Esquizofrenia

Epidemiologia e Etiologia

Definição

A esquizofrenia é uma doença mental grave e crónica caracterizada pela perda de contacto com a realidade e que se manifesta com dois sintomas principais: alucinações e delírios.

• Devem ser distinguidas das neuroses: perturbações mentais menos graves, que cursam com prejuízo funcional e que se caracterizam por ansiedade, depressão ou outros sentimentos de angústia desproporcionais em relação às circunstâncias da vida de uma pessoa
• Também é frequentemente confundida com a perturbação dissociativa de identidade (PDI), anteriormente conhecida como transtorno de personalidades múltiplas

Epidemiologia

• Afeta 20 milhões de pessoas em todo o mundo
• Prevalência ao longo da vida nos Estados Unidos e no mundo é cerca 0,50%
• O sexo masculino e o sexo feminino são igualmente afetados, mas com uma ligeira diferença na idade de início da doença
  • Sexo masculino: idade média de início = 23 anos
  • Sexo feminino: média de idade de início = 26 anos

Etiologia

• Não existe apenas um fator etiológico que seja responsável pelo desenvolvimento da esquizofrenia, uma síndrome que compreende várias doenças que apresentam sinais e sintomas semelhantes.
• A doença manifesta-se quando uma pessoa com determinada predisposição genética é exposta a um dos muitos fatores de stress ambiental.
• Predisposição genética:
  • Parente de primeiro grau afetado = 10% de risco
  • Gémeo monozigótico afetado = 48% de risco
  • Gémeo dizigótico afetado = 14% de risco
  • Filhos com 2 pais afetados = 40% de risco
• Os fatores de stress ambiental são fatores desencadeadores de esquizofrenia e não as causas da perturbação.
  • Traumas infantis
  • Residência em área urbana
  • Isolamento social
  • Uso frequente de canabinóides no início da adolescência
  • Migração
  • Pobreza
  • Stress e fatores psicossociais
  • Nascer no final do inverno ou no início da primavera
  • Idade paterna avançada na conceção

Fisiopatologia

Os fatores genéticos e os fatores de risco ambiental parecem atuar através de uma via comum na desregulação de 1 ou de mais neurotransmissores.

• Teoria Dopaminérgica:
  • Quase todos os medicamentos com propriedades antipsicóticas bloqueiam o recetor dopaminérgico D2.
  • No entanto, os antipsicóticos são apenas 70% eficazes e a clozapina, o antipsicótico mais eficaz no tratamento da esquizofrenia, é um fraco antagonista do D2.
  • A hiperatividade do recetor de dopamina D2 em regiões subcorticais e límbicas do cérebro contribui para os sintomas positivos da esquizofrenia.
  • A hipofunção do recetor de dopamina D1 no córtex pré-frontal contribui tanto para os sintomas negativos como cognitivos.
• Outras teorias:
  • Hipofunção dos recetores NMDA
  • Interneurônios disfuncionais de ácido gama-aminobutírico (GABA)
  • Disfunção dos recetores nicotínicos da acetilcolina

Os doentes com esquizofrenia também apresentam alterações do tecido cerebral que podem ser vistas em exames de neuroimagem.

• Perda de volume do tecido cortical, incluindo do sistema límbico, do córtex pré-frontal, do tálamo, do hipocampo e da amígdala
• Alargamento dos ventrículos (terceiro e lateral)
• Diminuição da simetria
• Hipoatividade dos lobos frontais e hiperatividade dos gânglios basais

Apresentação Clínica

• Alterações do pensamento e do afeto, caraterizando-se por uma perceção distorcida da realidade
• Estas alterações são suficientemente graves para afetar a capacidade do doente de participar em eventos sociais ou de serelacionar.
• Os doentes com esquizofrenia muitas vezes não têm consciência da sua doença (“insight”).
• Perturbações de abuso e dependência de substâncias são frequentemente comórbidas (“diagnóstico duplo”).
• Os sintomas podem ser classificados em pré-mórbidos, positivos, negativos e cognitivos (ver tabela abaixo).

Mnemónica

Para recordar os sintomas negativos da esquizofrenia, pensar nos 5 As:

• Anedonia
• Afeto (embotamento)
• Alogia (diminuição do discurso)
• Avolia (apatia)
• Atenção (diminuição)

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de observações clínicas baseadas no tipo de sintomas apresentados, na gravidade e duração dos mesmos e no impacto que têm na vida do doente.

• Curso total da doença de pelo menos 6 meses, com pelo menos 1 mês de fase aguda
• Presença de uma combinação de sintomas positivos e/ou negativos, em particular delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento marcadamente desorganizado ou catatónico
• A presença destes sintomas deve cursar com prejuízo funcional global, incluindo no funcionamento social, pessoal ou profissional.
• Para se poder estabelecer um diagnóstico de esquizofrenia, as seguintes condições devem ser excluídas:
  • Perturbação esquizoafetiva, perturbação psicótica breve
  • Perturbações do humor (por exemplo, episódio depressivo major, perturbação afetiva bipolar)
  • Abuso de substâncias (são necessários exames toxicológicos à urina e ao sangue)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento farmacológico

Os medicamentos antipsicóticos têm um papel central no tratamento da esquizofrenia, especialmente nos sintomas positivos. Apenas a caroprazina demonstrou ter efeitos significativos nos sintomas negativos. A escolha de um fármaco específico baseia-se principalmente no perfil dos efeitos adversos, nas vias de administração e eventualmente na resposta anterior do doente ao fármaco. Os doentes que respondem a determinado fármaco mostram normalmente uma melhoria rápida nas 2 primeiras semanas sendo que, frequentemente, continuam a melhorar durante as semanas seguintes. Embora haja uma grande variedade de mecanismos de ação, a maioria dos antipsicóticos bloqueia os recetores dopaminérgicos pós-sinápticos.

Antipsicóticos de 1ª geração (FGAs, pela sigla em inglês):

• Medicamentos mais antigos (antes de 1989)
• Antagonista dos recetores de dopamina
• Efeitos adversos comuns: Sintomas ExtraPiramidais (SEP) (que podem tornar-se irreversíveis), hiperprolactinemia, síndrome maligna dos neurolépticos, prolongamento do QT, morte súbita e aumento do risco de mortalidade em doentes mais velhos com demência.
• Exemplos: haloperidol, flupenazina, clorpromazina

Antipsicóticos de 2ª geração (atípicos) (SGAs):

• Medicamentos mais recentes, sendo que a clozapina foi o primeiro fármaco a ser comercializado (aprovada em 1989)
• Associado a um risco menor de SEP em comparação com os FGAs e, portanto, são os fármacos de primeira linha (embora apresentem um risco aumentado de síndrome metabólica)
• A diminuição do risco de sintomas extrapiramidais é a distinção mais importante, já que as propriedades farmacológicas, os efeitos terapêuticos e os restantes efeitos adversos não diferem entre os 2 grupos.
• Antagonistas da serotonina e da dopamina
• Efeitos secundários comuns: síndrome metabólica, hipotensão, sedação, sintomas anticolinérgicos, hiperprolactinemia, SEP, efeitos cardíacos, cardiomiopatias, cataratas e disfunções sexuais
• Exemplos: risperidona, aripiprazole, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, clozapina

Tratamento não farmacológico (adjunto)

Os tratamentos não farmacológicos são parcialmente eficazes no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos e aumentam a adesão do doente à terapêutica médica.

• Internamento:
  • Pode ser necessário para garantir a segurança dos doentes
  • Em certos casos, pode ser necessário isolamento durante um curto período de tempo
• Terapia psicossocial:
  • Terapia cognitivo-comportamental
  • Terapia de adesão
  • Psicoterapia individual
  • Terapia de grupo
• Terapia eletroconvulsiva (ECT): maioritariamente para os casos que são resistentes ao tratamento – para aumentar a eficácia da farmacoterapia

Fatores prognósticos

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de esquizofrenia:

• Perturbação psicótica breve: definida como a presença de 1 ou mais sintomas psicóticos com duração > 1 dia e < 1 mês. A condição apresenta um início súbito, está frequentemente relacionada com eventos stressores desencadeantes e o doente regressa completamente ao seu nível de funcionamento após o episódio. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
• Perturbação esquizofreniforme: perturbação onde o doente cumpre os critérios de esquizofrenia com sintomas que duram de 1 a 6 meses. Esta condição apresenta um prognóstico muito melhor do que a esquizofrenia. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
• Perturbação esquizoafetiva: uma perturbação que apresenta características tanto de humor como de esquizofrenia. Os sintomas de depressão ou de mania devem ser concomitantes com os sintomas de esquizofrenia. A perturbação esquizoafetiva não inclui doentes que tenham tido episódios de esquizofrenia e de perturbações do humor separados no tempo. No entanto, requer um período de 2 semanas onde apenas estejam presentes os sintomas psicóticos (sem sintomas de humor).
• Perturbação delirante: condição onde os doentes sofrem de 1 ou mais delírios, que ocorrem durante 1 mês ou mais, sem sintomas psicóticos adicionais ou alterações do comportamento e sem diminuição das capacidades funcionais.
• Perturbação psicótica induzido por substâncias: o uso de álcool, estimulantes, alucinogénios e esteroides podem causar episódios psicóticos. Deve ser colhida uma história detalhada relativa ao início, duração e cessação dos sintomas e a sua relação com o uso de substâncias.
• Perturbação psicótica devido a outra condição médica: condições médicas cerebrais (como a variante da doença de Creutzfeldt-Jakob, traumatismos cranianos, encefalite, meningite, tumores do sistema nervoso central), bem como doenças metabólicas/endócrinas (como o síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipernatremia), podem mimetizar os sintomas de esquizofrenia.
• Perturbação do humor com características psicóticas: As características psicóticas são congruentes com o humor e precedidas por um quadro clínico de uma perturbação de humor, incluindo um episódio depressivo major ou doença bipolar.