grupo A após faringite → pancardite aguda → inflamação valvular crónica →
    • Fibrose e espessamento dos folhetos valvulares e fusão das comissuras mitrais
    • Calcificação mitral e estenose com estreitamento do orifício da válvula
  • Estreitamento do orifício da VM → preenchimento limitado do VE → é necessário o ↑ da pressão da AE para impulsionar o sangue →
    • Dilatação da AE → Fibrilhação auricular, trombose da AE
    • ↑ Pressão de encravamento capilar pulmonar (PCWP, sigla inglesa para “pulmonary capillary wedge pressure”) → hipertensão pulmonar → insuficiência cardíaca direita
    • ↓ Volume sistólico → ↓ Débito cardíaco → Insuficiência cardíaca esquerda
Estenose da válvula mitral

Obstrução do fluxo sanguíneo da AE para o VE durante a diástole devido à estenose da VM

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Manifestações Clínicas

  • Assintomático nos estadios iniciais
  • Sintomas de insuficiência cardíaca:
    • Dispneia para esforços progressivos
    • Fadiga
    • Ortopneia
    • Dispneia paroxística noturna
    • Edema pulmonar → rutura de pequenos vasos pulmonares → hemoptises
  • Sintomas de fibrilhação auricular:
    • Palpitações
    • Sequelas de tromboembolismo
  • Compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo devido ao aumento da AE → rouquidão (síndrome de Ortner)
  • Compressão dos brônquios devido ao aumento da AE → tosse
  • Compressão do esófago devido ao aumento da AE → disfagia

Exame objetivo

  • S1 acentuado → encerramento abrupto dos folhetos estenosados da VM (S1 pode estar ausente se os folhetos estiverem calcificados significativamente).
  • S2 normal dividido com um P2 acentuado → hipertensão pulmonar
  • Abertura diastólica inicial após S2, seguida de um sopro ligeiro em decrescendo-crescendo:
    • Melhor audível no ápice
    • O sopro é mais intenso ↑ com o agachamento, aperto de mão (↑ da pós-carga)
    • O sopro é menos intenso ↓ com a diminuição do fluxo sanguíneo através da válvula (taquicardia, hipertensão pulmonar)
    • O estalido de abertura torna-se mais próximo de S2 à medida que a estenose se torna mais grave.
    • O estalido pode estar ausente se a válvula estiver calcificada significativamente.
  • P2 palpável e impulso do ventrículo direito (VD) palpável (elevação paraesternal)
  • O ponto de máximo impulso é normal ou ↓, devido à ↓ do enchimento do VE.
  • Sinais de insuficiência cardíaca (geralmente do lado direito):
    • Distensão jugular venosa
    • Crepitações
    • Hepatomegalia
    • Edema periférico
  • Erupção malar (“fácies mitral”) → vasodilatação e hipoxemia cutânea → baixo débito cardíaco e hipertensão pulmonar grave
Fonocardiograma de estenose mitral

Enchimento diastólico e sopro de estenose mitral ligeira e grave
O sopro mesodiastólico começa após o estalido de abertura (“opening snap”: S.O.). O sopro pré-sistólico é devido à contração auricular (e ausente na fibrilhação auricular).

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

Ecocardiograma

  • Ecocardiografia transtorácico (ETT):
    • Exame de diagnóstico de escolha
    • Achados:
      • VM estenosada
      • Espessamento e calcificação valvular
      • Fusão comissural
      • Dilatação da AE
      • Avaliação da função do VE e VD
    • O Doppler é usado para avaliar:
      • Gradiente transvalvular
      • Área da válvula mitral (AVM):
        • EM moderada: 1,5-2,5 cm2
        • EM grave: < 1,5 cm2
        • EM muito grave: < 1 cm2
      • Pressão da artéria pulmonar (AP)
      • Doença valvular associada (regurgitação mitral (RM))
  • Ecocardiografia transesofágico (ETE):
    • Utilizado para excluir trombos da AE antes da valvuloplastia percutânea com balão.
    • Também pode avaliar mixomas da AE ou grandes vegetações que possam simular EM

Outros exames

  • Eletrocardiograma (ECG):
    • Os achados não são específicos.
    • Sinais de aumento da AE:
      • Ondas P (P mitrale) com “duplo pico”.
      • Observadas apenas em ritmo sinusal
    • Fibrilhação auricular
    • Com hipertensão pulmonar grave:
      • Desvio do eixo direito
      • Ondas P “altas”
  • Radiografia do tórax:
    • Retificação da borda superior esquerda da silhueta cardíaca → Aumento da AE
    • Hipertensão pulmonar → AP aumentada
    • Congestão vascular pulmonar:
      • Cefalização
      • Linhas B de Kerley
  • Ressonância magnética cardíaca (ressonância magnética RMc):
    • Utilizada quando um ecocardiograma é insuficiente ou quando há uma discrepância entre os achados e o quadro clínico.
    • Pode fornecer informações sobre a anatomia das válvulas
    • Pode avaliar a gravidade da EM
  • Cateterismo cardíaco:
    • Parte da avaliação pré-operatória
    • Avalia a doença arterial coronária antes da cirurgia
    • Pode confirmar o ↑ da pressões da AE e AP, AVM

Tratamento

  • Monitorização periódica em pacientes assintomáticos
  • Prevenção secundária da febre reumática em pacientes com EM reumática:
    • Penicilina G
    • A duração da terapêutica depende do número de crises anteriores e da duração desde o último episódio.
  • Anticoagulação da EM moderada a severa:
    • Se estiver presente fibrilhação auricular
    • Se o paciente teve um evento tromboembólico prévio
    • Se houver um trombo na AE
    • Considerar anticoagulação nos casos com aumento severo da AE.
    • Nota: A varfarina é habitualmente usada porque os novos anticoagulantes não foram avaliados na doença cardíaca valvular.
  • Tratamento da fibrilhação auricular:
    • Cardioversão em pacientes instáveis
    • Beta bloqueantes e bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes estáveis
  • Tratamento da insuficiência cardíaca:
    • Diuréticos
    • Os beta bloqueantes devem ser usados com cautela (a ↓ da frequência cardíaca pode ↓ o débito cardíaco).
    • Restrição salina
  • Comissurotomia mitral percutânea por balão (CMPB):
    • 1ª linha
    • Nos casos de EM grave ou sintomática
    • Requer uma morfologia favorável da válvula com pouca ou nenhuma RM e sem trombo na AE
    • Pode atrasar a substituição da válvula
  • Substituição cirúrgica de VM:
    • Indicada se a CMPB estiver contraindicada
    • Anticoagulação necessária:
      • 3-6 meses na prótese valvular biológica
      • Indefinidamente na válvula mecânica
Estenose mitral por balão de precisão

Valvulotomia mitral percutânea num caso de situs inversus totalis e EM reumática juvenil crítica. A: Entrada do balão de precisão no VE; B: Inflação distal do balão; C: Dilatação da válvula mitral.

Imagem: “Accura balloon” por the Department of Cardiology, LPS Institute of Cardiology, G.S.V.M. Medical College, Kanpur, Uttar Pradesh 208002, India. Licença: CC BY 2.0.

Diagnósticos Diferenciais

  • RM: defeito valvular onde ocorre refluxo sanguíneo do VE para a AE durante a sístole. O prolapso da válvula mitral (PVM) é a etiologia mais comum. Os sinais e sintomas são baseados na gravidade e podem incluir dispneia de esforço, fadiga ou edema. Ao exame obejtivo é audível um sopro sistólico no ápice cardíaco e o diagnóstico pode ser estabelecido através de um ecocardiograma, permitindo diferenciar a RM da EM. O tratamento inclui restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
  • PVM: defeito valvular cardíaco mais comum, caracterizado pelo abaulamento dos folhetos da VM para dentro da AE durante a sístole. A auscultação revela um clique mesossistólico seguido de um possível sopro regurgitante característicos. Os pacientes são geralmente assintomáticos. No entanto, o PVM pode progredir para RM em alguns pacientes. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico e permite diferenciar o PVM da EM. A maioria dos pacientes não necessita de tratamento.
  • Regurgitação aórtica grave: distúrbio valvular que permite o refluxo sanguíneo para o ventrículo a partir da aorta durante a diástole. Os pacientes podem apresentar dispneia de esforço, ortopneia, palpitações e dor torácica. O exame objetivo revela um sopro diastólico decrescendo precoce no 3º espaço intercostal esquerdo. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico e permite diferenciar a regurgitação aórtica grave da EM. O tratamento envolve a reparação ou substituição valvular cirúrgica.
  • Estenose tricúspide: estreitamento da válvula tricúspide, que impede o fluxo sanguíneo normal da AD para o VD. Os pacientes podem ser assintomáticos ou podem apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. O sopro mesodiastólico audível no bordo inferior esquerdo do esterno distingue a estenose tricúspide da EM. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico. O tratamento inclui restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
  • Regurgitação tricúspide: distúrbio valvular que permite o refluxo do sangue para AD a partir do VD durante a sístole. Os pacientes podem ser assintomáticos ou podem apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistémica. O sopro holosistólico audível no bordo esternal inferior esquerdo distingue a regurgitação tricúspide da EM. O ecocardiograma estabelece o diagnóstico. O tratamento envolve o tratamento da causa subjacente, restrição de sódio, diuréticos e cirurgia nos casos graves.
  • SIA: abertura no septo interauricular que permite o desvio de sangue da esquerda para a direita. As complicações incluem hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e fibrilhação auricular. Os adultos podem apresentar dispneia, fadiga e palpitações. Na auscultação está presente um sopro mesosistólico com um S2 fixo e desdobramento alargado, audível no bordo esternal esquerdo, o que difere da EM. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma. O tratamento consiste em reparação cirúrgica ou transcateter.
  • Mixoma da AE:tumor cardíaco primário benigno que pode causar obstrução da via de saída da VM durante a diástole, se localizado na AE. Os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O sopro pode mimetizar a EM, e um “plop tumoral” é também audível quando o mixoma desce para o orifício mitral. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma e ressonância magnética, o que permite diferenciar o mixoma da AE de EM. O tratamento consiste em excisão cirúrgica.

Referências

  1. Armstrong, G.P. (2020). Mitral stenosis. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/valvular-disorders/mitral-stenosis
  2. Dima, C. (2018). Mitral stenosis. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. Retrieved November 23, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/155724-overview
  3. Meyer, T.E., & Gaasch, W.H. (2019). Pathophysiology and natural history of mitral stenosis. In Yeon, S.B. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-natural-history-of-mitral-stenosis
  4. Otto, C.M. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of rheumatic mitral stenosis. In Yeon, S.B. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rheumatic-mitral-stenosis
  5. Gaasch, W.H. (2020). Overview of the management of mitral stenosis. In Yeon, S.B. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-mitral-stenosis

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