Esquizofrenia

A esquizofrenia é uma doença mental crónica caracterizada pela presença de sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações. Os sinais e sintomas da esquizofrenia são tradicionalmente separados em 2 grupos: sintomas positivos (delírios, alucinações e discurso ou comportamento desorganizado) e sintomas negativos (embotamento afetivo, avolia, anedonia, alogia e défices de atenção). A esquizofrenia está associada a um declínio funcional cognitivo e social que precede muitas vezes o desenvolvimento da psicose. A etiologia exata da esquizofrenia é desconhecida, embora se pense que esteja relacionada com um aumento da atividade dopaminérgica. O tratamento inclui antipsicóticos e terapia comportamental.

Última atualização: Nov 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Definição

A esquizofrenia é uma doença mental grave e crónica caracterizada pela perda de contacto com a realidade e que se manifesta com dois sintomas principais: alucinações e delírios.

  • Devem ser distinguidas das neuroses: perturbações mentais menos graves, que cursam com prejuízo funcional e que se caracterizam por ansiedade, depressão ou outros sentimentos de angústia desproporcionais em relação às circunstâncias da vida de uma pessoa
  • Também é frequentemente confundida com a perturbação dissociativa de identidade (PDI), anteriormente conhecida como transtorno de personalidades múltiplas

Epidemiologia

  • Afeta 20 milhões de pessoas em todo o mundo
  • Prevalência ao longo da vida nos Estados Unidos e no mundo é cerca 0,50%
  • O sexo masculino e o sexo feminino são igualmente afetados, mas com uma ligeira diferença na idade de início da doença
    • Sexo masculino: idade média de início = 23 anos
    • Sexo feminino: média de idade de início = 26 anos

Etiologia

  • Não existe apenas um fator etiológico que seja responsável pelo desenvolvimento da esquizofrenia, uma síndrome que compreende várias doenças que apresentam sinais e sintomas semelhantes.
  • A doença manifesta-se quando uma pessoa com determinada predisposição genética é exposta a um dos muitos fatores de stress ambiental.
  • Predisposição genética:
    • Parente de primeiro grau afetado = 10% de risco
    • Gémeo monozigótico afetado = 48% de risco
    • Gémeo dizigótico afetado = 14% de risco
    • Filhos com 2 pais afetados = 40% de risco
  • Os fatores de stress ambiental são fatores desencadeadores de esquizofrenia e não as causas da perturbação.
    • Traumas infantis
    • Residência em área urbana
    • Isolamento social
    • Uso frequente de canabinóides no início da adolescência
    • Migração
    • Pobreza
    • Stress e fatores psicossociais
    • Nascer no final do inverno ou no início da primavera
    • Idade paterna avançada na conceção

Fisiopatologia

Os fatores genéticos e os fatores de risco ambiental parecem atuar através de uma via comum na desregulação de 1 ou de mais neurotransmissores.

  • Teoria Dopaminérgica:
    • Quase todos os medicamentos com propriedades antipsicóticas bloqueiam o recetor dopaminérgico D2.
    • No entanto, os antipsicóticos são apenas 70% eficazes e a clozapina, o antipsicótico mais eficaz no tratamento da esquizofrenia, é um fraco antagonista do D2.
    • A hiperatividade do recetor de dopamina D2 em regiões subcorticais e límbicas do cérebro contribui para os sintomas positivos da esquizofrenia.
    • A hipofunção do recetor de dopamina D1 no córtex pré-frontal contribui tanto para os sintomas negativos como cognitivos.
  • Outras teorias:
    • Hipofunção dos recetores NMDA
    • Interneurônios disfuncionais de ácido gama-aminobutírico (GABA)
    • Disfunção dos recetores nicotínicos da acetilcolina
Tabela: Vias dopaminérgicas e o seu papel na esquizofrenia
Vias dopaminérgicas Função normal Papel na esquizofrenia Ação/efeitos secundários dos antipsicóticos
Via mesolímbica Papel na motivação, nas emoções, na recompensa Uma sobreativação produz sintomas positivos Melhoria dos sintomas positivos
Via mesocortical Cognição, função executiva, emoções e afeto Uma diminuição da atividade produz sintomas negativos Agravamento dos sintomas negativos
Via nigroestriada Controlo do sistema extrapiramidal, planeamento e execução dos movimentos desejados Nenhum papel direto na etiologia da esquizofrenia Sintomas extrapiramidais
Via tuberoinfundibular Inibe a libertação de prolactina Nenhum papel direto na etiologia da esquizofrenia Hiperprolactinemia

Os doentes com esquizofrenia também apresentam alterações do tecido cerebral que podem ser vistas em exames de neuroimagem.

  • Perda de volume do tecido cortical, incluindo do sistema límbico, do córtex pré-frontal, do tálamo, do hipocampo e da amígdala
  • Alargamento dos ventrículos (terceiro e lateral)
  • Diminuição da simetria
  • Hipoatividade dos lobos frontais e hiperatividade dos gânglios basais

Apresentação Clínica

  • Alterações do pensamento e do afeto, caraterizando-se por uma perceção distorcida da realidade
  • Estas alterações são suficientemente graves para afetar a capacidade do doente de participar em eventos sociais ou de serelacionar.
  • Os doentes com esquizofrenia muitas vezes não têm consciência da sua doença (“insight”).
  • Perturbações de abuso e dependência de substâncias são frequentemente comórbidas (“diagnóstico duplo”).
  • Os sintomas podem ser classificados em pré-mórbidos, positivos, negativos e cognitivos (ver tabela abaixo).
Tabela: Classificação de sintomas
Sintoma Notas
Sintomas pré-mórbidos
  • Surgem antes do primeiro episódio de esquizofrenia
  • Incluem isolamento social e pensamentos paranoides
  • O primeiro episódio psicótico pode ocorrer sem pródromo (com um período pré-mórbido assintomático).
Sintomas positivos (fase psicótica)
  • Fáceis de reconhecer
  • Delírios:
    • Crenças falsas e mantidas pelo doente apesar de serem contrariadas pela realidade ou por argumentos lógicos
    • Podem ser de grandiosidade, de ideias de referência, de paranoia, de perseguição, de erotomania, de ciúmes ou delírios somáticos.
  • Alucinações:
    • Distorções da perceção onde as experiências sensoriais ocorrem na ausência de estímulos externos
    • Podem ser auditivas (tipo mais comum), visuais, somáticas, gustativas ou olfactivas
  • Ilusões: distinguem-se das alucinações pela presença de um verdadeiro estímulo externo que é mal interpretado pelo doente.
  • Discurso e/ou comportamento desorganizado: pode incluir neologismos, ecolalia, fuga de ideias, discurso rápido e excessivo, associações soltas etc
Sintomas negativos (fase residual)
  • Podem ser difíceis de reconhecer pelas semelhanças com a depressão
  • Embotamento afetivo (diminuição da expressão emocional)
  • Avolia (falta de motivação)
  • Alogia (diminuição do discurso)
  • Problemas de atenção
  • Anedonia
Sintomas cognitivos
  • Normalmente não específicos; relacionados com o impacto na qualidade de vida do doente
  • Défice na função executiva, representado pelo discurso/pensamento desorganizado o que resulta em problemas na comunicação
  • Diminuição da capacidade de atenção
  • Problemas de memória

Mnemónica

Para recordar os sintomas negativos da esquizofrenia, pensar nos 5 As:

  • Anedonia
  • Afeto (embotamento)
  • Alogia (diminuição do discurso)
  • Avolia (apatia)
  • Atenção (diminuição)

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Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de observações clínicas baseadas no tipo de sintomas apresentados, na gravidade e duração dos mesmos e no impacto que têm na vida do doente.

  • Curso total da doença de pelo menos 6 meses, com pelo menos 1 mês de fase aguda
  • Presença de uma combinação de sintomas positivos e/ou negativos, em particular delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento marcadamente desorganizado ou catatónico
  • A presença destes sintomas deve cursar com prejuízo funcional global, incluindo no funcionamento social, pessoal ou profissional.
  • Para se poder estabelecer um diagnóstico de esquizofrenia, as seguintes condições devem ser excluídas:
    • Perturbação esquizoafetiva, perturbação psicótica breve
    • Perturbações do humor (por exemplo, episódio depressivo major, perturbação afetiva bipolar)
    • Abuso de substâncias (são necessários exames toxicológicos à urina e ao sangue)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento farmacológico

Os medicamentos antipsicóticos têm um papel central no tratamento da esquizofrenia, especialmente nos sintomas positivos. Apenas a caroprazina demonstrou ter efeitos significativos nos sintomas negativos. A escolha de um fármaco específico baseia-se principalmente no perfil dos efeitos adversos, nas vias de administração e eventualmente na resposta anterior do doente ao fármaco. Os doentes que respondem a determinado fármaco mostram normalmente uma melhoria rápida nas 2 primeiras semanas sendo que, frequentemente, continuam a melhorar durante as semanas seguintes. Embora haja uma grande variedade de mecanismos de ação, a maioria dos antipsicóticos bloqueia os recetores dopaminérgicos pós-sinápticos.

Antipsicóticos de 1ª geração (FGAs, pela sigla em inglês):

  • Medicamentos mais antigos (antes de 1989)
  • Antagonista dos recetores de dopamina
  • Efeitos adversos comuns: Sintomas ExtraPiramidais (SEP) (que podem tornar-se irreversíveis), hiperprolactinemia, síndrome maligna dos neurolépticos, prolongamento do QT, morte súbita e aumento do risco de mortalidade em doentes mais velhos com demência.
  • Exemplos: haloperidol, flupenazina, clorpromazina

Antipsicóticos de 2ª geração (atípicos) (SGAs):

  • Medicamentos mais recentes, sendo que a clozapina foi o primeiro fármaco a ser comercializado (aprovada em 1989)
  • Associado a um risco menor de SEP em comparação com os FGAs e, portanto, são os fármacos de primeira linha (embora apresentem um risco aumentado de síndrome metabólica)
  • A diminuição do risco de sintomas extrapiramidais é a distinção mais importante, já que as propriedades farmacológicas, os efeitos terapêuticos e os restantes efeitos adversos não diferem entre os 2 grupos.
  • Antagonistas da serotonina e da dopamina
  • Efeitos secundários comuns: síndrome metabólica, hipotensão, sedação, sintomas anticolinérgicos, hiperprolactinemia, SEP, efeitos cardíacos, cardiomiopatias, cataratas e disfunções sexuais
  • Exemplos: risperidona, aripiprazole, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, clozapina
Tabela: Considerações sobre o tratamento
Condição Considerações sobre o tratamento
Psicose aguda
  • Requer tratamento imediato
  • Administração de antipsicótico e de benzodiazepinas por via oral (pode ter que ser intramuscular por falta de adesão ou pela necessidade de um efeito mais rápido).
  • Normalmente durante 4-6 semanas
Fase de manutenção
  • Realizar exames laboratoriais: Hemograma (incluindo leucograma com contagem diferencial se clozapina), eletrólitos, glicose em jejum, perfil lipídico, testes de função hepática, renal e tiroideia e um teste de gravidez nas mulheres em idade fértil
  • ECG se história de doença cardíaca ou no caso de administração de fármacos que possam levar ao prolongamento do intervalo QT (clozapina, tioridazina, iloperidona, ziprasidona)
  • Monitorizar durante as primeiras semanas e depois regularmente para doenças do movimento/SEP, visto que se podem tornar irreversíveis.
  • O objetivo é minimizar os sintomas, evitar recidivas e promover uma recuperação que permita a integração do doente na sociedade.
  • Minimizar o perfil dos efeitos adversos.
  • O tratamento de manutenção recomendado é > 5 anos.
  • Podem ser usados antipsicóticos injetáveis de ação prolongada nos doentes com fraca adesão terapêutica (após a verificação da tolerância/eficácia com o agente oral)
Má resposta ao tratamento
  • Cerca de 40% dos doentes tratados mantém sintomas positivos após o tratamento.
  • Avaliar a dose adequada e a duração do tratamento.
  • Não devem ser usados 2 antipsicóticos em simultâneo, visto que os estudos não mostram benefícios.
  • Deve ser considerado o uso de clozapina, que pode ser eficaz nos doentes com esquizofrenia resistente ao tratamento com outros fármacos antipsicóticos; também reduz o risco de suicídio. No entanto, a clozapina está associada a um risco de agranulocitose e requer uma monitorização hemolítica frequente.
Tabela: Efeitos adversos
Efeito adverso Definição/tratamento
Sintomas Extra-Piramidais
  • Distúrbios de movimento secundários aos fármacos que bloqueiam os recetores de dopamina
  • Os fenótipos de movimento incluem: distonia (contrações musculares involuntárias), acatisia (agitação interior), parkinsonismo.
  • As opções de tratamento incluem diminuir a dosagem, mudar para outro fármaco com menor risco de SEP ou adicionar um agente antimuscarínico, como a benzatropina ou a difenidramina; propanolol e benzodiazepinas também são podem ser usadas e as injeções de toxina botulínica são úteis para a distonia focal.
Discinesia tardia
  • Um subconjunto de SEP
  • Associada a tratamentos de longa duração com antipsicóticos de 1ª geração
  • Os fenótipos de movimento incluem: torcicolo (contração involuntária do músculo do pescoço, causando inclinação da cabeça), distonia dos lábios, da língua, da mandíbula ou da faringe.
  • O tratamento inclui medicamentos (valbenazina e dutetrabenazina) que bloqueiam a proteína monoamina transportadora vesicular 2 e que impede a libertação de dopamina pré-sináptica; também é utilizada a injeção de toxina botulínica.
Níveis aumentados de prolactina
  • Surge com quase todos os antipsicóticos
  • Pode resultar em menstruação irregular, galactorreia e disfunção sexual.
  • O tratamento inclui a redução da dose/alteração do fármaco.
Metabólicas
  • Aumento de peso, dislipidemia, hiperglicemia e hipertensão arterial → aumento do risco cardiovascular
  • Tratamento: Se possível, mudar o fármaco de alto risco metabólico (como a olanzapina, a quetiapina ou a risperidona) para um antipsicótico com menor risco (por exemplo, aripiprazol ou ziprasidona).
  • Monitorizar e tratar cada fator de risco cardiovascular adequadamente.
Síndrome maligna dos neurolépticos
  • Reação idiossincrática aos antipsicóticos
  • Emergência médica com risco de vida.
  • Os sintomas incluem pelo menos 2 dos seguintes sintomas cardinais: febre, alteração do estado mental, rigidez muscular e disfunção autonómica.
  • O tratamento inclui a suspensão imediata da terapêutica antipsicótica e cuidados de suporte.

Tratamento não farmacológico (adjunto)

Os tratamentos não farmacológicos são parcialmente eficazes no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos e aumentam a adesão do doente à terapêutica médica.

  • Internamento:
    • Pode ser necessário para garantir a segurança dos doentes
    • Em certos casos, pode ser necessário isolamento durante um curto período de tempo
  • Terapia psicossocial:
    • Terapia cognitivo-comportamental
    • Terapia de adesão
    • Psicoterapia individual
    • Terapia de grupo
  • Terapia eletroconvulsiva (ECT): maioritariamente para os casos que são resistentes ao tratamento – para aumentar a eficácia da farmacoterapia

Fatores prognósticos

Tabela: Fatores prognósticos positivos e negativos na esquizofrenia
Associados a um melhor prognóstico Associados a um pior prognóstico
O início da doença ocorre tardiamente Início da doença em idade jovem
Bom suporte social Suporte social deficitário
Sintomas positivos Sintomas negativos
Sem história familiar História familiar positiva
Com sintomas de humor Sem sintomas de humor
Início súbito Início insidioso
Sexo feminino Sexo masculino
Poucas recidivas Várias recidivas
Boas condições pré-mórbidas (educação, trabalho) Más condições pré-mórbidas (sem educação, sem trabalho)

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de esquizofrenia:

  • Perturbação psicótica breve: definida como a presença de 1 ou mais sintomas psicóticos com duração > 1 dia e < 1 mês. A condição apresenta um início súbito, está frequentemente relacionada com eventos stressores desencadeantes e o doente regressa completamente ao seu nível de funcionamento após o episódio. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
  • Perturbação esquizofreniforme: perturbação onde o doente cumpre os critérios de esquizofrenia com sintomas que duram de 1 a 6 meses. Esta condição apresenta um prognóstico muito melhor do que a esquizofrenia. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
  • Perturbação esquizoafetiva: uma perturbação que apresenta características tanto de humor como de esquizofrenia. Os sintomas de depressão ou de mania devem ser concomitantes com os sintomas de esquizofrenia. A perturbação esquizoafetiva não inclui doentes que tenham tido episódios de esquizofrenia e de perturbações do humor separados no tempo. No entanto, requer um período de 2 semanas onde apenas estejam presentes os sintomas psicóticos (sem sintomas de humor).
  • Perturbação delirante: condição onde os doentes sofrem de 1 ou mais delírios, que ocorrem durante 1 mês ou mais, sem sintomas psicóticos adicionais ou alterações do comportamento e sem diminuição das capacidades funcionais.
  • Perturbação psicótica induzido por substâncias: o uso de álcool, estimulantes, alucinogénios e esteroides podem causar episódios psicóticos. Deve ser colhida uma história detalhada relativa ao início, duração e cessação dos sintomas e a sua relação com o uso de substâncias.
  • Perturbação psicótica devido a outra condição médica: condições médicas cerebrais (como a variante da doença de Creutzfeldt-Jakob, traumatismos cranianos, encefalite, meningite, tumores do sistema nervoso central), bem como doenças metabólicas/endócrinas (como o síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipernatremia), podem mimetizar os sintomas de esquizofrenia.
  • Perturbação do humor com características psicóticas: As características psicóticas são congruentes com o humor e precedidas por um quadro clínico de uma perturbação de humor, incluindo um episódio depressivo major ou doença bipolar.
Principais diagnósticos diferenciais de esquizofrenia
Diagnóstico diferencial Duração Sintomas negativos Sintomas positivos Perturbações de humor
Esquizofrenia > 6 meses (com pelo menos 1 mês de sintomas de fase ativa) Sim Sim Sim
Perturbação psicótica breve 1 dia a 1 mês Não Sim Sim
Perturbação esquizofreniforme > 1 mês, <6 meses Não Sim Sim, é raro.
Perturbação esquizoafectiva Episódio de humor que ocorre em simultâneo com os sintomas da fase ativa de esquizofrenia sendo que os sintomas psicóticos devem estar presentes sem sintomas de humor durante um período que dure pelo menos 2 semanas. Sim Sim Sim, predominantemente

Referências

  1. Le, T., Bhushan, V. (2020). First Aid for the USMLE Step 1 (30th-anniversary edition). New York: McGraw-Hill Medical.
  2. Semple, D., Smyth, R. (2013). Oxford Handbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
  3. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
  4. Fischer BA, Buchanan RS. (Literature review current through July 2020; last updated: June 3, 2020). Schizophrenia in adults: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate Evidence-Based Medicine. https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-in-adults-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?search=schizophrenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  5. Stroup TS, Marder S. Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. (Literature review current through July 2020; last updated: April 21, 2020). UpToDate Evidence-Based Medicine. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-schizophrenia-acute-and-maintenance-phase-treatment?search=schizophrenia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

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